Angioma epatico

L’angioma epatico è il tumore benigno del fegato più frequente, che colpisce soprattutto il sesso femminile (rapporto F:M di 4.5:1), in un’età compresa tra i 30 e i 50 anni, con una prevalenza nella popolazione generale che va dallo 0.4% al 20%.

Angioma epatico – Anatomia patologica

L’angioma o emangioma epatico è costituito da un affastellamento di cavità delimitate da un groviglio di vasi sanguigni, derivanti dalla circolazione arteriosa epatica. All’interno di tali cavità, delimitate da cellule endoteliali, il sangue stagna, giustificandone il caratteristico aspetto che queste lesioni assumono agli esami radiologici.

Le sue dimensioni variano da pochi millimetri fino a 15-20 cm di diametro. Gli angiomi epatici con un diametro inferiori ai 3 cm (che rappresentato, tra l’altro, la maggior parte degli emangiomi diagnosticati) sono detti emangiomi capillari; nel 10% dei casi questi ultimi possono andare incontro ad un aumento dimensionale. Gli angiomi con diametro compreso tra 3 e 10 cm sono definiti emangiomi medi.

Infine, gli angiomi con dimensioni maggiori di 10 cm sono detti emangiomi giganti o emangiomi cavernosi.

Non esiste una specifica localizzazione di crescita all’interno del parenchima epatico, anche se in letteratura il lobo epatico destro sembra essere la sede più frequente.

Angioma epatico – Eziopatogenesi

L’eziopatogenesi della formazione dell’angioma epatico non è ancora del tutto chiara.

Si ipotizza che ci possa essere un’origine genetica così come una possibile influenza da parte degli estrogeni: questo spiegherebbe in parte il motivo per cui questo tipo di tumore sia più frequente in donne pluripare o che si siano sottoposte a terapie sostitutive ormonali.

Angioma epatico – Clinica

Generalmente gli angiomi epatici sono del tutto asintomatici, motivo per cui vengono solitamente diagnosticati accidentalmente durante esami radiologici eseguiti per altre ragioni.

Se dovessero insorgere dei disturbi, questi sarebbero del tutto aspecifici e potrebbe includere dolore nella parte alta dell’addome, un senso di pienezza postprandiale, perdita di appetito, nausea, vomito.

Gli angiomi epatici sono però correlati ad una serie di complicanze, di solito direttamente proporzionali alle loro dimensioni:

1. Rottura, che può essere spontanea o traumatica;
2. Sanguinamento, intratumorale o intraperitoneale, che può portare ad una trombocitopenia o ad una coagulopatia da consumo (condizione molto rara, che prende il nome di sindrome di Kassalbach-Merritt);
3. Compressione ab estrinseco di altre strutture, come lo stomaco, o le vie biliari (caso che può portare all’insorgenza di ittero);
4. Torsione/volvolo nel caso di emangiomi peduncolati.

Angioma epatico – Diagnosi

La diagnosi degli angiomi epatici è tipicamente radiologico:

1. Ecografia: nel caso di piccoli emangiomi, la lesione appare come un nodulo iperecogeno omogeneo, con margini ben definiti. Se sono presenti grosse lesioni, per via della possibile necrosi, emorragia o fibrosi interne, queste possono apparire disomogenee, con un’ecogenicità mista (presenza di zone sia iper- che ipoecogene).
2. Ecografia con mezzo di contrasto (CEUS): l’angioma tipico mostra enhancement periferico durante la fase arteriosa con successiva presa di contrasto centripeta durante le fasi portale e tardiva. Questo caratteristico comportamento contrastografico ha una sensibilità del 98% e permette una diagnosi differenziale tra l’angioma epatico e gli adenomi, i noduli di iperplasia focale nodulare, gli epatocarcinomi e le metastasi. * Tomografia Assiale Computerizzata (TAC): gli angiomi epatici appaiono ipodensi, con margini ben definiti. Dopo l’iniezione di mezzo di contrasto, si assiste caratteristicamente ad enhancement periferico con progressiva presa di contrasto centripeta. * Risonanza Magnetica Nucleare (RMN): tipicamente tali lesioni appaiono ben demarcate, omogeneo, ipointense nelle sequenze T1-pesate e iperintense nelle sequenze T2-pesate.
3. Scintigrafia Tc-99m RBC: gli emangiomi epatici si presentano come aree non captanti nelle fasi iniziali (vengono perciò definite “aree fredde”); dopo circa 1-2 ore l’iniezione di Tc-99m RBC, si assiste ad un graduale aumento di intensità del segnale. La sensibilità di tale esame è strettamente dipendente dalle dimensioni dell’angioma, passando dal 17-20% per lesioni inferiori ad 1 cm, fino al 100% per lesioni maggiori di 2 cm
4. Angiografia: è l’esame più specifico per la diagnosi degli emangiomi epatici, ma viene effettuata raramente per via della disponibilità delle metodiche meno invasive, prima descritte.

Eseguire biopsie di tali lesioni è fortemente sconsigliato per l’elevato rischio emorragico, soprattutto negli angiomi di dimensioni maggiori e sottocapsulari.

Angioma epatico – Trattamento

Nella maggior parte dei casi, al momento della diagnosi, gli angiomi epatici sono piccoli e asintomatici e, per tale motivo, non richiedono alcun trattamento.

La possibilità che gli angiomi epatici evolvano in lesioni maligne non è stato mai dimostrato.

Pertanto il paziente viene spesso rimandato a follow-up con controlli annuali (o ogni due anni), per appurare che l’angioma non vada incontro ad un aumento dimensionale troppo rapidamente.

In questi casi, e quando la presenza dell’angioma provoca dei disturbi (tra cui il dolore scarsamente responsivo a terapia analgesica), o quando l’angioma abbia una particolare posizione o conformazione (es: angioma peduncolato), si pone indicazione all’intervento chirurgico, che può essere eseguito in open surgery o in videolaparoscopia.

Chirurgia

Le opzioni chirurgiche disponibili per il trattamento degli angiomi epatici sono la resezione epatica o l’enucleazione: la scelta viene eseguita in base alle dimensioni e alla posizione dell’angioma.

In altri casi potrebbe invece essere consigliato di sottoporsi a procedure per bloccare il flusso di sangue all’emangioma, in modo da promuoverne il blocco della crescita o addirittura la riduzione: si tratta dell’embolizzazione angiografica, che viene eseguita, però, solo quando è possibile identificare con precisione l’arteria epatica che rifornisce l’angioma.

Raramente viene eseguita la radioterapia della lesione, con una dose di 15-30 Gray in 15-22 sedute, assistendo ad una regressione dell’angioma.

Il trapianto di fegato è necessario solo in casi molto rari in cui l’angioma è molto grande, tale da provocare insufficienza epatica, o in caso di angiomi multipli e bilaterali (situazione definita angiomatosi), che non possono essere trattati in altro modo.

Angioma epatico – Bibliografia

1. Hepatic Hemangioma – review, Bajenaru N., Balaban V., Savalescu F., Campeanu I., Patrascu T., Journal of Medicine and Life, Vol. 8, 2015
2. http://www.chirurgiadelfegato.it/angioma.html