Influenza, Definizione
L’influenza è una malattia infettiva acuta, altamente contagiosa provocata dai virus della famiglia degli Orthomyxovirus.
Essi risultano distinti in: influenzavirus A, influenzavirus B ed influenzavirus C.
I virus dell’influenza possono provocare sia epidemie che panedmie.
– Le Epidemie sono malattie infettive che colpiscono una collettività di individui con una ben delimitata diffusione nel tempo e nello spazio
-Le Pandemie sono malattie infettive che interessano contestualmente più aree geografiche del mondo, con alto numero di casi gravi e severa mortalità.
Caratteristiche salienti e generali dei virus influenzali sono:
- Alta contagiosità e rapida diffusione della malattia
- Diffusione alla fine dell’autunno, in inverno e all’inizio della primavera
- Trasmessione per contatto ed attraverso l’aerosol causato da tosse e starnuti per mezzo delle “goccioline di Flügge”e/o delle particelle di polvere contaminate
- Tempo di incubazione breve: pari a 1-5 giorni
- Contagiosità: da 1-2 giorni prima a 4-5 giorni dopo la comparsa dei sintomi (per i quali vedesi in basso)
- Infettano tutte le età: dapprima i bimbi, poi i giovani e gli adulti
- La malattia causata è generalmente lieve, ma con possibili complicanze severe
Il virus dell’influenza A è generalmente specie-specifico. Tuttavia, taluni ceppi di influenza A possono infettare differenti specie animali da quelle d’origine.
Quei virus che infettano gli uccelli (in particolare i migratori), il maiale e contemporaneamente l’uomo sono ritenuti la più importante causa di variabilità virale.
Il virus dell’influenza A può causare si epidemie e sia pandemie.
L’Orthomyxovirus B non ha serbatoi animali altri dall’uomo e non dà pandemie, ma soltanto epidemie.
L’influenzavirus C causa focolai limitati di infezione (piccolo epidemie), tipicamente umani.
Struttura del virus influenzale
Il virione ha forma sferica ed è provvisto di peplos in questo sono inserite tre glicoproteine, o peplomeri: l’emoagglutinina (HA), la neuraminidasi (NA) e le proteine M1 ed M2 (quest’ultima formante un canale per il passaggio degli ioni calcio).
- L’emoagglutinina (antigene H od HA), di cui si conoscono 16 sottotipi, è l’antirecettore che condiziona il tropismo virae . Le pi note sono le varianti: H1, H2,H3.
- La neuroaminidasi (antigene N o NA), di cui si conoscono 9 sottotipi, interviene nella fase di rilascio della nuova progenie virale (ha il compito di demolire il recettore virale presente sulla superficie cellulare per favorire la liberazione dei virioni neoformati che altrimenti si legherebbero alla cellula); le più note sono le varianti N1 ed N2.
Entrambe, l’emoagglutinina e la neuroaminidasi, sono fondamentali per l’infettività del virus.
Resistenza del virus influenzale
Il virus è poco resistente e viene rapidamente inattivato da alcool, calore (almeno > 37°C), da solventi organici e comuni disinfettanti.
Nell’organismo animale infetto il ritmo di replicazione virale elevato bilancia però la contestuale velocità di termo inattivazione.
Meccanismi accreditati di mutazione del virus dell’influenza
- Antigenic shift: si tratta di un riassortimento genomico che si verifica quando un virus A umano ed uno A animale si trovano a infettare la stessa cellula contemporaneamente; si manifesta ogni 10-20 aa, e può essere causa delle pandemie
- Antigenic drift: mutazioni puntiformi dei geni codificanti per HA ed NA; si manifesta ogni 2-5 aa, può essere causa di epidemie
Le variazioni maggiori avvengono ogni 10-20 anni e sono caratterizzate dalla comparsa di nuovi antigeni H e/o N; ne consegue la comparsa di nuovi sottotipi virali che possono causare una epidemia (B e C)/pandemia (A) [shift].
La variazioni minori avvengono ogni 2-5 anni e sono responsabili della comparsa di nuovi ceppi, all’interno del medesimo sottotipo (drift).
Influenza, Patogenesi
Si ha l’invasione delle cellule mucociliate dell’apparato respiratorio,oppure delle cellule alvelari e dei macrofagi, con alterazioni degenerative dell’epitelio pseudostratificato (vacuolari, di rigonfiamento torbido, picnosi e necrosi).
Influenza, Epidemiologia
L’influenza è una malattia ubiquitaria che può causare epidemie, circoscritte ai mesi invernali: da Gennaio a Marzo nel nostro emisfero, mentre da Luglio a Settembre in quello Boreale.
Le forme pandemiche non capitano annualmente ma cadono ogni 10-30 anni.
Si ha memoria storica delle seguenti pandemie (che sono una esclusiva dell’influenzavirus A):
– L’ondata del 1889-90
– La cosidetta ‘Spagnola’, del 1918-19, sostenuta dal sottotipo H1N1
– L’influenza ‘asiatica’, epidemia del 1957-58, sostenuta dal sottotipo H2-N2
– L’influenza ‘Hong-Kong’, del 1968-69, sostenuta dal sottotipo H3N2
– Una maestosa pandemia nei polli, poi estesasi ad uccelli e suini, quindi giunta infine all’uomo (105 sono stati i casi mortali); il virus è il sottotipo H5N1; attualmente non è ‘umanizzato’ e quindi non possiede la capacità di trasferirsi da uomo a uomo
– L’influenza ‘aviaria’, del 2003 ha colpito vasti allevamenti olandesi di polli e ha causato polmoniti letali in 81 umani. Esso ha come sottotipo l’H7N7
– Un ulteriore epidemia in polli e maiali si è propagata da dopo il 1997, ad opera del sottotipo H9N2
Influenza, Segni e sintomi: l’infezione virale da Orthomyxovirus A, B e C, con coinvolgimento sistemico prende il nome di influenza.
I Sintomi sono prevalentemente a carico del tratto respiratorio superiore; l’apoptosi delle cellule dell’apparato respiratorio rende il malto suscettibile alle infezioni batteriche, per cui la principale complicanza è la polmonite su base batterica.
La sintomatologia è da riferirsi al rilascio di: TNFα, IL6, ed interferoni, da parte dell’organismo leso.
La risposta dell’individuo prevede anche: prolifereazione dei linfociti T citotossici e la risposta umorale con produzione di IgA specifiche per la emoagglutinina H.
| Sintomi più comuni | Complicanze dell’influenza | Sono soggetti a complicanze: |
| – Sensazione di freddo, e febbre elevata (mediamente attestantesi su 38,5-40°C); la febbre ha un andamento continuo-remittente per 2-5 giorni e poi cede per lisi.Durata sostanzialmente breve della sintomatologia febbrile (classica: febbre dei 3 giorni).La persistenza della febbre deve far pensare ad un errore diagnostico oppure ad una complicazione dell’influenza (v. affianco)– Tosse stizzosa (e poi muco purulenta, da sovrainfezione)– Faringodinia con rinorrea e starnuti, con tosse prima secca e poi catarrale– Cefalea con o senza fotofobia– Artromialgie– Astenia e calo ponderale (durante la convalescenza).La sintomatologia astenica, può protrarsi anche oltre una settimana.Vi possono essere quadri (abortivi) lievi, di semplice raffreddore (infezione subclinica), oppure un interessamento prevalente del tratto gastroenterico; è pure possibile una forma con ipotensione accentuata e tachicardia con una tendenza al collasso (rara).Esistono forme che manifestano anche sintomi psichiatrici: delirio, agitazione; sino allo stato soporoso.
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– Polmonite virale grave: si manifesta nelle prime 24h di malattia con: dispnea intensa, cianosi, tosse; può protrarsi sino alla insuff. resp. ed al collasso cardiocircolatorio Mancano i segni di un consolidamento polmonare, presenti rantoli diffusi e diminuzione del murmure vescicolare all’esame obbiettivo. L’esame radiologico mette in luce infiltrati nodulari diffusi, bilaterali, irradiantisi dall’ilo.
– Sovrainfezione batterica broncopolmonare: si può presentare dopo un periodo di miglioramento di 2-3 giorni, con:dispnea, cianosi e doloro puntorio toracico; è causata da Str. Pneumoniae, Stafilococchi ed H. Influenzae; si presenta con un consolidamento polmonare, all’esame obbiettivo: rantoli
– sindrome di Reye: segue alla assunzione di aspirina (manifestandosi con: disorientamento, vomito e cefalea; seguono scompenso epatico e possibile stato comatoso) – Sindrome di Guillain-Barrè: radicolopoilinevrite, con paralisi progressiva degli arti – encefalomielite virale
– Miocardite influenzale (molto rara) |
– Individui oltre i 65 anni di età– Soggetti appartenenti alla prima infanzia– Soggetti affetti da pregresse malattie (croniche)– Donne in stato di gravidanza– Individui allettati in ospizi e lungodegenze |
L’infezione tende a risolversi spontaneamente in circa 1 settimana, a meno di infezioni ulteriori batteriche.
La guarigione (nella maggioranza dei casi spontanea) porta alla produzione di IgA specifiche (immunità umorale), ma ad ogni stagione invernale, gli stessi soggetti possono reinfettarsi (l’immunità è unicamente annuale). Una attività cellulo mediata è pure ammessa come meccanismo difensivo.
Influenza, Diagnosi
– Criterio clinico: la diagnosi è più frequentemente basata sull’individuazione dei segni e sintomi su scritti (in particolare: spiccato malessere, cefalea, interessamento delle condizioni generali, con costanti segni di mucosite delle alte vie aeree
Diagnosi differenziale (difficoltosa), rispetto alle restanti infezioni virali febbrili:
– da adenovirus, che mostra un incremento della febbre più graduale, minori sintomi tossinfettivi, più intensa congiuntivite e faringite, sino alla tonsillite essudativa con odinofagi e linfadenite laterocervicale
– da virus parainfluenzale
– da virus respiratorio sinciziale
– da morbillo (causato dal Paramyxovirus) nel suo periodo di invasione (i primi 4-5 gg di malattia), che manifesta segni di mucosite più intensa e la presenza delle caratteristiche macchie di Koplik, il contatto con un precedente caso di morbillo (in anamnesi) e/o la mancata vaccinazione
– Criterio temporale. Insorgenza improvvisa dei segni e sintomi (il malato spesso è in grado di riferire addirittura l’ora della comparsa dei sintomi!)
– Criterio epidemiologico: presenza di altri individui malati nello stesso periodo, quello invernale
Influenza, Diagnosi eziologica
– Isolamento del virus (coltura cellulare dello stesso) da gargarizzato faringeo prelevato in fase acuta; la presenza del virus è testimoniata dalla comparsa delle emoagglutinine nel liquido amniotico (fenomeno di Hirst)
– Ricerca degli anticorpi nel siero(sieroconversione) ; si tratta di una diagnosi retrospettiva per fini epidemiologici-statistici; si avvale di tecniche di immunofluorescenza del tipo ELISA, della fissazione del complemento (che saggia la risposta anticorpale alla nucleoproteina NP) o della tecnica di emoagglutinoinibizione;
l’incremento del titolo di almeno 4 volte, tra il campione di siero della fase acuta e quello della convalescenza, esaminati contemporaneamente, è patognomonico
– Rilevamento degli antigeni virali (antigen-ELISA); si riscontra un aumento di 4 volte del titolo dal periodo di convalescenza
– Rilevamento dell’RNA virale (PCR). Utilizzo di sequenze primer specifiche per l’emoagglutinina (H3 e H1) e la neuroaminidasi (N2 e N1) per la rapida identificazione di ceppi di virus dell’influenza umana
Influenza, Profilassi
I vaccini antinfluenzali sono preparati con virus interi inattivati, coltivati su uova embrionale di pollo; contengono 2 ceppi di tipo A (H1N1 e H3N2) e 1 di tipo B, periodicamente aggiornati.
Sono, ad oggi, anche disponibili vaccini preparati con subunità virioniche o con antigeni di superficie purificati.
Due sono i prodotti fondamentali:
- vaccini a subunità virali
- vaccini con adiuvante
Profilassi consigliata a:
- anziani con età al di sopra de i 65 anni
- bambini e adulti con malattie croniche dell’apparato respiratorio (BPCO), cardio-circolatorio, malattie renali o congenite, diabete mellito
- pazienti lungodegenti (persone ricoverate per lunghi periodi e allettate da tempo)
- donne che saranno nel secondo e terzo trimestre di gravidanza durante la stagione epidemica;
- medici e personale sanitario di assistenza, compresi i familiari di soggetti ad alto rischio;
- persone addette ai servizi pubblici (lavoratori di asili nido, case di riposo, et cetera)
- persone che lavorano a stretto contatto con gli animali, che potrebbero costituire fonte di infezione da virus influenzali non umani.
La vaccinazione conferisce una immunizzazione di breve durata, variabilmente di 2-12 mesi, con una protezione variabile del 50-80%.
Anche se il vaccino è ben tollerato bisogna prestare particolare attenzione al rischio di allergie, soprattutto alle uova su cui il vaccino stesso è allestito.
Occorre che la vaccinazione sia ripetuta ogni anno per offrire al soggetto la sua protezione.
Nel caso di vaccinazione primaria occorre somministrare 2 dosi: l’una nel mese di Ottobre e l’altra, dopo un mese, a Novembre.
Amantadina, rimantadina, zanamivir ed oseltamivir hanno un’efficacia profilattica per l’influenza, quando somministrati alle stesse dosi impiegate nella terapia; per avere però un risultato efficace bisognerebbe somministrare i detti farmaci per tutto il periodo dell’epidemia, o in generale per un tempo di settimane.
Influenza, Terapia antivirale
-Somministrazione di: paracetamolo ed aspirina (quest’ultima non consigliabile per pz. di età inferiore ai 18 aa, per il rischio di incorrere nella già descritta S. di Reye).
E’ una terapia sintomatica sintomatica e applicata per contrastare la cefalee e la mialgia
–Farmaci antivirali:
- AMANTADINA e RIMANTADINA: sono inibitori dell’ingresso del virus nella cellula ospite mediante interferenza con la proteina M2 virale (canale del calcio). Trovano indicazione nella profilassi e nella terapia solo se somministrati entro 24-48 dall’inizio dei sintomi.
La resistenza ai 2 farmaci è crociata.
Dosaggio: 100 mg x 2 somministrazioni/die per os nel soggetto adulto; la terapia va protratta per un tempo di 3-7 giorni.
Questi due farmaci risultano validi solo contro l’influenzavirus A.
- ZANAMIVIR e OSELTAMIVIR: sono inibitori della neuroaminidasi, impediscono il rilascio della nuova progenie virale;
dosaggi: zanamivir 10 mg per 2 volte al dì, con inalazioni orali; la terapia va protratta per 5 giorni; l’oseltamivir alla dose di 75 mg per 2 volte al giorno, per via orale, la terapia deve durare per un tempo di 5 giorni.
Questi farmaci risultano validi sia contro l’influenzavirus A che contro il B.
Appendici
a) L’influenza aviaria
Essa è causata dai sottotipi virali: H5N1, H7N7, H9N2.
L’influenza aviaria è una malattia contagiosa degli animali causata da virus che normalmente infettano solo gli uccelli e meno frequentemente i maiali, e che si sono casualmente diffusi all’essere umano. I virus dell’influenza aviaria sono altamente specie-specifici ma in rare occasioni possono infettare un ospite diverso.
E’ necessaria la sostituzione di 5 aminoacidi [nel gene della polimerasi PB2] perché il virus H5N1(che ha causato pandemie di polli in Hong Kong, estesesi ad Asia, Europa ed Africa) infetti l’uomo in maniera efficiente. Si sono riscontrati anche casi italioti.
Le mutazioni necessarie, tuttavia, non avvengono in tempi rapidi e, pertanto, potrebbero essere monitorizzate nel tempo per permettere una previsione sulle probabilità di una “vera” epidemia influenzale da virus aviario.
Nel 2003 una epidemia da virus influenzale H7N7 ha colpito gli allevamenti di pollame in Olanda.
Un terzo virus H9N2 è implicato in un numero limitato di casi di malattia aviaria nell’uomo.
b) La SARS: sindrome acuta respiratoria severa
Particolari coronavirus (SARSCoV), si sono dimostrati capaci di causare gravi polmoniti interstiziali nell’uomo; essi hanno basso periodo di incubazione (2-5 gg), alta contagiosità tramite saliva od escreti, e una preferenza per la diffusione nosocomiale.
Si suppone che il virus sia di derivazione animale, provenendo da pipistrelli che lo avrebbero trasmesso poi allo zibetto.
L’epidemia si è sviluppata primariamente in Cina ed Hong Kong (nel novembre del 2002).
Quadro clinico caratteristico è quello della presenza di febbre alta, tachipnea, dispnea, polmonite (con un caratteristico reperto radiografico di: “opacità a vetro smerigliato”) ; esso evolve quindi in una ARDS (acute respiratory distress syndrome).
La diagnosi è clinica, sulla base del criterio epidemiologico (viaggio nelle aree endemiche, rilievo di SARSCoV alla PCR, anticorpi anti SARSCoV presenti).
Profilassi: denuncia dei casi; protezione per i contatti, , precauzioni per la trasmissione aerea (isolamento e quarantena).
La terapia consigliata, prevede l’impiego della ribavirina; l’uso di antibiotici per evitare le sovra infezioni (in vero rare) e l’utilizzo di cortisonici possono esseri presidi aggiunti.
Bibliografia:
-Giampiero Carosi, Michele Lato, Paolo Larizza, Malattie Infettive, Italia, Piccin
– Moroni M., Esposito R., De Lalla F. (2008), Malattie Infettive, Italia, Elsevier
– Francesco Sorice – Luigi Ortona (2000) , Malattie Infettive, Italia, UTET
