In questo articolo parleremo della terapia della calcolosi renale, per la clinica si rimanda al seguente link
La terapia della calcolosi renale si propone 3 obiettivi:
1- risoluzione dell’episodio acuto
2- risoluzione calcolosi persistente
3- prevenzione recidive litiasiche
La liberare la via escretrice dall’urolita si può ottenere:
– Spontaneamente: La maggior parte degli episodi di nefrolitiasi sono seguiti dall’ espulsione spontanea del calcolo
– Con sostanze farmacologiche
– con metodiche strumentali o chirurgiche
L’indicazione e il tipo di trattamento sono legati alla natura, dimensioni, sede del calcolo e alle condizioni della via escretrice.
Segue un analisi delle varie modalità terapeutiche:
- Espulsione spontanea del calcolo: dovuta ai movimenti peristaltici dell’uretere ed è condizionata dadimensioni e sede d’origine. L’ 80% calcoli < 4mm è espulso spontaneamente mentre se >7mm la probabilità di espulsione è molto bassa. Per quanto riguarda la sede come regola generale più è bassa la sede del calcolo e più aumenta la probabilità di espulsione (pelvica>iliaca>lombare). Negli ultimi anni si è assistito ad un crescente interesse per la cosiddetta MET (espulsive medical therapy) che, basandosi sul concetto che la probabilità di espulsione spontanea è inversamente proporzionale al diametro del calcolo, sfrutta le caratteristiche di alcuni farmaci, non propriamente utilizzati per la calcolosi, che possono essere utili per favorirne l’espulsione, quali: corticosteroidi (per ridurre l’edema prodotto dal calcolo sulla parete), calcio antagonisti (nifedipina) e α litici (tamsulosina) per ridurre lo spasmo ureterale tipico della colica renale (è stata dimostrata la presenza di canali del calcio ATP dipendenti usati dalla muscolatura liscia durante la contrazione implicati nella fase veloce o spastica della contrazione ureterale, lasciando inalterata l’attività peristaltica). Il razionale dell’uso degli alfa litici è basato sulla loro presenza nella parte distale ed intramurale dell’uretere, quindi un loro uso favorirebbe il rilassamento della muscolatura distale dell’uretere
- Terapia della colica renale in acuto: Spesso il primo sintomo è la colica renale e quindi l’intervento d’urgenza è per questo episodio acuto di dolore; i FANS o oppiacei come 2° scelta.
FANS e inibitori della Cox-2 inibiscono produzione delle Pg ed hanno efficacia pari ad oppioidi; bloccano la vasodilatazione arteriolare e conseguentemente riducono la diuresi, l’edema, e la stimolazione della muscolatura liscia (tutti fattori implicati nella fisiopatologia della colica renale).Il farmaco più usato è il diclofenac.
Oppioidi riducono rapidamente il dolore e sono economici; non agiscono sulla causa del dolore e devono essere somministrati x via parenterale con effetti avversi quali nausea e vomito. Oggi si usa il tramadolo che si assume x os e ha minori effetti collaterali rispetto ad altri oppiodi.
- Prevenzione delle recidive: i fattori che favoriscono la formazione di un calcolo sono il volume urinario, concentrazione di soluti nelle urine, presenza di inibitori della cristallizzazione; tutti questi fattori possono essere modificati da una terapia litolitica che agisce fondamentalmente riducendo la sovrasaturazione dei soluti urinari e modificando la presenza di inibitori della cristallizzazione delle urine. Il provvedimento terapeutico che vale per tutti i tipi di nefrolitiasi consiste nel bere un quantitativo di liquidi, uniformemente nell’arco della giornate, tale da ottenere una diuresi > 2 litri, da qui si deduce che la quantità di liquidi necessaria varia da persona a persona, dal tipo di attività svolte etc.
- Terapia medica della calcolosi calcica: forma più frequente di calcolosi; può essere primitiva o secondaria(malformazioni vie urinarie o da alterazioni metaboliche). Esiste quella da ossalato di calcio e da fosfato di calcio. La prima essendo di gran lunga la forma predominante e riconosce come fattori di rischio alcune alterazioni che andranno curate specificatamente a seconda dei casi: ipercalciuria (non vi è accordo su una dieta ipocalcica perché vi potrebbe essere il rischio di bilancio negativo del calcio e aumentato assorbimento renale e quindi maggiore escrezione urinaria di ossalato; invece è consigliabile una moderata assunzione calcica; i farmaci usati sono diuretici tiazidici quali idroclorotiazide che aumentano il riassorbimento renale di Ca; in associazione al diuretico si può usare citrato di potassio per contrastare la riduzione citraturia da deplezione di potassio), iperossaluria (restrizione dietetica di verdura e frutta giustificata solo in caso vi sia un accertato aumentato assorbimento intestinale – iperossaluria enterica – o in caso di eccessivo apporto; farmaci usati sono piridossina, perché favorisce la conversione del precursore dell’ossalato in glicina; sempre e solo nei casi di iperossaluria enterica è indicata una supplementazione di calcio per favorire la formazione di complessi calcio-ossalato eliminati con le feci), ipocitraturia (è un notevole fattore di rischio sia nella calcolosi da ossalato di calcio che in quella da fosfato perché il citrato è un inibitore della nucleazione e cristallizzazione; essendo la citraturia direttamente proporzionale ad un aumento del pH si consiglia una dieta povera di proteine di origine animale che sono una fonte importante di idrogenioni…; si consiglia anche la somministrazione di citrato di potassio che aumenta la citraturia)
- Terapia medica della calcolosi da acido urico: si basa su tre punti principali, cioè alcalinizzazione delle urine (mantenere un pH urinario tra 6,4 – 7 dove l’acido urico è tutto nella forma dissociata….da evitare valori superiori x l’aumentato rischio di calcolosi da fosfato di calcio; si usano bicarbonato di calcio, citrato di sodio o potassio); terapia dietetica (diminuire contenuto proteico e aumentare apporto di vegetali x ridurre sia l’uricuria che l’acidificazione delle urine); allopurinolo (inibitore xantina ossidasi in grado sia di ridurre produzione di acido urico che la possibilità che acido urico o cristalli urato fungano da promotori nella formazione di calcoli da ossalato di calcio)
- Terapia medica della calcolosi da cistina: oltre alla terapia idropinica che in questo caso deve portare a diuresi > 3 litri per ridurre la concentrazione urinaria di cistina al di sotto della soglia di saturazione, va attuata una alcalinizzazione delle urine (pH > 7,5….stando attenti a non esagerare perchè da un pH di 8 aumenta il rischio di fosfato di calcio!!!) perchè ad aumento del pH ho aumento della solubilità della cistina; si utilizza ilcitrato di potassio (da evitare composti contenenti sodio perchè porta ad aumento escrezione di cistina); in aggiunta per avere un più efficace aumento pH urinario posso somministrare acetazolamide; se la terapia idropinica + citrato di potassio + acetazolamide non è efficace allora si utilizzeranno agenti chelanti (mercaptoproprionilglicina o D-penicillamina che però è gravata da effetti avversi considerevoli o come terza scelta il captopril che possiede effetti inibitori sulla formazione di calcoli di cistina)
- Terapia medica della calcolosi da struvite (triplofosfato ammonio magnesiaco): essendo dovuti a microrganismi ureasi produttori (Proteus mirabilis, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa etc); è essenziale che il sistema collettore renale sia ripulito dai frammenti litiasici per evitare la recidiva. Antibiotico terapia ad ampio spettro + acidificazione urine
- ESWL (Extracorporal shock-wave-litotripsy) elettoidraulica, elettromagnetica o piezoelettrica: tecnica inventata nel 1985, si basa sul principio fisico delle onde d’urto (SW) che si generano quando un corpo si muove in un mezzo a velocità maggiore di quella del suono nel rispettivo mezzo, ad es quando gocce d’acqua urtano un corpo che si muove ad alta velocità generando onde ad alta precisione che si propagano secondo le leggi fisiche dell’acustica attraverso solidi o liquidi; l’uso clinico grazie all’invenzione del litotritore ideato x produrre onde d’urto mediante scariche elettriche alternate ad alto voltaggio prodotte sott’acqua; la distruzione del materiale è di tipo meccanico cioè quando la pressione dell’onda è maggiore alla consistenza del materiale stesso. L’onda d’urto generata da ext dell’organismo attraversa i tessuti senza interferenza (perchè l’impedenza acustica è simile a quella dell’acqua) fino a raggiungere il calcolo che, x la differente impedenza acustica causa una riflessione parziale dell’onda; questo fenomeno causa una alta pressione in grado di frantumare il calcolo sia nella zona di ingresso delle onde d’urto che, dopo averlo attraversato, sulla sup opposta. Esistono diversi tipi di litotritore che differenziano x modalità di generazione delle onde d’urto (elettroidraulico, piezoelettrico, elettromagnetico), x il sistema di focalizzazione delle onde d’urto sul calcolo, x il tipo di accoppiamento acustico tra pz e SW, x il sistema di ricerca e puntamento del calcolo (ecografico, fluoroscopico, combinati).
Ad oggi è il tratt di 1°scelta x calcoli < 2,5 cm cn percentuali di successo che sono in rapporto a dimensione e sede del calcolo e al numero di applicazioni ed al tipo di litotritore usato:
Dimensioni del calcolo: < 1cm= 84% successo; tra 1-2 cm= 77% succ; tra 2-2,5cm= 63% succ; > 2,5cm= scarso successo in termini di bonifica. Da tenere presente che calcolo ureterale <5mm ha 80%possibilità di essere espulso da solo ma se > 8mm allora quasi impossibile espulsione (non sempre nelle donne è così perchè la peristalsi è più valida).
Sede: posso trattare sia calcoli renali che ureterali con percentuale di successo in base alla localizzazione, alla grandezza, al tempo di permanenza in uretere (su quest’ultimo punto devo tenere presente che l’impattamento del calcolo nelle pareti ureterali con conseguente retrodilatazione (idro- o idropionefrosi) si può associare a quadro settico; perciò in caso di retrodilatazione è consigliabile il drenaggio cavità escretrice mediante cateterino ureterale o nefrostomia percutanea prima di sottoporre pz a ESWL).
Valutazione dell’efficacia del trattamento ESWL: eseguire dopo 24 ore Rx addome senza m.d.c. ed ecografia renale che permettono di stabilire necessità ritrattamento; gli stessi esami si rifanno dopo 1-3-6 mesi x monitorare la completa espulsione dei frammenti o porre indicazione ad ulteriori esami.
Complicanze ESWL:
– ostruzione ureterale (la più frequente) provocato da passaggio dei frammenti prodotti da disgregazione calcolo che in fase di espulsione si arrestano in uretere con comparsa di coliche e retrodilatazione;
Ad oggi dopo la litotrissia si utilizzano stent ureterali per salvaguardare il rene da fenomeni ostruttivi e da rischio infettivo e funzionale o in caso di colica incoercibile.
– Ematomi renali sottocapsulari: importante soprattutto in pz con difetti della coagulazione o in terapia anticoagulante e se a queste si associa ipertensione (ancora peggio) poiché le onde d’urto possono provocare uno scollamento tra la capsula fibrosa e parenchima renale con rottura di vasi sottocapsulari ( nei casi peggiori richiede trasfusioni); se il pz assume anticoagulanti o antiaggreganti sospenderli prima della procedura e sostituirli cn eparina a basso P.M. ).
– Sepsi: può derivare direttamente dalle ultime 2.
Controindicazioni all’ ESLW: gravidanza; coagulopatie; calcificazione aortica (soprattutto se litotritore ha sistema di puntamento fluoroscopico); aneurismi per alto rischio di rottura parete da parte onde d’urto; grandi obesi per limite di centratura del calcolo e ridotta efficacia onde d’urto
- UPS (Ureteropieloscopia) rigida o flessibile: è stato inventato dopo l’ESLW ed è stato migliorato grazie all’invenzione e uso delle fibre ottiche sempre più sottili che hanno xmesso di miniaturizzare lo strumento. Si risale fino a rene grazie a ureterorenoscopi rigidi o flessibili: questi sono strumenti di piccolo calibro a fibre ottiche ideali x risalire la via escretrice da uretra fino a rene ed è usata sia come metodica diagnostica che terapeutica; sono dotati di 2 canali uno x il liquido di irrigazione x facilitare progress strumento e un altro x inserimento di strumenti da litotrissiasi e da rimozione dei calcoli.Grz ad evoluz tecnica oggi è possibile trattre molti calcoli endoscopicamente; al termine della procedure si prevede l’uso di stent ureterale autostatico tipo double J x prevenire un quadro ostruttivo da edema ureterale o da piccoli frammenti giudicati sucettibili di espulsione spontanea a distanza. Indipendentemente da dimensioni e sede del calcolo ureterale vi sono ottimi risultati in termini di stone free soprattutto nei calcoli impattati dove ESLW no efficace
Indicazioni all’UPS: il suo uso è indicato in caso di calcoli impattati, in tutti i calcoli ureterali (in mani esperte), in caso di insuccesso dell’ESWL, frammenti litiasici discesi in uretere dopo ESLW.
Complicazioni UPS: l’evoluzione tecnica del materiale accessorio necessario alla strumentazione (fili guida, cestelli, pinza di estrazione, fonti energetiche) ha ridotto molto il numero di complicanze che sono: lesioni o xfor ureterali(guariscono spontaneamente) circa 10%, possibilità di sviluppare stenosi tardive, sepsi, disinserzione uretrale, sanguinamento
- Estrazione con ansa di Zeiss o cestello di Dormia: oggi non si usano come in passato ma sono associate con l’uso delle fibre ottiche; si entra dall’uretra, si risale si prende il calcolo e si torna indietro con tutto l’apparecchio; in passato si faceva sotto guida radioscopica grazie alla quale si arrivava alla sede del calcolo, lo si imprigionava nello strumento e si tirava per farlo uscire; capitava che oltre al calcolo si prendeva anche mucosa ureterale e al momento dell’uscita si causava avulsione dell’uretere.
- PcNL (Nefrolitotrissiasi percutanea): si basa sull’utilizzo di nefroscopi usati per via percutanea. Il nefroscopio (rigidi o flessibili) a fibre ottiche sono strumenti con calibro > dell’ureterorenoscopio e dotati di un canale operativo più grande che consente transito di sonde più grandi in grado di erogare energie maggiori x calcoli di dimensioni e consistenza maggiori; la migliore adeguatezza del canale operativo permette uso di strumenti x estrazione (pinza e cestelli) di > dimensioni necessari x rimozione di frammenti litiasici anche di grosse dimensioni. Esistono 3 classi di nefroscopi (mini, medio, maxi). La tecnica della nefrolititomia percutanea (PcNL) è più invasiva dell’UPS perchè prevede introduzione diretta dello strumento nelle cavità renali (via anterograda) attraverso un tragitto percutaneo realizzato con la puntura del calice renale effettuata con guida ecografica; questo tramite viene dilatato, su filo guida con appositi dilatatori. Ottenuto il diametro necessario si posiziona una guaina (camicia di Amplaz) che permette il transito di un nefroscopio all’interno delle cavità renali consentendo l’esplorazione diretta. Trovato il calcolo si procede a frammentarlo con applicazione di fonte energetica prescelta. I frammenti ottenuti vengono lavati dalle cavità renali o con uso di pinze e cestelli idonei; al termine della procedura è lasciato in sede un drenaggio nefrostomico che ha lo scopo di drenare le cavità escretrici e di fungere da presidio emostatico del tragitto percutaneo. Si esegue in anestesia generale con pz in decubito prono, supino o laterale
Indicazioni alla PcNL: è una metodica mini-invasiva anche se più invasiva del ESWL ed è indicata in caso di: calcoli a stampo ampollari o dell’uretere prox > 2-2,5cm; insuccesso dell’ESLW (calcoli in idrocalici o pz obesi); rimozione di frammenti da ESWL; in combinazione con ESWL (sandwich-therapy); in caso di ostruzione sotto il calcolo (giunto pielo-ureteale, stenosi ureterale); calcoli a stampo recidivi dopo chirurgia; calcoli di consistenza maggiore (cistina, oxca monoidrato).
Complicanze PcNL: sanguinamento severo intraoperatorio con sospensione della procedura e l’emotrasfusione del pz nell’immediato post-operatorio; sanguinamento tardivo; sepsi; fistole urinarie, artero-venose, uro-coliche; riassorbimento di liquidi; fratture o contusioni del parenchima; perforazione della pelvi e dell’uretere non voluta o misconosciuta; danni a organi vicini durante il confezionamento del tramite
- Chirurgia open: unico trattamento non medico della calcolosi reno-ureterale. Oggi il suo è solo x 2% dei calcoli urinari soprattutto nei calcoli a stampo essendo in grado di ottenere una > percentuale di stone-free con numero minore di interventi o quando le procedure meno invasive sono fallimentari o poco praticabili
Indicazioni a chirurgia open: sono limiate a pochi casi cioè anomalie anatomiche associate alla calcolosi complessa (stenosi giuntali o infundibulari, diverticoli caliciali, vasi anomali, cisti parapieliche); calcoli voluminosi con estensione infundibolo-caliciali multiple; reni mai sottoposti a chirurgia a cielo aperto
Tecniche chirurgiche: le diverse tecniche prevedono l’uso di vie di accesso diverse (lombotomica, antero-laterale o transperitoneale); l’isolamento del rene e uretere x poter procedere a espulsione dei calcoli attraverso incisione della pelvi renale e/o del parenchima renale. Pielotomia classica prevede l’esposizione posteriore della pelvi renale, la sua incisione, la rimozione con pinze del calcolo, il lavaggio delle cavità renali e la correzione delle patologie associate, sutura della pielostomia; Nefrotomie radiali indicata x lo più nella calcolosi urinaria complessa a prevalente estensione caliciale, comporta un minimo danno renale per l’esecuzione di nefrostomie posteriori e periferiche (non danneggia la distribuzione artero-venosa) e prevede l’esposizione faccia post del rene, clampaggio art renale, pielotomia estese e nefrotomie multiple; Nefrolitotomia anatrofica prevede rimozione completa calcoli pielocaliciali a stampo totale complessi, poichè usa un piano avascolare intersegmentale cn accesso a tutto il sistema collettore; Chirurgia è limitata a calcoli molto estesi coralliformi e consiste nell’ asportazione del rene e sua perfusione con soluzione fredda di mannitolo; manipolazione extracorporea del rene mediante nefrotomia bivalve e rimozione dei calcoli seguita dal riposizionamento del rene in fossa iliaca.
Complicanze chirurgia: sanguinamento intra e perioperatorio;
complicanze polmonari PNX e versamenti pleurici;
infezioni locali o sistemiche;
fistole urinose;
fibrosi peri-pielica o peri-ureterale con conseguente stenosi con retrodilatazione
