Meningite

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Meningite – Definizione

La meningite è  l’infiammazione della leptomeninge costituite  dalla pia madre, dall’aracnoide e dallo spazio subaracnoidale. La dura madre può essere interessata dal processo infiammatorio per contiguità dando luogo alla pachimeningite.

Il processo infiammatorio può estendersi anche all’encefalo ed evolvere in meningoencefalite.

Comunemente la meningite riconosce una causa infettiva (virale, parassitaria, batterica, micotica), ma può essere la conseguenza di patologie non infettive (tumori, traumi cranici, radiazioni, farmaci).

Meningite – Eziologia

• Forme infettive
  • Virali
  • batteriche
  • parassitarie
  • micotiche e fungine
• Forme non infettive
  • cancro
  • interventi di neurochirurgia o traumi chirurgici
  • malattie autoimmuni (Lupus eritematoso sistemico)
  • farmaci
  • emorragia sub-aracnoidea

Inoltre si distinguono:

• forme primarie; si presentano in assenza di infezioni extra-cerebrali
• forme secondarie; sono la conseguenza di infezioni extra-cerebrali che possono diffondere al sistema nervoso centrale (es. tubercolosi)

Eziologia delle forme virali

• morbillivirus (morbillo)
• Herpes-virus (HV1-2, Epstein Barr virus, virus varicella zoster)
• virus dell’influenza umana
• arbovirus
• paramyxovirus (parotite)

Eziologa delle forme batteriche

In base all’età vengono distinte diverse eziologie batteriche:

• Neonati (acquisizione durante il passaggio del canale del parto o nei primissimi giorni di vita)
  • Streptococchi di gruppo B (S. agalactie)
  • E.coli
  • Listeria monocytogenes
•  Bambini
  • Streptococus pneumoniae
  • Neisseria meningitidis
  • Haemophilus influenzae di tipo B

• Adolescenti e giovani adulti
  • Neisseria meningitidis
  • S. pneumoniae

• Adulti e anziani
  • S. pneumoniae
  • N. meningitidis
  • L. monocytogenes

Eziologia delle forme parassitarie

• Naegleria fowleri
• Strongyloides stercoralis
• Angiostrongylus cantonensis
• Toxoplasma goondi
• Trypanosoma brucei

Eziologia delle forme fungine e micotiche

• Mycobacterium tuberculosis
• Histoplasma capsulatum
• Cryptococcus neoformans
• Blastomyces
• Coccidiodies
• Candida
• zigomicosi

Meningite – Fisiopatologia

A prescindere dall’agente eziologico, il microrganismo o la sostanza coinvolta nella patologia, deve attraversare la barriera emato-encefalica, una struttura anatomo-funzionale costituita da cellule endoteliali, che ha lo scopo di proteggere ed isolare il sistema nervoso centrale da agenti lesivi e permettere il passaggio dei nutrienti necessari al sostentamento del SNC.

La barriera emato-encefalica può essere superata:

• Per via ematogena: via freqentemente interessata durante infezioni di natura virale, batterica o da intossicazioni da parte di sostanze nocive
• Per contiguità: a partenza da focolai infettivi dell’orecchio medio e strutture contigue (otiti, mastoiditi) delle fosse nasali (guaina olfattoria come veicolo dell’infezione, fratture della base cranica, etmoiditi), della cavità oculare (cellulite orbitaria)
• Per contagio diretto: a seguito di ferite penetranti, prelievo di liquido cefalorachidiano, interventi di neurochirurgia

Patogenesi della meningite batterica

Gli agenti eziologici della meningite batterica spesso colonizzano il naso-faringe di individui sani o suscettibili di malattia.

Infatti è doveroso distinguere:

• il portatore sano, colui che ha l’infezione, ma non la patologia
• l’ammalato, l’individuo che a seguito del contagio manifesta i segni e i sintomi della malattia

Per la quasi totalità delle forme batteriche la trasmissione avviene in maniera diretta tra portatore sano, quindi ignaro di essere fonte di contagio, e l’ammalato oppure un secondo potenziale portatore sano.

Trasmissione

Le modalità di trasmissione diretta prevedono contatti stretti e ravvicinati tra individui soprattutto per alcuni microrganismi, quali ad esempio N. meningitidis, che riconoscono come unico animale ospite l’essere umano. Inoltre molti di questi microrganismi sono incapaci di sopravvivere nell’ambiente esterno per un lungo periodo (es. N. meningitidis, M. tubercolosis).

Un’altra modalità di trasmissione, meno frequente, è la trasmissione indiretta mediante veicoli (oggetti inanimati come ad esempio strumenti chirurgici, oggetti contundenti) o vettori (insetti o artropodi in grado di veicolare l’agente patogeno).

Nella maggior parte delle forme batteriche, quali ad esempio N. meningitidis e S. pneumoniae, si assiste ad un iniziale colonizzazione del nasofaringe a cui segue la penetrazione nel torrenete circolatorio con una transitoria batteriemia che, talvolta, può evolvere in una vera e propria setticemia. I batteri penetrano nel parenchima cerebrale attraverso gli spazi di Virchow-Robin, un interfaccia di scambio tra capillari e tessuto cerebrale, per poi colonizzare lo spazio subaracnoideo.

Meccanismi per eludere le difese dell’ospite

• la capsula polisaccaridica (N. meningitidis e S. pneumoniae)
• le proteasi contro le IgA secretorie (secreto da S. pneumoniae e N. meningitidis)
• resistenza alla fagocitosi (conferito dalla capsula polisaccaridica di N. meningitidis e alla parete cerosa di M. tuberculosis)

Fattori favorenti la colonizzazione sono:

• pili che permettono l’adesione sulla superficie delle cellule dell’ospite (H: influenzae, N. meningitidis)

Meno frequenti sono le modalità di invasione per contiguità ovvero attraverso l’orecchio medio e il nervo olfattorio.

La replicazione batterica, unita alla presenza di antigeni di superficie (quali ad esempio i peptidoglicani della parete di M. tuberculosis, il lipopolisaccaride dei Gram- come N. Meningitidis, il polisaccaride C e l’acido teicoico di S. pneumoniae), inducono una potente risposta infiammatoria con produzione di citochine pro-infimmatorie quali l’IL-1, TNF-alfa e chemochine. Queste molecole sono responsabili del danno cerebrale e del massivo reclutamento di leucociti, in particolare dei neutrofili. Inoltre si assiste ad aumento della permeabilità della barriera emato-encefalica con conseguente edema vasogenico che, unito all’ edema interstiziale e all’edema citotossico, ad opera di metaboliti tossici rilasciati dai neutrofili, sono responsabili dell’ipertensione endocranica.

L’aumento della pressione endocranica causa compressione del tessuto cerebrale, riduzione della sua vascolarizzazione con conseguente ischemia e necrosi diffusa.

Patogenesi della meningite virale

Come per la patogenesi della meningite batterica, anche per la forma virale esiste una modalità di trasmissione diretta e indiretta.

Alcune forme virali a trasmissione diretta sono rappresentate dagli enterovirus (tramite la saliva), dal virus varicella zoster e dai virus dalla famiglia Herpes simplex e dal virus della parotite.

Forme virali a trasmissione indiretta, sono rappresentate dal virus del Nilo occidentale, dal virus Toscana per le forme che prevedono un vettore (artropodi vettori).

Forme sempre indirette mediate da un veicolo sono il virus dell’HIV (sangue infetto o strumenti sanitari venuti a contatto con esso) e della rabbia (morso da parte di un animale infetto)

I virus possono raggiungere il sistema nervoso centrale:

• per via ematogena
• attraverso le strutture nervose periferiche (rabdovirus)
• attraverso il nervo olfattorio

Nella maggior parte dei casi si assite ad una iniziale colonizzazione della mucosa nasale a cui segue l’invasione del torrente ematico con conseguente viremia.

Le forme virali determinano spesso un quadro misto di meningo-encefalite con interessamento, non solo delle meningi, ma anche del parenchima cerebrale.

Meningite – Clinica

Indipendentemente dall’agente eziologico la meningite si presenta con i seguenti segni e sintomi:

• Cefalea intensa
• Febbre
• Rigidità
  • postura a “cane di fucile” (paziente in decubito laterale, con le gambe flesse sulle cosce e queste flesse sul bacino);
  • Addome a barca;  muscoli addominali sono contratti, opistotono nelle fasi avanzate dove i muscoli della doccia vertebrale sono contratti, con incurvamento del corpo all’indietro;
  • Segno di Kernig; il paziente non riesce a mettersi seduto sul letto senza flettere le ginocchia;
  • Segno di Lasegue (presente anche nella sindrome sciatalgica): non si riesce a sollevare l’arto inferiore in alto, in posizione estesa, come avviene nel soggetto normale;
  • Segno di Brudzinski; la flessione della testa provoca contemporaneamente flessione delle ginocchia;
  • Rigidità nucale; la meningite, come anche l’emorragia subaracnoidea, producono una contrazione dei muscoli paravertebrali e degli estensori del collo, per cui la flessione del capo sul collo è impedita ed evoca dolore
  • Segno di Binda; la laterizzazione passiva del capo comporta la rotazione in avanti della spalla controlaterale
  • Vomito, a getto, papilla da stasi e alterazioni neurologiche focali come conseguenza dell’ipertensione endocranica (nei neonati pulsazione della fontanella bregmatica)

• Alterazioni motorie; convulsioni, nistagmo, trisma dei muscoli masticatori
• Alterazioni sensitive: iperestesia, fotofobia, iperacusia
• Alterazioni dello stato di coscienza; delirio fino al coma
• Complicanze: stato di male epilettico, perdita della vigilanza sino al coma

 

 

 

 

 

 

Le forme batteriche hanno solitamente un decorso più severo e possono presentare manifestazioni aggiuntive:

• nella sepsi meningococcica si assiste alla comparsa di un rush maculo-eritematoso a cui fa seguito la formazione di petecchie, che non scompaiono alla vitropressione, e aree necrotiche, conseguenza della trombosi vascolare che si presenta prevalentemente a carico di arti e tronco. La Sindrome di Watherhouse-Friedrichsen è una forma di sepsi meningococcica con coinvolgimento delle capsule surrenali (figura 7D).
• shock settico

La meningite meningococcica si complica con sepsi nel 14% dei casi. Nella maggior parte dei casi si ha solo interessamento meningeo nonostante sia quasi sempre preceduta da una batteriemia.

Meningite – Diagnosi

Diagnosi di laboratorio

Puntura lombare (rachicentesi) a livello di L3-L4, L4-L5 o L5-S1 e prelievo del liquido cefaloarachidiano (LCR) la cui osservazione ci permette di distinguere  due forme di meningite:

• a liquor limipido (meningiti virali, tubercolari, da brucella, da salmonelle, da leptospire, da miceti)
• a liquor torbido (meningiti batteriche)

Sedi alternative di prelievo sono a livello cistico e ventricolare.

In caso di solo sospetto di ipertensione endocranica,  effettuare una TC prima prima di effettuare il prelievo di LCR per il rischio di erniazione delle tonsille cerebellari attraverso il forame magno. Elementi che obbligano ad eseguira una TC di controllo sono:

• papilledema
• alterazione dello stato di coscenza
• deficit neurologici focali

  

Le forme tubercolari a liquor limpido si caratterizzano per la presenza del reticolo di Mya, formato da fibrina, che conferisce al liquor un aspetto a vetro smerigliato. Si ottiene lasciando il liquor a 37 °C per alcune ore.

 Controindicazioni alla puntura lombare:

• ipertensione endocranica (rischio di erniazione delle tonsille cerebellari pertanto eseguira un esame TC in caso di sospetto di IE)
• convulsioni
• alterato stato di coscienza
• segni neurologici focali
• diatesi emorragica (frequente nelle forme settica ad alto rischio di coagulazione intravascolare disseminata o con piastrinemia <80.000/microlitro)

Caratteristiche del liquor

Aspetto

• limipido
• torbido
• presenza di reticoli

a liquor limpido	a liquor torbido	presenza di reticoli
forme virali M. tuberculosis Leptospire Rickettsie Nocardia Clamydie Treponema pallidum H. capsulatum Cryptococcus neoformans Blastomyces dermatitidis Tripanosomi Toxoplasma gondii Filarie	Neisseria meningitidis Haemophilus influenza Streptococcus pneumoniae Streptococcus agalactiae Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Bacillus anthracis Proteus spp Staphylococcus spp Klebsiella spp Serratia spp Shigellae Citrobacter spp Clostridium perfrigens	M. tuberculosis

Colore

• incolore
• eritrocromico (per presenza di sangue)
• xantocromico (di colore giallo-arancio; si riscontra spesso nelle forme batteriche)

Pressione

• >300 mmHg nelle forme batteriche, tubercolari, parassitarie
• <300 mmHg nelle forme virali

Concentrazione di glucosio (rapporto glucosio liquor/glucosio siero) v.n. 0,6

• normoglicorrachia; forme virali, toxoplasma, rickettsie, leptospire
• ipoglicorrachia (<0,6); forme batteriche, funginee, protozoarie, tumorali

Nelle forme batteriche si ha un maggior consumo di glucosio per l’intensa glicolisi anaerobia e il maggior numero di leucociti.

Concentrazione proteica (v.n. 20 mg/dl)

• ipoprotidorrachia (forme virali)
• iperprotidorrachia (forme batteriche, funginee, tubercolari, leptospire

Esame microscopico

• conta leucocitaria (con distinzione tra polimorfonucleati e mononucleati) ed eritrocitaria
• distinzione tra Gram- (N. meningitidis) e Gram+ (S. pneumoniae, H. influenzae); alta sensibilità se concentrazione batterica superiore a 10⁵/ml. I diplococchi sono caratteristici dell’infezione da S. pneumoniae e N. meningitidis.
• colorazione Ziehl-Nielsen in caso di sospetta tubercolosi meningea, Blu di Metilene per la ricerca dei meningococci, Inchiostro di China in caso di meingite criptococcica
• osservazione in campo oscuro per la ricerca di Treponemi, Leptospire, Borrellie

 

 

 

 

 

 

Esame colturale

• sul sangue (l’emocoltura può documentare una batteriemia, condizione frequente durante le infezioni di natura batterica)
• sul liquor

Il prelievo e l’analisi dei campioni deve essere effettuata nello stesso momento.

Altri campioni da sottoporre ad analisi sono:

• saliva
• urine
• feci
• espettorato

Questi campioni sono utili soprattutto per la ricerca di potenziali agenti infettivi virali.

Altri esami di laboratorio

• LDH: aumentato nei tumori del SNC, nelle ischemie cerebrali e nelle emorragie intracraniche quindi attenzione ai falsi positivi dopo puntura lombare
• Acido lattico; aumentato nelle forme batteriche a causa del metabolismo anaerobio (>30 mg/dl)
• Proteina C reattiva; può essere dosata nel liquido cerebrospinale per la diagnosi differenziale tra meningiti batteriche, dove è aumentata, e quelle virali dove non è aumentata
• VES; nelle forme batteriche si assiste ad un suo aumento
• Pro-calcitonina; aumentato nelle forme ad eziologia batterica
• Amilasi e lipasi; valori aumentati in corso di meningite da virus parotitico
• Emocromo con formula; nelle forme batteriche si assiste a leucocitosi neutrofila mentre, nelle forme virali, solitamente si assiste ad una conta normale o una linfocitosi
• Ricerca di anticorpi contro antigeni virali
• Fibrinogeno; aumento nelle forme batteriche
• Marker batterici urinari
• PCR; per la ricerca del genoma dei microrganismi, utile sia nelle forme batteriche, funginee, ma soprattutto nelle forme virali

L’analisi del liquor ci permette di fare la seguente suddivisione

• meningismo: nessuna alterazione biochimica e colturale, ma solo pressione liquorale aumentata (forme tumorali, tossiche)
• meningite sierosa: liquor limpido, pleiocitosi a prevalenza monocitaria, iperprotidorrachia, ipoglicorrachia (forme virali, micobatteriche)
• meningite purulenta: liquor torbido, pleiocitosi a prevalenza neutrofila, iperprotidorrachia, ipoglicorrachia (forma batteriche)

Diagnosi strumentale

• TC cranio
• RMN cranio

Meningite – Prognosi

Le forme batteriche hanno spesso un decorso fulminante con prognosi infausta soprattutto se si ha coinvolgimento sistemico. Possono presentarsi anche sottoforma di meningiti a decorso acuto/subacuto o cronico (meningite tubercolare o da toxoplasmosi).

Le forme virali hanno spesso un decorso benigno e prognosi favorevole.

Il decorso delle forme tumorali e tossiche dipende dalla gravità della malattia alla base.

Meningite – Terapia

• antipiretici; paracetamolo, anche per via endovena in caso di iperpiressia
• diuretici osmotici; mannitolo 18% 100mL in caso di ipertensione endocranica
• corticosteroidi; in caso di meningite batterica 8mg di desametasone  fino a 4 volte al giorno per 4 giorni negli adulti o 0,15mg/kg  fino a 4 volte al giorno per 4 giorni nei bambini

Terapia antibiotica

La terapia antibiotica può essere empririca, quindi ad ampio spettro, o mirata, dopo aver diagnosticato l’agente eziologico e dopo aver eseguito sul campione l’antibiogramma(antibiogramma su MedMedicine).

Neisseria meningitidis

• Cefalosporine di terza generazione (ceftriaxone, cefotaxime)
• Penicillina G e inibitore delle betalattamasi
• Ampicilina
• Fluorochinoloni (ciprofloxacina)

Streptococcus Pneumoniae

• ceftriaxone e vancomicina in associazione
• penicillina e inibitore delle betalattamasi
• rifampicina

H. influenzae

• ampicillina
• cefalosporine di terza generazione

Meningite – Profilassi

Le persone entrate in stretto contato con persone affette da meningite, devono effettuare una profilassi con antibiotici a largo spettro e devono essere sottoposti a copertura vaccinale.

Chemioprofilassi

• vancomicina
• rifampicina (soprattutto in caso di H. influenzae)
• ceftriaxone (indicato nei bambini di età <8 anni e nei portatori sani di N. meningitidis)
• ciprofloxacina

Vaccinazione

• vaccino meningococcico quadrivalente polisaccaridico attivo nei confronti dei ceppi A/C/Y/W-135
• vaccino anti pneumococcico 23-valente per soggetti di età >65 anni e immunodepressi; eptavalente nei bambini di età <24 mesi
• vaccino polisaccaridico attivo nei confronti di H. influenzae tipo b

Fonti e approfondimenti