Rigetto del Trapianto Cardiaco

Categorie di trapianto cardiaco

• Autotrapianto: trasferimento di un organo o di un tessuto da un sito ad un altro dello stesso individuo.
• Isotrapianto: tessuto da un individuo ad un altro con identico genotipo (gemelli monozigoti).
• Allotrapianto: tessuto da individui geneticamente diversi nell’ambito della stessa specie.
• Xenotrapianto: tessuto da specie differenti.

Indicazioni al trapianto cardiaco

Le caratteristiche dei pazienti per cui il trapianto di cuore dovrebbe essere preso in considerazione sono:

• cardiopatia terminale.
• sopravvivenza <6-12 mesi.
• non è possibile altro trattamento.

Si evince che quindi le patologie per le quali il trapianto è indicato sono:

• cardiomiopatia.
• coronaropatie.
• valvulopatie.
• cardiopatie congenite (soprattutto pediatriche).
• sarcoidosi.
• miocardite.
• amiloidosi.
• tumore cardiaco.
• malattia di marfan.

Controindicazioni al trapianto cardiaco

• età avanzata (>65 anni).
• insufficienza epatica, renale e polmonare irreversibile.
• grave vasculopatia periferica (associata al diabete mellito).
• infezione attiva.
• tumori maligni.
• sistemi di supporto psicosociali inadeguati.
• aspettativa di vita limitata da una malattia sistemica.

Criteri di morte cerebrale

A partire da 6 ore dall’insorgenza del coma e dell’apnea bisogna monitorare per circa mezz’ora alla presenza di un neurologo i riflessi oculoencefalici, se assenti anch’essi si esegue un test di conferma che strumentalmente rileva l’assenza certa di flusso ematico cerebrale.

Alloriconoscimento e rigetto

La stimolazione allogenica avviene quando specifici cloni di cellule T del ricevente “vedono” l’MHC del donatore come non self e si pongono in condizione di dare una risposta immunitaria.

TEST DI COMPATIBILITA’

Sono tre test, dal più generico al più specifico, eseguiti al fine di comprendere se l’organo del donatore è compatibile con il ricevente:

1. PRA (Panel Reactive Antibody): il siero del ricevente viene cimentato con antigeni MHC più diffusi nella popolazione, questo test evidenzia la presenza di linfociti che potrebbero rigettare l’organo.
2. Cross-Matching: si cimenta il siero del ricevente con antigeni MHC del donatore.
3. PCR: tipizzazione specifica degli antigeni del donatore.

TIPI DI RIGETTO

1. Iper Acuto (molto raro): si manifesta nelle prime ore successive al trapianto. È legato alla presenza nel sangue del ricevente di anticorpi che riconoscono gli antigeni del donatore. Gli anticorpi aderiscono sulle cellule endoteliali del cuore trapiantato causando coagulazione intravasale e necrosi. Accade a volte quando per una trasfusione il ricevente aveva già incontrato quegli antigeni. Visto che gli anticorpi sono già presenti la risposta è molto violenta e rapida.
2. Acuto: si manifesta nel primo anno successivo al trapianto. È il risultato di una risposta immunitaria specifica cellulomediata diretta contro l’organo trapiantato. Si verifica a volte perché il paziente non prende regolarmente i farmaci antirigetto. Sarà un processo più lento rispetto all’iperacuto poiché sarà necessario attivare la via linfocitaria della reazione cellulomediata. In questo caso potremmo avere una presentazione diretta (quando sono le APC del donatore a presentarsi ai linfociti del ricevente) o indiretta (quando sono le APC del ricevente che presentano antigeni del donatore ai linfociti del ricevente); in generale avremo una prima fase di presentazione diretta e subito successivamente una fase autonoma con presentazione indiretta.
   Il monitoraggio del rigetto acuto avviene grazie alla BEM (biopsia endomiocardica), essa costituisce un ottimo metodo poiché poco invasiva ed eseguibile ambulatorialmente; si agirà transgiugularmente con Biotomo di Stanford (catetere con forbici) fino all’AD, si preleveranno 5 o 6 campioni in punti molto diversi per impedire di incappare per caso in zone sane.
   La terapia richiede nel primo mese subito dopo il trapianto una BEM alla settimana. Nel secondo e nel terzo mese una BEM ogni 15 gg e così via, ogni mese, ogni due mesi ed ogni quattro mesi.
3. Cronico: si manifesta dopo un anno dal trapianto. È caratterizzato dall’insorgere di una aterosclerosi a decorso accelerato che interessa i vasi coronarici, una fibrosi intimale oblitereante(CAV, cardiac allograft vasculopaty). Molti credono che ci sia una predisposizione genetica, altri credono sia causato da alcune terapie. Si presenta come una lesione irreversibile alle coronarie che quindi potrà essere risolta solo con un altro trapianto. Avremo un inspessimento dell’intima delle coronarie dato dall’attivazione delle fibrocellule muscolari lisce che migrano dislocandosi nel lume vasale con atrofia parenchimale e fibrosi interstiziale: in poche parole una grave coronaropatia concentrica diffusa che si estende ai piccoli vasi. Viene rilevato strumentalmente con una coronarografia.

CLASSIFICAZIONE DESUETA DEL RIGETTO ACUTO

Grado 0	assenza di infiltrazione infiammatoria
Grado 1A	presenza di piccola infiltrazione focale di linfociti posti perivasalmente senza danno ai cardimiociti
Grado 1B	presenza di piccola infiltrzione, ma diffusa nell’interstizio sempre senza danno ai cardiomiociti
Grado 2	infiltrazione linfocitaria con minimo danno ai cardiomiociti
Grado 3A	infiltrato infiammatorio ingravescente con distribuzione perivasale
Grado 3B	infiltrato infiammatorio ingravescente con distribuzione interstiziale
Grado 4	infiltrazione infiammatoria diffusa associata a danno miocardico grave, edema ed emorragia

NUOVA CLASSIFICAZIONE  (international society for heart and lung transplantation – 2005)

Il grado zero è compreso nel gruppo G0R, i gradi 1A, 1B e 2 si trovano nel gruppo G1R (forma lieve di rigetto, con flogosi ed infiltrazione di bassa entità), il gruppo 3A è compreso nel gruppo G2R, il gruppo 3B assieme al gruppo 4 è compreso nel gruppo G3R.

EFFETTO QUILTY

Per effetto Quilty si intende un denso infiltrato linfoide subendocardico con componente stromale ricca di vasi; il nome si riferisce al primo paziente in cui tale reperto venne descritto. È un fenomeno ancora in corso di studio che sembra avere alcuni rapporti con il rigetto acuto. Potrà essere suddiviso in Quilty A e B (vedi gruppi sopra). Sembra consistere in una area focale dove prevalgono macrofagi, linfociti CD4 e CD20 che a volte presentano centri germinativi assieme all’angiogenesi (angiogenesi e linfoangiogenesi).

Bibliografia & Note

Nella foto di copertina, premiata dal National Geographic come “Best Photo” nel 1987, il cardiochirurgo Zbigniew Religa monitora i parametri vitali del suo paziente dopo un intervento durato 23 ore.
A destra un suo assistente, stremato, si è addormentato all’angolo della stanza.
Il Dr. Religa è considerato un pioniere del trapianto cardiaco in Polonia e tutt’oggi, sebbene il medico sia venuto a mancare, il cuore di quel paziente è ancora in funzione.