empiema pleurico: Eziologia, diagnosi e trattamento

L’empiema è la raccolta di materiale purulento in una cavità corporea preformata.

Si definisce empiema pleurico la presenza di materiale purulento all’interno del cavo pleurico

Classificazione clinica

L’ATS nel 1962 ha distinto le fasi della formazione dell’empiema in 3 stadi ( indicative della progressione della malattia) distribuite in un periodo di 3-6 settimane.

*STADIO I – FASE ESSUDATIVA*	Aumento della permeabilità della sierosa con consensuale formazione di essudato.Sebbene si assiste alla deposizione di fibrina e proliferazione do fibroblasti e cellule angioblastiche, la sierosa non subisce rimodellamenti tali da non permettere la riespansione polmonare.
*STADIO II – FASE FIBRINOPURULENTA*	Deposito massivo di fibrina ( prevalentemente sulla pleura parietale).- Essudato pleurico torbido o francamente purulento con alta concentrazione di polimorfonucleati- Processo ancora reversibile, si manifestano i primi setti
*STADIO III – FASE ORGANIZZATIVA*	– Proliferazione dei fibroblasti con formazione di fibre collagene su entrambe le sierose- Materiale purulento denco con incarceramento polmonare e concamerazioni. Il polmone non riesce a riespandersi- Proliferazione angioblastica con formazione di capillari immaturi ( VI° settimana)

Patogenesi

La maggior parte degli empiema sono il risultato di una suppurazione batterica in organi contigui alla cavità pleurica ( il polmone è l’organo più comune). In caso di flogosi polmonari, la disseminazione batterica può avvenire per coinvolgimento della pleura viscerale o per rottura intrapleurica di minuti ascessi polmonari periferici.

Patologie predisponenti:

bronchiectasie;
ascesso polmonare;
polmoniti suppurative;
rotture esofagee;
infezioni profonde della regione posteriore del collo;
infezioni della parete toracica e delle vertebre
ascessi subfrenici: la contaminazione pleurica avviene attraverso erosione diaframmatica o per diffusione linfatica ( la maggior parte di questi versamenti sono essudati sterili e vengono detti versamenti simpatetici).
ascessi paracolici silenti
traumi: empiemi post traumatici: si suddividono in:

– empiemi post-traumatici da lesione penetrante: la reazione infiammatoria riconosce compre primum movens la presenza di un corpo estraneo nel cavo pleurico

– empiemi post-traumatici da trauma chiuso: l’insulto provoca l’insorgenza di emotorace che diviene secondariamente pubulum contaminato dai microrganismi. Inoltre, sec. Olgilvie, la compresenza di pneumotorace e emotorace risulta essere più probabilmente fonte di infezione rispetto a queste entità prese singolarmente ( aumenta l’incidenza di contaminazione da Stafilococcus aureus).

eviscerazione tran diaframmatica traumatica con sofferenza d’ansa e necrosi del viscere erniato
espirazione di corpi estranei
sepsi: processi infiammatori extratoracici come osteomieliti, ascessi pelvici e tifliti
iatrogeno:

procedure diagnostiche ( toracentesi, biopsie toracice eco e TC guidate, drenaggi toracici).
empiema post-operatorio: si verifica con maggiore incidenza dopo operazioni sull’esofago toracico o sulle diramazioni bronchiali ( 2-4% dei casi)

Condizioni sottostanti favorenti sono: alcolismo, malattie polmonari croniche, TBC inattiva, diabete mellito, terapia steroidea prolungata, immunosoppressione ( ad esempio i pazienti affetti da AIDS sono a rischio di contrarre polmoniti opportunistiche massive con distruzione parenchimale e contaminazione pleurica).

Agenti eziologici

Era pre-antibiotica

Era antibiotica

Gli agenti eziologici prevalenti erano lo Strep. pneumoniae, Strep. pyogenes e Staf. Aureus ( quest’ultimo solo nel 7% dei casi).Episodi di empiemi pleurici si verificavano con maggiore ricorrenza in pazienti affetti da polmoniti streptococciche con sincroni ascessi polmonari ( il microrganismo causa una polmonite tipicamente lobare con predilezione dei lobi inferiori e con esteso interessamento del parenchima)

Rari casi di popolazione batterica mista

Si è assistito a una riduzione dell’incidenza e della mortalità da empiema pleurico.Mutamento dei microrganismi predominanti

– agenti eziologici prevalenti: Staf. aureus ( soprattutto nei bambini), bacilli enterici Gram negativi, anaerobi intestinali ( attraverso aspirazione o disseminazione ematologica da aree suppurative della pelvi e intestino)

Popolazione batterica mista, flora complessa

I pazienti immunocompromessi sono i più colpiti.

Complicanze

Complicanze possono verificarsi in ogni fase della storia naturale della formazione dell’empiema pleurico, sebbene siano più frequenti durante la fase di cronicizzazione.

formazione di tessuto cicatriziale: Esso oltrepassa la pleura parietale e raggiunge la fascia toracica profonda determinando l’insorgenza di dolore pleurico con concomitante respiro superficiale;
Rimodellamento della forma e della sezione trasversa delle coste: calcificazioni, erosioni costali ( indotta da enzimi proteolitici), osteofiti marginali;
Empiema necessitatis: trae origine dalla dissezione, operata dal pus, attraverso i tessuti molli della gabbia toracica con possibile coinvolgimento cutaneo e formazione di tragitto fistoloso;
Improvvisa espettorazione di materiale purulento: indicativo di formazione di una fistola bronco-pleurica;
Complicanze rare: osteomielite costale e vertebrale, pericardite, ascessi mediastinici, drenaggio transdiaframmatico dell’empiema nella cavità peritoneale;

Versamento parapneumonico

Il versamento parapneumonico si verifica in pazienti con polmonite batterica.

Versamento parapneumonico	Non complicato: liquido non purulento, con poco sedimento, negativo all’esame microbiologico e assenza di concamerazioni. Si risolvono con terapia antibiotica
	Complicato: empiema propriamente detto. Capsulati, multicamerati. Richiedono drenaggio chirurgico
Dal punto di vista laboratoristico si distinguono per pH, livello di LDH e di glucosio

Diagnosi

Viene formulata sulla base di reperti clinici, l’evidenza di leucocitosi, esami radiografici e la presenza di fluido purulento dallo spazio pleurico. L’empiema pleurico va sospettato in pazienti con sintomatologia respiratoria acuta associata a versamento pleurico.

Sintomatologia

Dolore pleurico, febbre alta, tosse, tachipnea, tachicardia, stato setticopiemico, malessere generalizzato, anoressia e perdita di peso. I sintomi possono svilupparsi acutamente o insidiosamente durante un periodo di giorni o addirittura settimane.

All’esame obiettivo toracico si rileva: ridotta mobilità dell’emitorace colpito, diminuzione del murmure vescicolare e ottusità alla percussione.

I sintomi obiettivabili sono correlati allo stadio della malattia, alla quantitè di materiale purulento in cavo pleurico, allo stato immunitario del paziente e alla virulenza del microrganismo.

Diagnostica per immagini

RX torace

presenza di versamento pleurico con o senza addensamento polmonare sottostante
in proiezione LL, l’empiema si localizza quasi sempre posteriormente e lateralmente con maggiore estensione verso il diaframma.
Segno del “pregnant lady”: D invertita ipodiafana a localizzazione posteriore

TC torace

dirime i dubbi circa la presenza di versamento o di addensamento polmonare
utile nello staging dell’empiema: valutazione di eventuali concamerazioni, ispessimenti pleurici o presenza di aree polmonari incarcerate
“ Split pleura sign”: indicativo della presenza di fluido tra la pleura viscerale ispessita e quella parietale.

Ecografia del torace

Documenta la presenza di fluido e la presenza di aree di consolidamento
Utile nella guida di paracentesi evacuative o per raggiungere raccolte saccate

Toracentesi diagnostica

La toracentesi diagnostica consente il prelievo di liquido al fine di eseguire esami citologici biochimici e microbiologici. Orringer sottolinea come sia fondamentale l’analisi estemporanea del versamento: un liquido limpido, poco corpuscolato, positivo al microbiologico può rispondere a una terapia antibiotica selettiva. La presenza di pus o di fluido ricco di sedimento richiede drenaggio chirurgico.

Indagini di laboratorio

Esame chimico fisico:

Versamenti complicati	pH< 7,0, bassi livelli di glucosio (<50mg/dl) e alti livelli di LDH (>1000). Indicazione al drenaggio chirurgico
Versamenti non complicati	pH> 7,3, glucosio >60mg/dl e LDH< 1000. Antibioticoterapia e toracentesi di controllo a 12 h.

N.B. Le variazioni chimico-fisiche del liquido si spiegano con l’incremento dell’attivita leucocitica e la produzione di acido e enzimi proteasici.

Microbiologico: bisogna eseguire oltre che la ricerca per i batteri più comuni anche quella per i miceti, virus e TBC.

Terapia

La terapia dipende dalla causa, dallo stadio clinico, dallo stato del sottostante polmone, dalla presenza o assenza di fistola bronco-pleurica e dallo status clinico e nutrizionale del paziente.

Empiema acuto

In fase acuta ( stadio I) il gold standard è rappresentato dalla terapia combinata chemioterapica e drenaggio toracico. Alcuni autori mostrano ottimi outcome di pazienti sottoposti a toracentesi evacuativa. Quest’ultima sembra essere indicata solo in caso di versamenti non complicati e non come unico presidio terapeutico dal momento che si è visto come esso faciliti la formazione di raccolte multiconcamerate di esigue dimensioni difficili da drenare.

Il drenaggio aperto toracostomico non riveste alcun ruolo in fase acuta.

Drenaggio toracico

Rappresenta in gold standard nel trattamento in acuto.La procedura permette di evacuare la raccolta purulenta favorendo l’apposizione delle superfici pleuriche e successiva obliterazione dello spazio pleurico.- può essere eseguito attraverso toracostomia con tubo chiuso, pigtail TC o eco-guidato, VATS o minitoracotomia di servizio.- i tubi di drenaggio raccomandati devono avere dimensioni di 28-36 Fr.

Il device deve essere messo in aspirazione a -20cmH₂0. Se il polmone si espande bene essa viene mantenuta per 5-7 gg fino a obliterazione permanente.

– il tubo va retratto di circa 2 cm ogni 2 gg

– a espansione riavvenuta non è indicata irrigazione antibiotica

Pigtail TC guidati

– tecnica meno traumatica e con successo diagnostico del 90%- indicato solo nello stadio I- sono candidati pazienti non chirurgici per via di comorbidità o altre controindicazioni obiettivabili.

VATS

– la toracoscopia permetti di evacuare il cavo pleurico sotto controllo diretto, lisare le aderenze , rimuovere le membrane fibriniche viscerali, riespandere il polmone, eseguire biopsie sulla pleura e polmone, posizionare accuratamente drenaggio.- può essere adottata per ad alto rischio che non reggono la toracotomia.- efficace allo stadio I e II, non in quello organizzato

Toracotomia

La toracotomia nel trattamento degli empiemi in fase acuta viene definita come decorticazione precoce.Un approccio chirurgico aggressivo è giustificato quando dal drenaggio toracico non defluisce fluido. Indicazione: entro 24 48 h in pazienti in stato settico con evidenza di distruzione parenchimale, raccolte multiple e polmone incarcerato

Antibiotici

La concentrazione degli antibiotici deve essere abbastanza elevata nel liquido da neutralizzare i patogeni ( meglio in fase I).Essa si basa su una terapia empirica, all’inizio, a base di meticillina o clindamicina e poi, va corretta, sulla base degli esami microbiologici effettuati.Si consiglia una terapia di 4 settimane.

Enzimi intrapleurici

Durante la progressione delle fasi dell’empiema, la fibrina si deposita nello spazio pleurico causando la formazione di setti, aderenze e incarcerazioni polmonari. Sulla scorta di tali reperti, è stato adottato l’instillazione intrapleurica di enzimi fibrinolitici.Tillett per primo propose l’uso della streptokinasi con posologia: 250000 UI diluite in 100 ml di fisiologica, al fine di stimolare la liquefazione dei tappi fibrinici e facilitarne il drenaggioNel 2003 la BTS ha incluso nel protocollo del trattamento dell’empiema, l’uso di urokinasi (100000 UI/ 100 ml)a drenaggio clampato per 6-12 ore.- La procedura non è scevra di rischi dal momento che sono riportati casi di allergie, emorragie e shock.

Talco

per indurre pleurodesi previo svuotamento e toilette

Misure di supporto

ossigeno, cardiocinetici, broncodilatatori, nutrizione entrale, FKT

Empiema cronico

Cause

Ritardo diagnostico
Inadeguata terapia antibiotica
Drenaggio inappropriato
Reinfezioni
Corpi estranei
Condizioni specifiche: TBC e micosi

L’Empiema cronico è caratterizzato da febbre persistente o aumentata con dolore toracico, liquido pleurico denso, immagini radiografiche immutate, incompleta riespansione polmonare.

Resezioni costali

Obiettivo: assicurare un adeguato drenaggio dell’empiema.

alcuni autori ritengono che la resezione precoce delle coste, specialmente per empiemi post operatori o empiemi in immunosoppressi, abbia un valore terapeutico importante.
va eseguita solo quando è stata raggiunta una sinfisi sufficiente ( piccoli spazi residui) o quando vi è una quota corpuscolata maggiore del 75% nel sedimento.
debridemènt e toilette del cavo ( eventualmente con istillazione di taurolidine al 2%) con inserzione di un tubo fenestrato.

Toracostomia o open window thoracostomy

E’ stata eseguita per la prima volta nel 1916 da Robinson. Successivamente modificata da Eloesser.

permette una facile irrigazione e pulizia della cavità pleurica
alcune si chiudono spontaneamente, altre con tessuto di granulazione, altre ancora con completa riepitelizzazione del lembo
l’apposizione di lembi cutanei velocizzano la chiusura o con eventuale mioplastica

Open window thoracostomy sec. Eloesser modificata a lembo a U di cute e sottocute

Sterilizzazione della cavità:

Permette il debridemènt del cavo per mezzo di instillazioni con antibiotico: gentamicina neomicina e polimixina b, le quali stimolano la granulazione in 1-8 mesi

Tecniche di riempimento dello spazio

Decorticazione e empiemectomia

Decorticazione –> la rimozione di cotenne traenti sul polmone

Empiemectomia –> escissione completa della sacca empiematosa e del contenuto senza aprirla. Nell’empiemectomia sia la parete viscerale che quella parietale sono escisse evitando la contaminazione..

Scopo: indurre la riespansione polmonare e il riempimento dello spazio residuo.

Va riservata a pazienti con fallimento terapeutico precedente.

Il successo dipende dallo stato della pleura viscerale, dalla riespansione e dalla corretta obliterazione.

Per eradicare possibili fonti di infezione cronica può essere allargata alla segmentectomia di qualche lobo adiacente alla suppurazione.

Mioplastica

Indicazioni

lembo muscolare scheletrico per obliterare lo spazio pleurico residuo
chiudere una toracostomia
rinforzare il moncone bronchiale dopo fistola bronco-pleurica ( non va utilizzato per fistole bronco-pleuriche di dimensioni minori di 2 mm)

Il lembo muscolare viene scelto in base alla tipografia della regione ove trasporlo e alle dimensioni della braccia.

Al termine di un intervento di mioplastica viene lasciato in cavo un drenaggio per 12 giorni.

Toracoplastica

L’intervento di toracoplastica trae origine dall’assunto che la resezione en bloc di coste diminuisce le dimensioni del torace e favorisce il collasso della parete riducendone lo spazio pleurico.

Omentoplastica sec. Ilves

Consiste in una toracoplastica parziale con trapianto omentale per trattare empiemi postpneumonectomia.

Per approfondimenti

http://www.annaliitalianidichirurgia.it/PDF/2003/009-012.pdf

Empiema pleurico: eziologia, diagnosi e trattamento