Esofagectomia sec. Ivor-Lewis

L’esofagectomia sec. Ivor-Lewis viene definita come una tecnica chirurgica demolitiva dell’esofago adottabile in caso di k esofageo del terzo medio e coque lo inferiore. La comunità scientifica ha espresso negli ultimi anni numerosi dubbi riguardo a tale tecnica partendo da due assunti fondamentali:

• l’invasività della tecnica chirurgica che è gravata da un’alta percentualedi morbilità
•  l’introduzione della tecnica dello stripping esofageo.

 

La tecnica consiste in un intervento in due tempi, uno toracotomico e uno laparotomico.L’approccio toracotomico è preferibile eseguirlo con toracotomia postero-laterale sinistra al VI spazio intercostale (assicura un’ottima visione dell’organo che, essendo alloggiato nel mediastino posteriore, è difficilmente aggregabile mediante sternotomia mediana). Il tempo toracico consente innanzi tutto lo scollamento dell’esofago dalla fascia prevertebrale e inoltre consente l’esecuzione di un’eventuale linfoadenectomia delle stazioni mediastiniche, solitamente coinvolte dal processo patologico, data l’aggressività del tumore ( linfonodi paraesofagei, paratracheali, tracheali, carenali, sopradiaframmatici e stazioni 108 e 109 linfonodali).

L’exeresi dell’organo dovrebbre essere eseguita in condizioni di sicurezza e pertanto si dovrebbe procedere con:

• isolamento dei due nervi vaghi
• isolamento e sezione dei vasi arteriosi e venosi

Gli ultimi aggiornamenti a riguardo indicano che, per quanto riguarda l’esclusione della vascolarizzazione arteriosa, non si dovrebbe aggredire i vasi alla loro emergenza, bensì lasciare un peduncolo vascolare libero per l’eventuale anastomosi arteriosa in fase di ricostruzione.

 

L’approccio laparotomico, invece, permette di mobilizzare l’esofago addominale dallo iato diaframmatico e dalla fascia di Bertelli. Inoltre, si puó procedere alla preparazione dell’organo che verrà portato in cavità toracica ad affrontarsi con l’esofago rimanente.

La scuola italiana predilige per la ricostruzione o lo stomaco tubulizzato o un tratto di colon traverso (prelevato con il suo meso), mentre le scuole nord-europee e in special modo quella danese prediligono l’innesto di endoprotesi biocompatibili, considerando il performance status scadente di un paziente che solitamente viene sottoposto a tale intervento.

Per quanto riguarda lo stomaco, esso viene preparato tubulizzandolo, attraverso l’uso di una suturatrice meccanica a quattro linee, a partire da 7- 8cm dal cardias sulla piccola curva. La preparazione dello stomaco risulta, in ogni caso, particolarmente impegnativa dal momento che bisogna procedere ad un’esclusione vascolare ( l’irrorazione verrà assicurata soltanto dall’arteria

gastrica di sinistra) e a una manovra di kocherizzazione duodenale, in modo tale da poter accedere con maggiore facilità alla retro cavità degli epiploon e consentire la migliore mobilizzazione dell’organo allo stiramento passivo durante l’atto chirurgico di esofago-gastro anastomosi.

Il colon, invece, se da un punto di vista meramente chirurgico risulta essere più facilmente aggregabile, dall’altro porta con se il rischio di poter essere soggetto a un’ischemia post-ricostruttiva dovuta all’ insufficiente vascolarizzazione fornita dal peduncolo vascolare anastomizzato (di solito si tratta del ramo sinistro dell’arteria colica media). Il posizionamento dell’esofago avviene in senso isoperistaltico in modo da ovviare a disturbi disfagici per il paziente nel periodo post operatorio e di convalescenza. Solo

nel caso in cui ci si trovi dinanzi a un tumore del cardias di tipo III sec la classificazione di Siewert, che presuppone una gastrectomia prossimale, la scuola europeae raccomanda un’anastomosi antiperistaltica.

La tecnica di Ivor Lewis, nei suoi due tempi, presuppone un tempo operatorio di almeno 300minuti e una degenza post operatoria, senza complicanze, di tre settimane.