Distorsione di caviglia

Richiami di anatomia

La caviglia è raggruppata in 2 articolazioni distinte:

• Tibio tarsica
• Sottoastragalica

L’estremo inferiore di tibia e perone solidarizzati tra loro da un forte complesso legamentoso formano il mortaio tibio-astragalico. Il malleolo peroneale rispetto al tibiale:

• è situato più posteriormente così che l’asse bimalleolare forma sul piano frontale un angolo di 20°aperto esternamente
• si estende per circa il doppio rispetto al tibiale (mediale)
• ha una superfice articolare mediale lievemene obliqua dall’alto in basso e dall’interno all’esterno

L’articolazione tibio tarsica è una troclea e per questo capace solo di un movimento: flesso-estensione su un piano sagittale attorno a un asse orizzontale:

• flessione plantare o estensione fra 30-50°
• flessione dorsale o flessione fra i 20-30°

Lo stesso tipo di articolazione è la sottoastragalica che è capace solo di: prono-supinazione su un piano frontale attorno ad un asse sagittale (che è perpendicolare rispetto a quello della tibio tarsica).

Questi movimenti permettono al piede di adattarsi alle asperità del terreno durante la marcia e essendo una articolazione portante che deve assorbire e scaricare al suolo non solo il peso del corpo ma anche l’energia cinetica derivante dal corpo in movimento, la caviglia deve avere un solido apparato di controllo cinematico diviso in:

• elementi attivi: muscoli e tendini
• elementi passivi: legamenti
  • legamento laterale: 3 fasci
    • peroneo-astragalico anteriore
    • peroneo-astragalico posteriore
    • peroneo-calcaneare
    • legamento interno: leg.deltoideo
    • per la sottoastragalica abbiamo:
      • legamento calcaneo-malleolare
      • legamento a siepe

 

 

La configurazione anatomica della caviglia condiziona la dinamica e l’esito delle distorsioni:

• il movimento di varismo associato o meno a inversione causa più spesso lesioni ai legamenti laterali e meno spesso fratture malleolari dette in adduzione (il malleolo mediale è più corto del laterale e in inversione l’astragalo ruota intorno al malleolo tibiale, ma mette in forte tensione il legamento peroneo astragalico anteriore ed, eventualmente, il peroneo calcaneare causandone  la rottura). 85% dei casi di distorsione; attenzione perché se il trattamento è inadeguato si instaura instabilità cronica secondaria a lesione del legamento PAA che non cicatrizza sul malleolo peroneale e questo comporta ripetizione di distorsioni e artrosi tibio-tarsica. N.B.: se al momento del trauma il piede è ad angolo retto o in leggero talismo (piede all’insù, cioè asse tra tibia e piede
  forma un angolo acuto) il legamento PAP e il PC sono molto tesi e stabilizzano la tibio-tarsica per cui l’energia traumatica si scarica sulla sottoastragalica; se invece il piede nel momento del trauma è in leggero equinismo (piede all’ingiù…) la forza sarà tutta a carico del legamento PAA che potrebbe rompersi.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Stadiazione di Castaing

 

Altre lesioni possono associarsi a quelle capsulo legamentose: apertura della guaina dei peronieri, avulsione di frammenti ossei malleolari e/o astragalici e fratture parcellari di (cuboide, scafoide, margine posteriore tibia e apofisi stiloidea V metatarsale).

• il movimento di valgismo associato o meno a eversione causa più spesso fratture malleolari laterali, bimalleolari o marginali posteriori dette per abduzione (l’astragalo in questo casi provoca una compressione diretta contro il malleolo peroneale rompendolo)

 

DISTORSIONE DI CAVIGLIA-EPIDEMIOLOGIA

Frequenti con elevata incidenza traumatica sportiva; nel calcio sono il 13,6% le lesioni di 2°-3°; il 30-40% delle lesioni capsulo legamentose acute evolvono in instabilità croniche (perché spesso vengono trattate allo stesso modo forme benigne e forme gravi oppure perchè confusi con traumi osteocondrali della cupola astragalica o, peggio ancora, non trattati o mal trattati). Per questo vi sono esiti invalidanti caratterizzati da dolore persistente , tumefazione a carico della caviglia per piccoli sforzi, instabilità e recidive, non solo alla ripresa dell’attività, ma anche in deambulazione su terreni accidentati; per questo è necessaria una diagnosi precisa che faccia capire se ci si trova di fronte a semplici stiramenti capsulo legamentosi  e tendinei o a rotture tendinee; per tale motivo, è necessaria una valutazione precisa del trauma distorsivo, sui segni apparsi al momento del trauma, sull’evoluzione nelle prime ore, sull’esame clinico articolare legamentoso-tendineo e sulla diagnostica per immagini.

Le modalità traumatiche vengono divise in:

• senza contatto (corsa, salto, cambi direzione, arresto improvviso)
• con contatto (contrasto)

CLASSIFICAZIONE TEMPORALE DISTORSIONI CAVIGLIA:

• Lesioni capsulo-legamentose recenti
• Lesioni recenti su precedenti
• Lesioni inveterate o instabilità cronica

CLINICA DELLE LESIONI DELLA CAVIGLIA

ANAMNESI: riferire sulla modalità (vedi sopra) e meccanismo del trauma. Spesso avviene con piede atteggiato in varismo – inversione.

SINTOMATOLOGIA e ESAME OBIETTIVO: variano in funzione gravità della distorsione. In generale sono presenti:

• Tumefazione precoce della regione malleolare
• Dolore locale spontaneo e alla palpazione
• Impotenza funzionale relativa o assoluta
• Ecchimosi (tardiva)

In caso di distorsione benigna è presente solo la lesione fibrillare con:

• Dolore immediato di una certa intensità e durata
• Impotenza funzionale
• Edema regionale nei giorni successivi più esteso alla faccia laterale caviglia che può estendersi a tutto il piede
• NO ecchimosi

In caso di rottura legamentosa è possibile riscontrare:

• Dolore caratteristicamente ad andamento trifasico(N.B. la scomparsa in tempi brevi di un dolore molto forte è indice di gravità lesione):
  • Inizio brutale con fenomeni di stimolazione vagale (nausea e sudorazione fredda) riferito a regione laterale piede e impedisce completamente il carico o l’appoggio del piede al suolo
  • Dopo qualche ora si attenua fortemente permettendo il cammino o anche l’attività sportiva
  • Successivamente si ripresenta in forma meno intensa e più globale
  • Ematoma caratteristico che compare nei primi minuti dopo il trauma; è dovuto alla rottura di una arteriola di pertinenza dell’arteria peronea anteriore adagiata sul legamento PAA:
    • Teso
    • Tondeggiante
    • Posto tra malleolo laterale e astragalo
    • Alla palpazione dà l’impressione di un crepitio a “guscio d’uovo”
    • Scompare dopo qualche ora diffondendosi in avanti e dietro al malleolo; al suo posto compare una tumefazione diffusa della faccia laterale del piede a cui, dopo 1-2 gg, si aggiunge una ecchimosi della stessa regione che, in caso di ampia lesione legamentosa, può arrivare alle dita dei piedi e sopra i malleoli
    • Dolore alla digitopressione (DGP) in corrispondenza dell’inserzione e del decorso dei legamenti PAA e PC
    • Positività a manovre specifiche
      • Test dell’inversione: abnorme motilità alla supinazione nelle lesioni esterne e alla pronazione nelle lesioni interne
      • Manovra in varo equino forzato: a paziente supino e piede in lieve equinismo, con una mano si mantiene salda la gamba al terzo distale e con l’altra si afferra il retropiede spingendolo in inversione; se leso il compartimento esterno, si avverte una sensazione tattile e visiva di abnorme apertura tibio tarsica
      • Cassetto tibio astragalico anteriore: a paziente supino, si spinge con una mano il piede (mantenuto in lieve equinismo) in avanti  e con l’altra mano si mantiene salda la gamba spingendola indietro; se leso il comparto esterno allora si osserverà abnorme traslazione anteriore del piede rispetto alla gamba

RADIOLOGIA: sono necessarie  2 proiezioni standard del piede-collo piede per escludere fratture del perone ed evidenziare fratture da avulsione. Solo dopo aver escluso fratture e, in casi di forte dubbio diagnostico, si passa alle proiezioni dinamiche del collo piede da fare bilateralmente per non confondere la lesione con la lassità ligamentosa. Si effettuano in:

• Varismo forzato applicato al retropiedein proiezione AP e si evidenzia l’apertura della pinza malleolare direttamente proporzionale all’entità della lesione legamentosa
  • Apertura di 10-15°: rottura del solo PAA
  • Apertura di 20-25°: rottura del legamento PAA + PC
  • Apertura > di 25-30°: rottura dei 3 fasci legamento laterale
  • Cassetto astragalico in proiezione LL: evidenzia lo spostamento della parte anteriore della puleggia astragalica rispetto al margine anteriore della tibia di almeno 8mm

In caso di sospetta lesione osteocartilaginea: TC o RM

COMPLICAZIONI LESIONI LEGAMENTOSE LATERALI DI CAVIGLIA:

STADIO 2 E 3: lesioni del n.muscolo-cutaneo e SPE che guariscono in 1-2 mesi; lesioni osteocondrali del margine mediale e laterale della puleggia astragalica che vanno dalla semplice fissurazione alla frattura osteocondrale con frammento libero in articolazione con conseguente dolore e instabilità.

DISTORSIONI DELLA CAVIGLIA-TERAPIA

Sono diverse le opinioni a riguardo, ma a prescindere dalla lesione, sono due le prerogative da perseguire: informare i pazienti sulla reale entità della lesione e sulla prognosi (perchè spesso i pazienti non comprendono la gravità in quanto riescono a caricare l’articolazione dopo pochi giorni) e il desiderio di una caviglia stabile. Per inquadrare correttamente questi paziente bisogna classificare correttamente il tipo di distorsione:

1-     LESIONI RECENTI (ACUTE): in questo gruppo si segue la stadiazione di Castaing in 4 gradi

• Grado 0:
  • ghiaccio 2-3gg +
  • FANS 1settimana +
  • bendaggio funzionale elastico e riduzione appoggio (soprattutto se dolore persiste)
  • Grado 1 (media gravità):  come lo stadio precedente, ma il trattamento che conferisce migliori risultati è il gambaletto gessato con caviglia ad angolo retto e sottoastragalica in leggero valgismo con carico dopo 1-2gg. Nei pazienti con esigenze di lavoro o sportive, è utile un bendaggio funzionale non elastico o misto(elastico e non) che, se ben confezionato è sicuro e da ottimi risultati antalgici; deve essere portato per 4-6 settimane controllando lo stato di tensione. NO contenzione elastica.
  • Grado 2 e 3 (forme gravi): scelta tra immobilizzazione gessata per almeno 6 settimane (nei pazienti anziani o pazienti che non pretendono grandi richieste funzionali; è privo di rischi; semplice, ma può causare persistenza dell’instabilità) o intervento chirurgico (sutura capsulolegamentosa): indicata per lo più in pazienti giovani che pretendono stabilità e ripresa dell’attività; permette di
    • Riduzione diastasi capsulo-legamentosa
    • cicatrizzazione migliore
    • evita inflessioni della membrana sinoviale (ispessimenti articolari anterolaterali)
    • asportazione di frammenti osteocondrali
    • rischi inerenti all’intervento (trombo-embolie, rigidità tibiotarsica e/o sottoastragalica)

Le tecniche sono divise in:

• TECNICHE  ANATOMICHE
  • sutura primaria (acute)
  • ritensione capsulolegamentosa
  • reinserzione capsulolegamentosa (rinforzo con retinacoli o periostio)
  • TECNICHE  NON ANATOMICHE
    • con innesti autologhi (tendini peroneo breve (plastica di Castaing), lungo, achilleo, plantare, ecc.)
    •  con innesti omologhi (allograft)
    •  con innesti eterologhi (xenograft, tessuti artificiali)

 

2-    LESIONI SU PRECEDENTI LESIONI:

• Grado 1-2:
  • Tutore
  • Apparecchio gessato
  • Eventuale artroscopia e riparazione chirurgica
  • Grado 3:
    • Riparazione chirurgica open (reinserzioni e ritenzione)

3-    INSTABILITA’ CRONICHE:

• Grado 1-2:
  • Protocollo riabilitativo propriocettivo di riprogrammazione neuromuscolare e lavoro analitico svolto su peronei, tibiale posteriore e tricipite surale
  • Ortesi funzionale
  • Artroscopia (ev riparazione)
  • Grado 3:
    • Riparazione chirurgica
      • Ritensione o reinserzione capsulolegamentosa
      • Legamentoplastica esterna con emitendine peroneo breve (tecnica di Castaing) costituita da 4 fasi:
        • Incisione cutanea
        • Sdoppiamento del tendine
        • Tunnel malleolare peroneale dove si fa passare il tendine
        • Fissaggio e montaggio triangolare emitendine

Riferimenti:

“Ortopedia e traumatologia” a cura di G.Sessa e C.Villani MONDUZZI EDITORE