Lesioni cistiche dei mascellari

A cura della dottoressa Valeria Ippoliti

Laureata con lode in Odontoiatria presso l’Università degli studi ‘G. d’Annunzio’ di Chieti – Pescara.

Definizione

Con il termine di cisti (dal greco kystis, vescicola, sacco) si intende una lesione caratterizzata da una cavità centrale rivestita da una parete interna epiteliare e da un rivestimento esterno di natura connettivale. Il lume cistico può contenere liquido misto a materiale solido formato da cellule desquamate, muco o cheratina.

Eziologia e fisiopatologia

Le cisti si sviluppano in seguito ad un meccanismo degenerativo che provoca l’attivazione dei residui epiteliari che si trovano all’interno delle ossa mascellari. Per quanto riguarda i meccanismi di crescita distinguiamo:

• Teoria idrostatica: uno stimolo irritativo o degenerativo endosseo provocherebbe una proliferazione dei resti epiteliari, al cui interno farebbe seguito l’accumulo di residui(proteine, cellule..) con aumento della pressione osmotica. Il conseguente richiamo di fluidi dall’ambiente circostante provocherebbe un aumento della pressione idrostatica sulle sue pareti e questo agirebbe come stimolo all’attivazione degli osteoclasti presenti all’esterno della parete cistica con conseguente espansione della lesione
• Teoria prostaglandinica: la parete cistica sarebbe in grado di liberare prostaglandine che a loro volta attiverebbero gli osteoclasti con conseguente riassorbimento osseo pericistico

Classificazione

Nel tempo sono state proposte diversi tipi di classificazioni in base al tessuto di derivazione come odontogene e non odontogene, in base al meccanismo di formazione come disembriogeniche, infiammatorie, traumatiche, emorragiche ecc. La classificazione più seguita nella prassi clinica è quella che si basa sui tessuti di derivazione e che distingue le cisti in:

• odontogene: prendono origine dai componenti epiteliali che residuano dal processo di odontogenesi
• non odontogene: definite anche cisti fissurali, originano dalla proliferazione di componenti epiteliali non odontogenici e prevedono la presenza di una noxa patogena non sempre identificabile che, intervenendo in uno dei diversi stadi dell’istodifferenziazione delle ossa mascellari, porta alla deviazione dalla normale linea di sviluppo
• pseudocisti: caratterizzate da una cavità patologica non rivestita da epitelio

Epidemiologia

Per quanto riguarda la prevalenza dei diversi tipi di cisti, la ripartizione è nettamente preponderante per le cisti odontogene : l’80% è odontogena a genesi infiammatoria, il 19% risulta odontogena a genesi non infiammatoria e solo l’1% è rappresentato da tutti gli altri tipi di cisti. La massima frequenza di riscontro delle cisti mascellari è osservata prevalentemente nell’età media (20-40 anni) con una lieve prevalenza nel sesso maschile (1,5:1) ; nel mascellare è più frequentemente colpito il distretto frontale, nella  mandibola il laterale.

 Inquadramento clinico

• nella maggior parte dei casi sono asintomatiche, a meno che non si infettino o determinino una deformazione delle ossa mascellari che appaia clinicamente visibile;
• non provocano erosione delle radici dentarie quanto piuttosto la loro dislocazione;
• possono essere presenti alterazioni sensoriali in seguito al coinvolgimento di tronchi nervosi;
• si manifestano in qualsiasi punto del mascellare superiore o della mandibola sebbene siano rare a livello del condilo e del processo coronoide;
• nella mandibola si trovano più spesso al di sopra del canale mandibolare;
• le cisti possono provocare una espansione,di solito curva e liscia, della mandibola e cambiare il tavolato corticale, vestibolare o linguale, in un sottile strato corticale. In alcuni casi possono spostare il canale mandibolare verso il basso o espandersi nel seno mascellare, conservando un sottile strato di osso che le separa dall’antro;
• poche varianti di cisti invece si sviluppano nei tessuti molli della regione oro facciale;
• Radiograficamente si presentano sottoforma di lesioni radiotrasparenti a margini netti , con un tipico orletto sclerotico radiopaco dovuto ad una reazione ossea alla periferia della lesione (osteite condensante). Possono inoltre avere un aspetto uniloculare o mutiloculare.

Diagnosi

– ANAMNESI

– ESAME CLINICO:

• Ispezione
• Palpazione (duro,molle,crepitazione)
• Test di vitalità
• Puntura esplorativa in caso di assottigliamento o erosione della corticale

–  INDAGINI RADIOGRAFICHE

• OPT(ortopantomografia) delle arcate dentarie è l’indagine radiografica standard permette d i definire bene la forma e la dimensione della lesione; i limiti sono dati dal fatto che fornisce un’immagine bidimensionale, con possibile sovrapposizione di altre strutture anatomiche e spazi aerei quali i seni paranasali. Inoltre non riesce a valutare il grado di alterazione della struttura ossea, del riassorbimento delle corticali e dell’eventuale coinvolgimento dei tessuti molli

• RADIOGRAFIE ENDORALI possono essere utili per lesioni di piccole dimensioni, specie in caso di cisti radicolari

• TC DENTASCAN è l’indagine sicuramente più affidabile per ottenere dettagli riguardo la forma, dimensioni, densità del contenuto endocistico,erosione delle corticali ed eventuale sconfinamento nei tessuti molli rapporti con strutture anatomiche nobili contigue quali ad esempio fasci vascolo nervosi

La diagnosi clinica e radiografica sarà comunque solo presuntiva, solo l’esame istologico sarà in grado di porre una diagnosi precisa. Poiché nella grande maggioranza dei casi le cisti presentano segni e sintomi clinici e un aspetto radiografico tali da orienatre abbastanza precisamente la diagnosi, normalmente l’esame istologico viene fatto sul pezzo operatorio dopo la sua rimozione. In tutti i casi in cui si sospetti invece una lesione di altra natura (in particolare neoplastica), è sempre indicato eseguire in prima battuta un agoaspirato che consente di verificare immediatamente se il contenuto della lesione è liquido (tipico della cisti) o solido (tipico dei tumori) o una biopsia incisionale della lesione per valutare preoperatoriamente la natura della lesione. Questo risulta di estrema importanza perché il trattamento di semplice enucleazione , tipico delle cisti, potrebbe essere assolutamente non sufficiente in caso di lesione neoplastica vera e propria, esponendo al rischio di non radicalità del trattamento e di quasi sicura progressione della malattia.

Evoluzione clinica

• FASE DI LATENZA: fase di sviluppo silente della cisti, non sono presenti segni o sintomi riconducibili ad essa, non vi è deformazione della corticale, non c’è tumefazione; molto spesso la diagnosi è solo occasionale ad esempio dopo un’opt , realizzata per altri motivi, o dopo l’estrazione un elemento dentario(cisti radicolare)
• FASE DI STATO distinta in:
  • Fase di deformazione durante la quale vi è una espansione della cisti con conseguente iniziale riassorbimento osseo e assottigliamento della corticale
  • Fase della fistolizzazione in questi casi il riassorbimento osseo è tale da portare ad un contatto diretto parete cistica e periostio, se l’infezione continua  vi sarà anche un riassorbimento del periostio e della mucosa alveolare con conseguente formazione di un tragitto fistoloso. Quest’ultimo può dare delle complicazioni durante la fase dello scollamento del lembo quindi, in questi casi, bisogna incidere lontano dall’aderenza su osso sano altrimenti si rischia di lacerare il lembo con problematiche nella sutura.

Complicanze delle cisti

• Processi di flogosi: fistolizzazione con liquido torbido e purulento
• Espansione della cavità anatomica contigua: naso-seno-orbita
• Coinvolgimento dei fasci vascolo-nervosi
• Interessamento dei denti erotti con dislocazione delle radici e corone,perdita di vitalità,mobilità, riassorbimento radicolare se massivi probabilmente avrò un ameloblastoma
• Fratture ossee: di solito in cisti follicolari
• Interessamento delle gemme dentarie: ritenzione o inclusione, eruzione ectopica, dislocazione

Terapia

• RADICALE: cistectomia o enucleazione o intervento Partsch II
• CONSERVATIVA: cistotomia o marsupializzazione o intervento Partsch I
• COMBINATA: iniziale marsupializzazione seguita a distanza di tempo dalla enucleazione

CISTECTOMIA

Consiste nella asportazione completa del sacco cistico con la completa guarigione mediante organizzazione del coagulo ematico nella cavità ossea. Viene indicata per cisti di tutte le dimensioni quando la cavità cistica è circondata ubiquitariamente da tessuto osseo stabile e non possono essere lesi elementi dentari associati o vicini, strutture anatomiche nobili ecc..

L’intervento  inizia con:

1) Anestesia loco-regionale.

2) Allestimento di un lembo muco periosteo a tutto spessore, intrasulculare o paramarginale, di ampiezza sufficiente da consentire un accesso adeguato alla lesione.

3) Osteotomia di una delle pareti( tipicamente quella vestibolare) tramite strumenti rotanti(fresa ossivora di lindemann) o pinza ossivora nel caso in cui la cisti non abbia eroso la parete ossea . Una volta esposta la parete della cisti, questa viene scollata con appositi strumenti(scolla periostio) dalle pareti ossee fino ad ottenerne la completa enucleazione.

4)Ispezione , revisione della cavità con accurato curettage al fine di rimuovere ogni possibile residuo  e lavaggio con soluzione fisiologica sterile. la guarigione di norma avviene spontaneamente con buona rigenerazione ossea grazie ad un meccanismo di organizzazione in senso osseo del  primo coagulo ematico che si forma nel postoperatorio. Di solito non è consigliato l’utilizzo di materiali riempitivi (osso autologo o materiali allo plastici). L’uso di questi materiali può trovare indicazione solo nel caso di dare sostegno ad una parete vestibolare o ad una cresta alveolare in modo da non avere una guarigione con depressione.

5) Riposizionamento del lembo e stabilizzazione di esso mediante tre punti  staccati (nei punti di repere del lembo). Successivamente viene eseguita una sutura continua.

6) Dopo aver monitorato  la paziente, osservata l’assenza di segni di emorragie o di sofferenza locale e/o generale, viene instaurata una terapia antibiotica (Amoxicillina +Acido Clavulanico cpr. 1 g per os ogni 12 h per 6 gg), antinfiammatoria (Naproxene sodico cpr. 275 mg per os ogni 12 h per 3 gg) e antisettica orale (Collutorio a base di Clorexidina 0.2% + Cetilpiridinio cloruro). Vengono inoltre fornite le raccomandazioni circa le manovre di igiene orale e di alimentazione al fine di ottimizzare il decorso post-operatorio.

CISTOTOMIA

Consiste nel far comunicare ampiamente la cisti con i cavo orale con conseguente eliminazione della pressione endocistica. La caduta pressoria determinerà un blocco della attività osteoclastica ed una stimolazione alla riparazione con attivazione osteoblastica che determinerà una progressiva riduzione delle dimensioni della lesione.  La cavità cistica ripulita diventerà una cavità secondaria del cavo orale. Viene indicata in caso di:

• lesioni particolarmente estese con rischio di frattura dei mascellari durante l’intervento;
• perdita di vitalità dei denti eventualmente in rapporto con la lesione;
• interessamento di gemme dentarie;
• lesioni nervose o vascolari.

L’intervento prevede:

1. Anestesia loco regionale
2. Realizzazione di un opercolo ed asportazione di questo. L’opercolo permetterà di svuotare la cisti senza asportazione del sacco cistico,la cavità diventerà una cavità secondaria del cavo orale
3. Svuotamento della cavità cistica
4. Zaffatura non compressiva: la cavità non va lasciata così com’è,  va zeppata con la pasta iodoformica che viene posta solo all’imbocco del cavo cistico dove abbiamo fatto l’opercolo,  questo permette di far avvenire il processo di cicatrizzazione e di evitare infezioni. Si posizione anche una garza
5. Dopo 3 giorni si richiama il paziente a visita e si valuta se vi è la presenza di una  saldatura tra la parte cistica e la gengiva
6. Si prende un’impronta con elastomeri(siliconi), si cola un modello e si costruisce un otturatore in resina acrilica che fungerà  da tappo superficiale della cavità cistica
7. A guarigione avvenuta la cavità cistica si  sarà assottiglia fino a diventare una semplice  depressione vestibolare

TECNICA COMBINATA

Può rappresentare un valido compromesso, consiste nella iniziale marsupializzazione seguita nel giro di qualche mese, una volta ridottasi di volume la cisti con allontanamento da strutture importanti(radici, seno mascellare, fasci vascolo-nervosi..) e con riduzione del rischio di frattura iatrogena, dalla enucleazione. Inoltre la tecnica combinata provoca frequentemente un ispessimento dell’epitelio cistico rendendo più semplice la sua enucleazione con riduzione dei rischi di residui epiteliari fonte di recidive.

VANTAGGI E SVANTAGGI

La cistectomia offre il vantaggio di una rapida risoluzione della patologia con chiusura dell’accesso chirurgico per prima intenzione. Possibili svantaggi sono rappresentati da: frattura iatrogena, lesioni neuro-vascolari, compromissione della vitalità di denti adiacenti, suppurazione del coagulo.

Gli svantaggi della cistotomia sono rappresentati da una risoluzione della patologia molto lenta con disagio per i pazienti in quanto si crea una cavità accessoria del cavo orale di difficile detersione con annessi problemi di ristagno alimentare, alitosi, infezioni.

Bibliografia

Elementi di chirurgia oro-maxillo facciale di Brusati R., Chiapasco M.

Patologia orale orientata per problemi: diagnosi differenziale e terapia di Montagna F., Ferronato G., Martinelli F.

Minasi R., Barbini G. P., Pljevljak N., Yusef M., Galli M.  Lesioni cistiche dei mascellari: revisione della letteratura e presentazione di due casi clinici (terapia chirurgica). La rivista medica italiana online 2013

Fabrizio Carini, Nicoletta Proserpio, Marco Alciati, Gian Battista Maria Gatti, Marco Baldoni. Le cisti del mascellare superiore: diagnosi differenziale tra cisti odontogene e non odontogene. Il dentista moderno marzo 2012