Diarrea cronica

A cura di Simone Franchini, studente presso la facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università G. D’annunzio di Chieti-Pescara.

Diarrea cronica Definizione: persistenza dell’alvo diarroico per più di 2 settimane. Più precisamente quando la diarrea dura più di 2 settimane si parla di diarrea persistente mentre, se dura più di 4 settimane, si parla di diarrea cronica. Tutte le forme di diarrea cronica ovviamente iniziano come diarrea acuta e vengono trattate come tali, con la reidratazione suddetta. Quando però nonostante il trattamento specifico l’alvo non si normalizza entro le due settimane si configurano i due quadri della diarrea persistente o cronica.

Epidemiologia: Il problema è più rilevante nei pazienti dei Paesi in via di sviluppo, dove al problema della malnutrizione e della denutrizione si aggiunge questo della diarrea protratta e persistente, che comporta un rischio di morte elevato (70%). Nei nostri Paesi la condizione di diarrea persistente o cronica è invece “mal tollerata” dai genitori, che non accettano la possibilità che il figlio abbia feci differenti per consistenza e aspetto da quelle abituali per un lungo periodo di tempo; ciò porta spesso alla ricerca di un consulto specialistico gastro-enterologico.

 

Eziologia:  La diarrea cronica può essere provocata da:

• problematiche intra-luminali: interessano fattori coinvolti nella digestione delle sostanze alimentari; la fibrosi cistica dà luogo a maldigestione e malassorbimento, con accumulo di lipidi all’interno del lume intestinale e conseguente diarrea e steatorrea; stesso problema è provocato dalla pancreatite acuta, dalla patologia degli acidi biliari (da resezione dell’ileo terminale, dove vengono di norma assorbiti) e da patologie intestinali con malassorbimento (ad esempio il deficit di assorbimento dei carboidrati, come nel caso di deficit di lattasi);
• problematiche mucose: sono coinvolti fattori che si occupano della digestione e del trasporto dei nutrienti attraverso la mucosa; ad esempio abbiamo: sovrainfezione dopo danno mucoso da virus intestinale (sembrerebbe che quanto più precoce è la ripresa dell’alimentazione tanto più è probabile questa sovrainfezione microbica); deficit delle difese immunitarie intestinali mucose (deficit di IgA, gastro-enterite eosinofila, enteropatia autoimmune come la celiachia); deficit di superficie assorbente (da celiachia); alterazione anatomica dell’intestino (malattia di Hirschsprung o malformazioni del piccolo intestino); malrotazione.

Se il bambino è sostanzialmente in buona salute, non ha altri sintomi o quadri clinici correlabili alla manifestazione di un alvo diarroico, è deducibile che il problema sia di tipo funzionale. Ma se il bambino è malnutrito, perde peso, vomita e ha altri sintomi clinici rilevabili, è chiaro che la diarrea assume connotati di maggiore gravità, specie se protratta.

Un parametro importante del bambino con diarrea cronica è l’arresto della crescita o la perdita di peso, indici di malassorbimento. Altrettanto importante è la presenza di sangue nelle feci: questo è indice di danno mucoso colico, con colite. Sangue nelle feci si può riscontrare anche nelle forme di intolleranza alle proteine del latte vaccino, con enterite e/o gastrite eosinofila.

Un bambino felice, che sta bene, non ha altri segni e sintomi da indagare, che presenta esclusivamente un alvo diarroico e frequente (alle volte alcune mamme hanno un vero e proprio diario della frequenza delle scariche di diarrea del bambino nelle settimane precedenti), può avere anche solo un problema funzionale.

 

Nei paesi sviluppati le cause più comuni di diarrea cronica sono: la sindrome post-enteritica, la diarrea cronica aspecifica di Toddler, l’intolleranza alle proteine del latte vaccino e la celiachia.

–          Il 3-5% delle diarree acute sono complicate da sindrome post-enteritica; questo può avvenire o perché il bambino non riesce ad eliminare totalmente il Rotavirus (coprocoltura positiva anche a distanza di tempo, per più di una settimana dall’esordio) o perché c’è una colonizzazione alta dell’intestino da parte dei batteri o perché c’è una deconiugazione dei sali biliari o perché c’è sensibilizzazione a proteine alimentari o intolleranza al lattosio (basta togliere il latte e dare l’idrolisato proteico per le proteine del latte vaccino). La celiachia può iniziare all’improvviso come diarrea acuta già trattata ma non guarita. In caso di colonizzazione alta dell’intestino si deve fare un press test. Al bambino va dato un quoziente calorico adeguato, con dieta alimentare elementare, specie nel lattante più piccolo: si usa la dieta di Rezza (crema di riso, liofilizzato di agnello, olio mct [grassi a media catena]), che è poco allergizzante, con buon contenuto calorico.

–          La diarrea cronica aspecifica di Toddler compare nei bambini tra 1 e 5 anni; è un disturbo funzionale, con alvo normale al mattino ma che diviene sempre più liquido con il passare delle ore. Spesso in queste feci è presente anche materiale alimentare non digerito (lienteria). Il bambino però cresce bene e sta bene (diarrea del bambino sano). Spesso però il bambino viene messo inutilmente a dieta e questo può peggiorare il decorso clinico della malattia, perché la mancanza di substrati molecolari, in particolare di lipidi, indotta dalla dieta restrittiva sembra favorire l’aumento di episodi di diarrea.

–          Una forma particolare di diarrea cronica aspecifica è dovuta all’eccessiva assunzione di succhi di frutta (pera, mela…) molto ricchi di sorbitolo, zucchero non assorbibile, contenuto soprattutto nei succhi di mela, pera e prugna; inoltre i succhi di pera e mela hanno anche un’eccessiva quantità di fruttosio rispetto al glucosio, con malassorbimento da eccessivo carico enterale; quando il bambino ha un sovraccarico di questi prodotti nel lume intestinale si genera una diarrea osmotica, perché l’intestino non riesce ad assorbire tutte queste sostanze intra-luminali. Va vietato l’abuso di succhi di frutta, va ridotta l’assunzione di liquidi (spesso sono bambini che bevono troppo rispetto al necessario), di lipidi e di fibre.

–          La diarrea da intolleranza alle proteine del latte vaccino è tipico del lattante sotto i sei mesi d’età ed è la prima manifestazione allergica della vita di un bambino. Può essere anche la prima manifestazione della cosiddetta “marcia allergica”: il bambino atopico inizia con l’intolleranza alle proteine del latte vaccino, questa però poi guarisce e subentrano le allergie respiratorie. La clinica èmolto variabile, anche con sintomi sfumati e reflusso gastro-esofageo, ridotto accrescimento e calo di peso. La dieta è a base di idrolisato proteico per le proteine del latte vaccino. Se non funziona bisogna rivalutare la diagnosi supposta. I soggetti a rischio sono: bambini con familiarità per allergia; bambino con dermatite atopica o eczema atopico; bambino con infezione acuta da Rotavirus che non riprende a crescere in statura e peso dopo la guarigione; bambino che ha subito interventi chirurgici a carico dell’intestino (esempio: malrotazione), che predispongono a sensibilizzazione alimentare. Ladiagnosi si pone con l’esame emocromocitometrico (eosinofili, Hb, MCV: non è infrequente che la diarrea da intolleranza alle proteine del latte vaccino si accompagni alla presenza di tracce di sangue nelle feci), grassi e zuccheri nelle feci (per quantificare la presenza di sostanze riducenti), eosinofili nel muco fecale (aumentati).

–          La malattia celiaca

Per la diarrea cronica, in base all’età ci si pone davanti a tale ragionamento:

• nel NEONATO si valuta se c’è o meno idramnios: in caso di positività si può parlare di cloridrorrea e sodiorrea; se non c’è, invece, si sospetta l’atrofia dei microvilli, l’intolleranza al glucosio, la fibrosi cistica, le infezioni o le immunodeficienze.

• nel BAMBINO ENTRO 1 ANNO si valuta se cresce o meno e se c’è colite oppure no:

1 anno

Colite NO

Colite SI’

Non cresce

Sindrome post-enteritica, intolleranza alle proteine del latte vaccino,celiachia, enteropatia autoimmune, fibrosi cistica, atrofia microvilli congenita, immunodeficienza congenita, “altro”.

Infezione, intolleranza alle proteine del latte vaccino, enterocolite autoimmune, malattie infiammatorie croniche intestinali.

Cresce

Diarrea cronica aspecifica.

Colite allergica, colite infettiva.

 

• nel BAMBINO DA 2 ANNI IN SU, invece, si ricerca:

2 anni

Colite NO

Colite SI’

Non cresce

Sindrome post-enteritica, celiachia, enteropatia autoimmune, diete errate da impropria diagnosi di allergia, “altro” (tumori, anatomia…).

Infezione, enterocolite autoimmune,malattie infiammatorie croniche intestinali (Chron).

Cresce

Diarrea cronica aspecifica.

Colite infettiva, malattie infiammatorie croniche intestinali (Chron).

Errori comuni che vengono eseguiti davanti ad un quadro clinico dominato dalla diarrea sono:

1. encoprési: la presenza in ampolla rettale di materiale fecale solido porta alla liquefazione del contenuto soprastante, che tende a percolare lateralmente tra la massa solida e le pareti del retto; spesso è quindi l’esito di un quadro importante di stipsi, che arriva al quadro dell’encoprési; il bambino riferisce alla madre di aver avuto un breve episodio di “diarrea” e si ritrovano gli slip sporchi di materiale fecale liquido; gli episodi si ripetono più e più volte, con la relativa preoccupazione della madre per questo quadro di “diarrea cronica”, che in realtà tutto è fuorché una vera diarrea;

1. non mettere in dieta libera un bambino con diarrea cronica aspecifica: un soggetto che cresce bene, non ha arresto di accrescimento, non ha malassorbimento deve avere una dieta libera, perché l’assenza di gas e fibre con la dieta può fungere da promotore della diarrea stessa, mentre un’alimentazione completa permette alla mucosa di conservare una buona integrità;

1. togliere tardi le proteine del latte vaccino ad un bambino con diarrea: l’intolleranza alle proteine del latte vaccino si sviluppa nei primi 6 mesi dalla nascita, quindi è difficile che si tratti di tale quadro se esso compare in un bambino di un anno, ormai svezzato, che ha assunto il latte adattato già da molti mesi; una dieta senza latte ha senso provarla ma solo nei primi mesi;

1. non avere un approccio logico e razionale al problema della diarrea;
2. uso improprio della dieta elementare, che va riservata solo al lattante grave, con sindrome post-enteritica, crisi celiaca o Chron;
3. uso improprio della nutrizione parenterale totale (NPT), da riservare solo alla diarrea intrattabile, a quella secretiva congenita e a quella da cancro.

Allegato: protocollo diagnostico per diarrea.

  Per approfondimenti: Pediatria di Nelson, XVIII ed.