Instabilità della spalla

Anatomia spalla

L’articolazione della spalla è definita “ complesso articolare scapolo – omerale”, poiché per il movimento della testa dell’omero, è necessario l’intervento di molteplici  articolazioni:

1 Acromion – clavicolare

2 sterno – clavicolare

3 scapolo – toracica

4 gleno – omerale

La testa omerale è  inclinata, rispetto all’asse diafisario, di circa 130°-150° e retroversa di circa 25°-30° rispetto all’asse interepicondiloideo  con il braccio in posizione neutra.

L’articolazione gleno-omerale risulta essere la più mobile di tutte le articolazioni del corpo umano.

Possiede tre gradi di libertà, che permettono l’orientamento dell’arto superiore in rapporto ai tre piani dello spazio, grazie ai suoi assi principali: trasversale, sagittale e longitudinale.

I movimenti della spalla:

• —  Flessione-estensione
• —  Abduzione+elevazione latero-mediale-> in ordine temporale i muscoli che vengono coinvolti: muscolo sovraspinato, fasci mediali del deltoide, dentato anteriore e trapezio
• —  Adduzione e rotazione interna ed esterna-> responsabili dell’adduzione: grande pettorale, capo lungo del bicipite, grande rotondo, gran dorsale e capo breve del muscolo bicipite; responsabili della rotazione interna: muscoli gran dorsale, gran rotondo, gran pettorale e sottoscapolare; Responsabili della rotazione esterna: muscoli sottospinoso e piccolo rotondo.

Legamenti glenomerali:

• superiore
• medio
• inferiore

 

 

 

Cuffia dei rotatori:

• SOVRASPINOSO  (Abduce il braccio ed impedisce lo spostamento  verso il basso della testa dell’omero)
• SOTTOSPINOSO  (Abduce il braccio ed impedisce lo spostamento   verso il basso della testa dell’omero)
• PICCOLO ROTONDO (Abduce il braccio ed impedisce lo spostamento verso il basso della testa dell’omero)
• SOTTOSCAPOLARE (Contraendosi adduce e intraruota il braccio esprime il 53% della forza totale della cuffia dei rotatori stabilizza anteriormente l’articolazione gleno-omerale)

Oltre a ruotare l’omero rispetto alla scapola, questi tendini stabilizzano la testa omerale contro la glena (effetto compressione, stabilizzazione dinamica) e sono coinvolti nel “meccanismo di bilanciamento muscolare”.

 

INSTABILITà GLENO-OMERALE (lussazioni e sublussazioni)

Instabilità della spalla-Definizione: incapacità di mantenere la testa omerale centrata nella cavità glenoidea, consiste in una lassità asimmetrica associata ad una sintomatologia clinica ed alterazioni  anatomo-patologiche

Lassità della spalla-Definizione: eccessiva traslazione della testa dell’omero dal centro della glenoide in assenza di sintomi ed alterazioni patologiche, è una caratteristica delle spalle normali.

La stabilità della spalla dipende da due fattori:

• stabilizzatori passivi: geometria dei capi articolari e del labbro glenoideo, le forze di adesione e coesione, i legamenti gleno-omerali, il legamento coraco-omerale ed il legamento coraco-acromiale.
• stabilizzatori attivi: muscoli della cuffia dei rotatori e muscoli periscapolari.

Può essere classificata:

• in base alla direzione: anteriore, posteriore, inferiore e multidirezionale;
• in base al grado: lussazione e sublussazione;
• in base al controllo da parte del paziente: volontaria ed involontaria;
• in base all’origine: traumatica ed atraumatica.
• secondo il tempoà acute e croniche

Instabilità della spalla-Anatomia patologica e Fisiopatologia

due gruppi di instabilità:

–TUBS (Traumatic Unidirectional Bankart lesion Surgery)à instabilità unidirezionale legata ad un evento traumatico. Le alterazioni strutturali tipiche sono una lesione di Bankart ed una lesione di Hill-Sachs. Necessita di un intervento chirurgico ricostruttivo

–AMBRI (Atraumatic Multidurectional Bilateral Rehabilitation Inferior capsular shift)à instabilità multidirezionaleatraumatica che si presenta in soggetti con una iperlassità congenita delle strutture capsulo-legamentose. Necessario approccio riabilitativo specifico mentre, l’intervento chirurgico, viene effettuato nei pazienti  in cui il trattamento riabilitativo ha fallito.

1- Lesione di Perthes-Bankart-> rappresenta un distacco del punto di ancoraggio del legamento gleno-omerale inferiore (IGHL) e del legamento gleno-omerale medio (MGHL) sulla rima glenoidea, diminuendo la profondità della glenoide

2 – Lesione di Hill-Sachs-> è una frattura da impatto del margine postero-laterale della testa omerale che si crea quando si lussa oltre il bordo anteriore glenoideo. Questa lesione è presente in oltre l’80% degli episodi di lussazione anteriore.

3 – ALPSA-> avulsione periostale dalla glena anteriore con periostio scapolare integro

4 – SLAP-> consiste nella lacerazione antero-posteriore del labbro glenoideo superiore. Questa lesione colpisce in particolare i lanciatori di peso.

5- HAGHL-> avulsione legamentosa a livello della testa omerale (rara).

La forma traumatica provoca la lesione:

• della  capsula e dei legamenti;
• della cuffia dei rotatori;
• del labbro glenoideo;
• frattura di una porzione della glena.

 

Instabilità della spalla-Clinica

• Appiattimento del profilo della spalla con accentuazione dell’acromion (segno della spallina)
• Abduzione obbligata del braccio
• Accentuazione netta del dolore ai tentativi di adduzione del braccio
• Reperto palpatorio di assenza della testa omerale nella sua normale sede (cavo ascellare o regione sotto acromiale)
• Reperto palpatorio di tumefazione in sede sottoclavicolare

Instabilità della spalla-Complicanze

Immediate:

• Frattura del collo anatomico dell’omero
• Lesione del nervo circonflesso

Tardive

• Lussazione inveterata (la riduzione per via incruenta è impossibilitata per retrazione della breccia capsulare)
• Lussazione abituale e recidivante

Instabilità della spalla-Diagnosi

• anamnesi(sport praticato, impiego lavorativo con le relative gestualità che richiede per risalire al tipo di lesione)
• esame obiettivo
• imaging (eco, rx, TC e RM)
• test di lassità
• test di apprensione
• test di dolore

all’imaging:

• Antero-posteriore-> è possibile riconoscere fratture del bordo glenoideo inferiore, in virtù della mancata sovrapposizione della testa omerale.
• Garth-> proiezione apicale obliqua; consente lo studio del bordo glenoideo antero-inferiore ed il riconoscimento di un’eventuale frattura da compressione postero-laterale della testa omerale( lesione di Hill-Sachs).
• West-Point-> permette la visualizzazione del labbro antero-inferiore della glenoide; nell’instabilità anteriore è rappresentato dall’irregolarità del profilo della glenoide antero-inferiore, espressione di calcificazioni dei tessuti molli e/o meno frequentemente, di fratture parcellari della glenoide.
• Stryke->  evidenzia le lesioni visibili nella west point
• Outlet view-> permette di valutare il canale all’interno del quale passano i tendini dei muscoli della cuffia dei rotatori.
• Aber position-> in abduzione ed extrarotazione

La RM è il gold standard per la diagnosi e la valutazione dell’entità della lesione a carico della spalla. Vengono adoperate sequenze T1 pesate nella maggioranza dei casi mentre, le sequenze T2, sono riservate in caso di versamenti importanti per la capacità di far risaltare il liquido presente nell’articolazione.

Immagini e commenti (http://www.radiologiacremona.it)

 (a,b) Paziente con lussazione traumatica recente: nelle scansioni assiali T2 pesate è presente contusione ossea sul bordo supero-esterno della testa omerale (freccia curva) e lesione del cercine antero-inferiore (freccia) circondato dal liquido articolare; (c,d) altro paziente: la lesione del cercine anteriore è meglio apprezzabile nella scansione T1-FFE ad eco di gradiente (freccia) rispetto alla corrispondente T2.
VALUTAZIONE ROM (in narcosi)

Instabilità della spalla-Terapia

In caso di lussazione recente di spalla-> riduzione d’urgenza attraverso tre manovre (in genere in anestesia generale):

• manovra di Kocherà rotazione esterna ed abduzione dell’arto con gomito flesso a 90°à adduzione della’arto ruotato esternamente, verso il torace e contemporaneamente trazione verso il bassoà manovra di rotazione interna e di adduzione dall’arto al tronco
• manovra di Ippocrate e di Galeno

 

A seconda dei casi clinici 2 opzioni:

• Chirurgia (artroscopica – artrotomica)
• Approccio conservativo

In caso di primo episodio lussante:

in pz sportivo-> Immobilizzazione con Tutore in adduzione ed Intrarotazione per 10-15gg-> intervento chirurgico

in pz sedentario-> Immobilizzazione con Tutore in adduzione e rotazione neutrale per 20gg à trattamento riabilitativo

Tecniche chirurgiche di riparazione capsulo ligamentosa:

• BANKART
• DELITALA
• DU TOIT

Tecniche di artrorisi:

• BRISTOW-LATARJET
• EDEN-HYBBINETTE
• RESCH

Capsular shift:

• NEER
• JOBE

Accesso artroscopico:

• Anteriore
• posteriore