Medicina di genere (Sex-Gender Based Medicine)

La Medicina di Genere si occupa di studiare le differenze biologiche che esistono tra l’uomo e la donna. Il corpo maschile e quello femminile si differenziano dal punto di vista genetico, anatomico, fisiologico, funzionale, psicologico.

 

Così come è vero che l’uomo e la donna sono diversi per tutte queste caratteristiche appena descritte, è chiaro anche che i due generi mostrano differenze di malattia; cioè l’uomo e la donna possono soffrire della stessa malattia, ma ciascun genere la può manifestare con tratti fisiopatologici, clinici, prognostici e terapeutici diversi. Anche un farmaco somministrato ad una donna per una malattia di cui anche l’uomo soffre, può dare effetti terapeutici e collaterali diversi nei due sessi (farmacologia di genere).

Perciò la Medicina di Genere studia le differenze di base tra l’uomo e la donna, per trovare i metodi più opportuni, adeguati ed efficaci per poter diagnosticare, seguire nel tempo e trattare una data malattia, a seconda di genere della persona a cui sono finalizzate le cure.

Questo concetto di diversità fisiologica e patologica tra l’uomo e la donna è in realtà di recente acquisizione.

Da sempre infatti, fin dalle sue origini, la Medicina ha focalizzato la sua attenzione esclusivamente sul corpo del maschio, dando per scontato il concetto secondo il quale il corpo femminile andasse valutato e trattato esattamente come quello maschile.

Già i più grandi personaggi della storia della Medicina ritenevano la donna un essere imperfetto, una sottospecie di uomo.

Ippocrate, nel libro “Malattie delle Donne” (I, 1VIII, 12-15), scrive:

 

……La donna ha carni più molli e tenere dell’uomo. Questo perché dal ventre il corpo femminile assorbe l’umore più rapidamente e in quantità maggiore rispetto al corpo maschile. (…)   La donna infatti è più rada e per questo attrae dal ventre, attraverso il corpo, una quantità di umore maggiore, e con maggiore rapidità, rispetto all’uomo. Nella donna, pertanto, che ha tessuti molli, quando il corpo è colmo di sangue, se essa non se ne libera e le carni restano pregne e calde, insorge dolore. Più caldo infatti è il suo sangue, ed è per questo che essa è più calda dell’uomo. Se però, l’accumulo formatosi viene evacuato, allora né dolore né calore insorgono a causa del sangue. L’uomo, invece, che ha carne più compatta della donna, non se ne riempie al punto da provare sofferenza se una certa quantità non viene evacuata mensilmente. L’uomo, infatti, ne assorbe quanto basta a nutrire il corpo e quest’ultimo, che non è né molle né sotto sforzo, non va incontro nemmeno, a causa della pienezza, a un eccesso di calore, come invece succede nella donna. A ciò non poco contribuisce poi nell’uomo il fatto che egli si affatichi molto di più della donna; l’affaticamento infatti dissipa l’umore……

 

Galeno (II secolo d. C.) scrive che gli organi genitali femminili non sono altro che una forma mutilata e imperfetta di quelli maschili, che infatti sono nella donna introversi e per questo malamente sviluppati. Inoltre, secondo Galeno, la sterilità è una malattia tipica ed esclusiva delle donne, dato che la sterilità maschile non è nemmeno ritenuta possibile.

 

Vesalio, nel “De Humanis Corporis Fabrica” (1543), scrive che basta studiare il corpo del maschio, come “forma neutra universale” per capire anche il corpo femminile.

 

Solo Samuel Thomas Von Sommering (Tabula sceletri feminini, 1796) comincia ad affermare che lo scheletro femminile è in realtà una struttura anatomica specifica, in rapporto a quello maschile.

 

Anche gli studi e i trials clinici dedicati allo studio delle malattie, alle reazioni dei farmaci, cominciarono ad assumere un’impronta esclusivamente maschile dopo la vicenda della Talidomide.

La Talidomide è un farmaco che fu venduto negli anni ’50 e ’60 come sedativo, anti-nausea soprattutto per le donne in gravidanza. Fu però ritirato dal commercio alla fine del 1961 a seguito della scoperta della sua teratogenicità (le donne trattate con Talidomide davano alla luce neonati con gravi alterazioni congenite dello sviluppo degli arti).

Prima del 1961 negli studi clinici potevano essere reclutati sia i maschi, sia le femmine; ma dopo la citata vicenda della Talidomide, la Food and Drug Administration (FDA) Americana proibì qualsiasi studio sulle donne. Perciò tutte le ricerche cominciarono a venir valutate e confermate soltanto sull’uomo, cercando solo in parte di adattare il risultato anche alle donne.

Era chiaro che questo non corrispondeva alla possibilità di curare davvero anche il genere femminile.

Grazie però ad un articolo pubblicato da una donna medico solo 1991 si cominciò a capire che la Medicina non poteva più permettersi di studiare esclusivamente il corpo maschile, limitandosi soltanto ad adattare i risultati e le cure al corpo femminile: Bernardine Healy, nel 1991 direttrice del NIH, in un suo articolo pubblicato sul New England Journal of Medicine accusò i colleghi di non considerare la patologia cardio-vascolare nella donna, e a seguito di questo articolo fu considerata la  cosiddetta “Yentl Syndrome”.

Yentl è la protagonista di uno dei più bei racconti di Singer; è una ragazza ebrea che desidera studiare la Torah ma, non essendole consentito frequentare la scuola, è costretta a travestirsi da maschio per poter coronare il suo desiderio.

La medicina perciò ha preso in prestito il nome della protagonista di questo racconto per definire la “Sindrome di Yentl” come la possibilità che le strategie diagnostiche e terapeutiche non siano offerte in maniera simile agli uomini e alle donne, ma debbano invece essere differenziate.

Qualche passo avanti è stato fatto riguardo al reclutamento delle donne negli studi clinici di impronta biomedica (ora ne vengono reclutate il 30%) con la possibilità di studiare anche il sesso femminile come tale e diverso dall’uomo. Molti restano comunque gli ostacoli che impediscono di trattare al meglio l’uomo e la donna come due essere diversi e specifici, ciascuno con le sue priorità.

 

L’approfondimento delle conoscenze della Medicina di genere sarà sempre più importante nella Medicina dei prossimi anni perché si concilia con il principio in base al quale ogni uomo è unico, nel suo genere, e come tale va trattato e considerato anche quando malato.

La Medicina di Genere è una branca della Medicina con un passato recente ma speranzosamente con un futuro lungimirante.

Il suo percorso storico può essere riassunto in questi punti:

1994  NIH  “Linee guida sull’inclusione delle donne nella ricerca”

1995 (Pechino)   IV Conferenza Mondiale sulle Donne, in cui si parla di Medicina di Genere

1997  (New York)  Marianne J. Legato  avvia la Partnership for Women’s Health  (Columbia University):

1998 OMS  stila il documento    “Una sfida di genere. Salute, sviluppo e strategie preventive”

2002 (New York, Columbia University )  1° Corso Universitario di Medicina di Genere
“Women study of gender specific medicine”

2004  (Roma)  il Ministero della Salute organizza il primo evento sulla salute delle donne
“La salute della donna: differenze, specificità, e opportunità”

Febbraio 2006  (Berlino)   1° Congresso Internazionale di Medicina di  Genere

2008  (Roma)  ISS  elabora il progetto triennale  “Salute della Donna”

Febbraio 2009  (Padova)   1° Congresso Nazionale sulla Medicina di  Genere

Maggio 2010  (Bruxelles, Parlamento Europeo)  Piano per la prevenzione
delle malattie cardiovascolari in Europa (strategie che prevedono l’impatto del genere)

27 Marzo 2012 (Roma)  Approvazione della mozione unificata sulla medicina di genere,
presentata da tutti i partiti politici, che impegna il governo ad assumere impegni precisi sulla materia

 

Gli obiettivi della Medicina di genere che dovranno essere perseguiti per il futuro sono:

a)miglioramento della pratica clinica a seconda che il paziente sia uomo o donna (attraverso: la conoscenza della diversa rilevanza dei fattori di rischio nei due generi, l’utilizzo di nuovi biomarkers genere-specifici predittivi di rischio di morbidità, la valutazione dei meccanismi fisiopatogenetici nell’ottica di genere, la scelta terapeutica connotata dal differente impatto farmacologico nei generi)

 

b)diffusione della cultura di genere (attraverso: l’adeguamento dei corsi universitari alle nuove conoscenze di genere, l’”addottoramento” dei dottori attraverso momenti di formazione specifica di genere)

 

c)miglioramento dei programmi di politica sanitaria, in termini di gestione delle problematiche sanitarie maschili o femminili.

 

E’ attiva l’European Society of Gender Health and Medicine che si preoccupa di diffondere gli obiettivi della società stessa: http://www.gendermedicine.org/

 

Le sedi universitarie in cui è stato attivato l’insegnamento di Medicina di Genere sono:

Boston (USA), Monash (Australia), Georgetown (Africa), TelAviv (Asia), Berlino, Stoccolma, Vienna (Europa).

I centri che si occupano di Medicina di Genere sono:
New York (1997), Stoccolma (2001), Berlino (2007)

Sono attive numerose Società Scientifiche nel mondo.

Sono stati organizzati diversi Congressi Internazionali:
2006:  Stoccolma
2007:  Roma
2008:  Stoccolma
2009:  Berlino
2010: TelAviv
2011:  Baltimora

La rivista ufficiale è ‘Gender Medicine’: http://www.gendermedjournal.com/

 

La Medicina di Genere nelle Patologie Cardio-Vascolari:

 

L’ambito cardio-vascolare è stato il primo settore del quale la Medicina di Genere ha cominciato ad interessarsi e diversi sono gli studi che sono stati fatti.

In che cosa differiscono sotto questo aspetto l’uomo e la donna?

 

Una prima differenza evidente è quella anatomica:

-cuore femminile: peso 230-280 gr; volume: 650 cc; diametro trasverso: 10,5 cm; le cavità cardiache sono più piccole di quelle dell’uomo; le arterie coronarie sono più piccole, più sottili e più tortuose di quelle dell’uomo; il ciclo cardiaco è più corto; il tratto QT in ECG è più lungo; c’è maggiore spasmo funzionale che nell’uomo.

-cuore maschile: peso: 280-340 gr; volume: 800 cc; diametro trasverso: 12 cm; le cavità cardiache sono più grandi di quelle della donna; le arterie coronarie sono grandi, spesse e lineari; il ciclo cardiaco è più lungo che nella donna; il tratto QT in ECG è più corto; c’è minor spasmo funzionale che nell’uomo.

 

Un’altra differenza stà nella diversa funzionalità cellulare:

-cellule endoteliali: le cellule endoteliali della donna esprimono i recettori per gli estrogeni (ERa, ERb); la trasduzione del segnale intracellulare di questi ormoni determina una cascata di eventi intracellulari che fa sì che le cellule endoteliali delle donne, esprimenti i recettori, siano stimolate alla vasodilatazione, per cui il tono vascolare delle donne, con la stimolazione estrogenica, è più “rilassato” di quello degli uomini, le cui cellule endoteliali non sono provviste dei recettori Era ed ERb.

 

-cellule muscolari lisce: anche le cellule muscolari lisce dei vasi, nelle donne, esprimono i recettori per gli estrogeni. Sotto stimolazione estrogenica, a seguito di un danno, nelle donne c’è la tendenza a riparare il danno con la riendotelizzazione anziché con il rimodellamento, come avviene invece negli uomini.

Con il rimodellamento le cellule muscolari lisce esposte al danno tendono alla proliferazione; invece la riendotelizzazione consiste nel fatto che la cellula endoteliale danneggiata tende a ripararsi e a riformare il continuum endoteliale.

 

-anche i fibroblasti femminili esprimono i recettori per gli estrogeni: la stimolazione di questi ormoni fa sì che nelle donne ci sia maggiore compliance ed elasticità tessutale, rispetto all’uomo, dove invece i fibroblasti non subiscono lo stimolo estrogenico.

 

-anche i cardiomiociti femminili esprimono i recettori per gli estrogeni: questo fa sì che i cardiomiociti stessi, sotto stimolazione estrogenica, abbiano un miglior metabolismo cellulare di quelli dell’uomo.

 

Come si è sottolineato, dunque, la biologia cellulare dimostra che gli estrogeni connotano positivamente il tessuto cardiaco e i vasi coronarici.

Ciò significa che le donne, prima della menopausa, nella fase fertile della loro vita, sono maggiormente protette dal rischio cardio-vascolare piuttosto che gli uomini, proprio grazie alla stimolazione estrogenica che le caratterizza.

Prima della menopausa della donna, a parità di età, sono gli uomini ad avere un maggiore rischio cardio-vascolare.

Il rischio cardio-vascolare per le donne, dunque, aumenta in menopausa e post-menopausa.

La menopausa è quella fase della vita della donna caratterizzata dall’esaurimento dell’attività ovarica; questa fase è caratterizzata dall’ipoestrenismo, cioè dalla riduzione della stimolazione estrogenica nel corpo femminile; questo evento porta alla perdita della fertilità e soprattutto alla cessazione dell’effetto ormonale fisiologico su tessuti, organi e apparati.

Tutti quei tessuti che prima venivano “nutriti” e positivamente controllati dagli estrogeni, perdono in questa fase la loro fondamentale stimolazione. Se è vero perciò che gli estrogeni connotano positivamente il tessuto cardiaco e i vasi coronarici, è chiaro che il venir meno di questa stimolazione fa cessare l’effetto protettivo, con un conseguente aumento del rischio di malattia.

 

L’applicazione della differenza di genere nella patologia coronarica maschile e femminile:

 

Abbiamo già affermato che le coronarie delle donne sono più piccole, più sottili e più tortuose di quelle dell’uomo, che si presentano invece grandi, spesse e lineari.

Questa differenza prettamente anatomica porta anche a diversità patologiche:

-la lesione aterosclerotica nell’uomo tende ad essere localizzata, mentre nella donna l’ispessimento risulta diffuso;

-anche i sintomi di cardiopatia ischemica nell’uomo sono diversi da quelli della donna; nell’uomo insorgono caratteristiche tipiche: pressione, bruciore, senso di costrizione al centro del torace; malessere a braccia, guance, collo, mascella, stomaco, e schiena; dispnea; faticabilità, sudorazione algida, nausea, debolezza.

Nella donna i sintomi tendono ad essere atipici: dolore inter-scapolare, alla mascella o al collo; dispnea; sintomi simil-influenzali con nausea o vomito; facile affaticabilità o astenia; ansia, inappetenza, malessere.

[da Harvard Medical School website: http://www.health.harvard.edu/]

 

Importante anche questo studio, riportato su PubMed, della Tohoku University Graduate School of Medicine che conclude come ci siano differenze di genere nelle caratteristiche e nelle manifestazioni cliniche dei pazienti Giapponesi con Angina Vasospastica, dimostrando le variazioni di genere di tale patologia.

Si allega il video della Dottoressa Patrizia Presbitero, Responsabile di Emodinamica, Cardiologia Interventistica e UCC, dell’Istituto Clinico Humanitas di Milano che spiega della specificità della patologia cardiaca nella donna.

http://www.youmed.it/it/video/specificita_della_malattia_cardiaca_nella_donna.html

 

Conclusioni:

 

A seguito di ciò che è stato descritto si può concludere come sia necessario che l’attenzione e lo studio sia focalizzato sempre più sulle caratteristiche differenze delle patologie cardiovascolari (e di altri aspetti della medicina) tra l’uomo e la donna, in modo tale che il medico di medicina generale e specialistica sia in ogni caso pronto a riconosce e a trattare al meglio il soggetto malato che si trova di fronte.

A proposito di patologie cardio-vascolari nell’uomo e nella donna ci tornano utili le parole di Blaise Pascal:

“Il cuore ha le ragioni che la ragione non conosce”.

 

Link esterni utili:

http://www.ordinemedicife.it/bollettino-on-line/ (Medicina di genere: osteoporosi e  carcinoma mammario maschile)