Nefropatie glomerulari

L’articolo inerente le “Nefropatie” è presentato dalla Dottoressa Marcella Ludovica Ricci.

Glomerulonefrite

Definizione

Condizione patologica dei glomeruli di tipo prevalentemente infiammatorio, con coinvolgimento delle cellule epiteliali, mesangiali ed endoteliali.

 

Classificazione

•       Glomerulonefriti primitive → malattie glomerulari che coinvolgono primariamente il rene
•       Glomerulonefriti secondarie → malattie glomerulari secondarie a una patologia sistemica

 

Eziologia:

per lo più sconosciuta nelle forme primitive

• Infettiva
• Autoimmune
• Malattie ereditarie
• Agenti ambientali

 

Patogenesi:

• Danno NON infiammatorio ai podociti e alla loro interazione con la MBG

forme caratterizzate da prevalente proteinuria

• Danno INFIAMMATORIO con aumentata sintesi di ECM +/- proliferazione delle cellule glomerulari

forme caratterizzate da proteinuria e riduzione funzionale del rene

• • Da immunocomplessi
    • intrappolamento glomerulare di immunocomplessi che si formano in circolo (causa di gmn acuta)
    • formazione di immunocomplessi con antigenti estrinseci che si formano all’interno del glomerulo
    • reattività di autoanticorpi circolanti contro antigeni normalmente presenti nei glomeruli
  • Da ab. Anti membrana basale glomerulare o ab. anti MBG (rare)Forme IMMUNOLOGICHE 70%

  Nelle forme da immunocomplessi all’esame microscopico con immunofluorescenza del tessuto bioptizzato si hanno due pattern:

  • Granulare: nelle forme da immunocomplessi miscellanea
  • A fumo di sigaretta: nelle forme da ab. Anti MBG che reagiscono contro l’antigene 28kd/goodpasture sul collagene IV (componente sia delle MBG dia delle menbrane basali polmonari → contemporaneo coinvolgimento polmonare) 
• Forme NON immunologiche 30% : nefropatia diabetica, nefropatie glomerulari ereditarie…

 

CAUSE PIU’ FREQUENTI:

Glomerulonefriti Primitive

• Gmn a depositi di IgA 35,9%
• Gmn membranosa 20,4%
• Glomerulosclerosi focale e segmentaria 11,4%

Glomerulonefriti Secondarie

• Immunomediate 51,2%
  • Nefrite lupica 50,7%
  • Vasculiti ANCA associate 26%
• Associate a disgammaglobulinemia 26,2%
  • Amiloidosi 41%
  • Crioglobulinemia 31,2%
  • MM 16,2%

 

SINDROMI CLINICHE ASSOCIATE ALLE NEFROPATIE GLOMERULARI

• Sindrome nefritica acuta
• Reperti urinari isolati
• Sindrome nefritica a rapida evoluzione
• Sindrome nefrosica
• Macroematuria ricorrente
• Glomerulonefrite cronica

 

SINDROME NEFRITICA ACUTA

Definizione

Condizione caratterizzata da: ematuria, proteinuria (< 3,5g/die), riduzione del filtrato glomerulare, oliguria, edemi e ipertensione arteriosa

Eziopatogenesi

La causa è principalmente infettiva, in particolare gmn post-streptococcica che insorge 10-15gg una tonsillite o 20-25gg dopo un’infezione cutanea causate da Streptococco.

Il danno principale è dovuto all’apertura di brecce di 5-10μm nella MBG attraverso cui passano globuli rossi, globuli bianchi e le piccole proteine,

Laboratorio

• urine: ematuria con eritrociti dismorfici, proteinuria, leucocituria, cilindri eritrocitari, granulosi, cerei ed epiteliali.
• Funzionalità renale: ↑creatininemia; ↓VFG
• reperti immunologici: ↑VES; ↑TAS (titolo anti-streptolisinico); ↓C3 (la complementemia seguita per valutare l’attività della malattia nel tempo); immunocomplessi circolanti

Biopsia

gmn proliferativa endocapillare diffusa, glomerulo con intensa cellularità, depositi elettrodensi subendoteliali (micr elettronico), immunofluorescenza + C3 e IgG

Prognosi

Generalmente si risolve in pochi gg/sett. Nei bambini si ha spesso guarigione e restitutio ad integrum, mentre qualche volta nell’adulto si ha progressione in gmn cronica.

Terapia

• riposo ospedalizzato
• controllo bilancio idroelettrolitico, ↓ apporto h2o e Na+, diuretici dell’ansa (se c’è edema o stato congestizio)
• controllo dell’ipertensione arteriosa
• steroidi nelle forme più severe

 

SINDROME NEFRITICA A RAPIDA EVOLUZIONE

Definizione

Gmn caratterizzata da rapida ed improvvisa insorgenza, rapida diminuzione della funzione renale con oligo-anuria. Completa assenza di guarigione spontanea, l’uremia viene raggiunta in poche settimane dall’esordio.

Eziologia

Tipica forma di gmn da ab. Anti MBG e gmn ANCA associate

Biopsia

Gmn proliferativa extracapillare diffusa, con formazione di semilune che si dipartono dalla capsula di Bowman andando a comprimere i capillari glomerulari, le semilune coinvolgono >45% dei glomeruli

Terapia

• steroidi
• immunosoppressori
• plasmaferesi (di fondamentale importanza la diagnosi precoce, per intervenire prima che i danni siano troppo estesi)

 

SINDROME NEFROSICA

Definizione

Condizione caratterizzata da proteinuria >3,5g/die, edemi, ipo/disprotidemia, iperlipidemia.

Eziopatogenesi

Si ha aumentata permeabilità dei capillari glomerulari che consentono il passaggio di grandi quantità di proteine nello spazio urinifero

• ipotesi classica → gli edemi si formano per la perdita di proteine secondaria al danno glomerulare, con conseguente diminuzione della pressione oncotica plasmatica, passaggio di liquidi nello spazio interstiziale, ipovolemia e successiva attivazione SRAA e produzione di ADH che aumentano il riassorbimento Na⁺/h2o
• altra ipotesi (non tutti i pazienti hanno ipovolemia, e talvolta l’edema precede la proteinuria) → aumentato riassorbimento di Na⁺ dal tubulo distale con livelli ridotti di RAA e ADH, più frequente ipertensione arteriosa

Probabilmente spesso i due meccanismi coesistono.

Laboratorio

• Ipo/Disprotidemia: l’elevata perdita di proteine si associa a una sintesi proteica aumentata con alterazione del profilo delle proteine plasmatiche, infatti l’albumina viene persa più facilmente rispetto a proteine più voluminose che rimangono in concentrazioni più elevate nel plasma
  • riduzione di T3 e T4 per perdita di globulina che lega gli ormoni tiroidei
  • carenza vitD per perdita di proteine che legano il colecalciferolo → iperparatiroidismo secondario (solo dopo lunga carenza)
  • escrezione Ig con aumentata suscettibilità alle infezioni
  • perdita di proteine leganti i metalli e transferrina con insorgenza di anemia ipocromica microcitica
  • perdita di ATIII e PDGF con aumento del rischio di trombosi
• Iperlipidemia: ↑ colesterolo conseguente ad aumentata sintesi epatica e ridotto catabolismo epatico delle LDL; ↑trigliceridi (nelle forme avanzate) per perdita urinaria di un regolatore del metabolismo lipidico
• Urine: lipiduria (reperti a croce di malta, cristalli di colesterolo), corpi ovali grassi (cellule tubulari ripiene di lipidi), cilindri lipidici, granulosi, epiteliali, proteinuria

Terapia

• Diuretici (1°step): diuretico dell’ansa (furosemide) e/o anti-aldosteronico (spironolattone) in associazione soprattutto se c’è edema
• Albumina: se albuminemia < 2000mg va somministrata prima del diuretico perchè aiuta a richiamare liquidi dall’interstizio (elevati costi poco usata)
• Plasma per ripristinare la protidemia (poco usato)
• Antipertensivi: βbloccanti, ACEi/sartanti, (NO i Ca antagonisti perchè aumentano l’edema)
• Dieta iperproteica
• Steroidi: da dosare in base all’esito della biopsia renale

 

MACROEMATURIA RICORRENTE

Definizione

Macroematuria che si evidenzia prevalentemente in seguito a sforzo fisico, con microematuria invece persistente. Può verificarsi anche 1-2gg dopo una patologia infiammatoria delle prime vie aeree (ddf. Gmn acuta post-streptococcica che si verifica 1-2sett dopo) Può evolvere in gmn cronica o verificarsi un episodio isolato.

Eziologia

Tipica della Sy. Di Berger (Gmn a depositi di IgA) e della Nefrite ereditaria

 

REPERTI URINARI ISOLATI

Si presentano come microematuria persistente e/o proteinuria <2g/die, assenza anamnestica di patologia dell’apparato urinario, assenza di segni o sintomi di nefropatia e/o malattie sistemiche, funzione renale normale.

É la modalità di esordio più insidiosa di una gmn, in quanto asintomatica può passare inosservata per molti anni finchè le lesioni non diventano croniche e le possibilità terapeutiche sono ridotte, quindi si ha progressione verso l’uremia.

La microematuria isolata non è un fattore prognostico sfavorevole, per cui si esegue la biopsia solo in casi selezionati; mentre la proteinuria è un segno di maggior danno glomerulare e va indagata più a fondo.

 

GLOMERULONEFRITE CRONICA

Stadio terminale delle gmn, si ha fibrosi glomerulare e interstiziale con atrofia dei tubuli, evolve verso il quadro clinico di insufficienza renale cronica

 

Bibliografia

1. Medicina interna sistematica – Rugarli – Masson 
2. http://www.renalgate.it/patol_nefropatie.htm