Definizione: la peritonite è un’infiammazione della sierosa che riveste i visceri e la cavità peritoneale dovuta, in genere, a contaminazione batterica.
Il processo può esser circoscritto dall’omento o diffuso.
Eziologia:
• peritonite primitiva (ad esordio graduale)
• peritonite secondaria (ad esordio improvviso e drammatico):
- da perforazione d’organo: ulcera peptica, diverticolite, colecistite e appendicite gangrenosa, megacolon tossico. Fisiopatologia: la fuoriuscita nel cavo peritoneale di liquidi organici (bile, succo pancreatico, sangue, chilo, contenuto gastrico) provoca una flogosi chimica, sulla quale si impiantano successivamente batteri (si ricorda che l’intestino è ricco di essi) e diventa una flogosi settica. (peritonite batterica). Quando invece c’è perforazione delle anse coliche, c’è peritonite stercoracea per passaggio di feci.
- da estensione peritoneale di un processo flogistico addominale:
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- colecistite acuta: la flogosi inspessisce la parete (aspetto radiologico a doppio binario) e ciò favorisce la filtrazione biliare. In caso di flogosi ripetute, la colecisti diviene sclerotica e retratta (più piccola)
- appendicite acuta: McBurney pos (dolore alla pressione nella sede dell’appendice) + Blumberg pos (dolore al rimbalzo) + la pressione in fossa iliaca sx evoca dolore in fossa iliaca dx. Diagnosi Differenziale con adenomesenterite = infiammazione linfonodi delle ultime anse ileali. La dd è difficile perché la sintomatologia è la stessa; può esser utile notare che i neutrofili non sono alti (in altri casi sono alti in quanto l’adenomesenterite si associa a tonsillite)
- pancreatite acuta
- salpingite acuta
- ascesso intraddominale
- da infarto intestinale:
• da volvolo: lo strangolamento di ansa e del mesentere concorrono a produrre uno dei dolori più atroci dell’addome insieme con i sintomi dell’occlusione (NB peritonite + ileo meccanico => doppio dolore)
• da strozzamento erniario => la conseguenza dell’infarto è la necrosi con possibile perforazione, peritonite e shock (importante operare l’ansa in tempi utili!)
- da trauma: ferite, trauma chiuso (emoperitoneo, coleperitoneo, uroperitoneo, chiloperitoneo). NB il più frequente è l’emoperitoneo da lesione epatica o splenica, oppure da rottura di aneurisma aortica
- iatrogena: post operatoria
fisiopatologia: la fuoriuscita nel cavo peritoneale di liquidi organici (bile, succo pancreatico, sangue, chilo, contenuto gastrico) provoca una flogosi chimica, sulla quale si impiantano successivamente batteri (si ricorda che l’intestino è ricco di essi) e diventa una flogosi settica
Segni e sintomi:
– ipovolemia e turbe elettrolitiche: il pz si presenta disidratato (tachicardico)
– sepsi/batteriemia/tossiemia
– ileo paralitico (distensione addominale e addome a tavola): comporta il massimo sequestro dei liquidi nell’intestino
– dolore addominale costante (ad esordio improvviso) con tendenza all’aumento; all’inizio può esser localizzato, poi diffonde. Diagnosi Differenziale con colica: dolore incostante
– addome non trattabile (Blumberg positivo): da contrattura della parete addominale (quando la contrattura è generalizzata si dice “addome a tavola” => Diagnosi Differenziale con colica: addome trattabile
– Febbre: variabile, è immediata quando c’è versamento di pus in cavità addominale
– disturbi neurovegetativi: nausea e vomito (incostante), tachicardia
– insufficienza renale progressiva: oliguria sino all’anuria
complicanze: evoluzione in SIRS (sistemic inflammatory response syndrome)
Diagnosi:
1) anamnesi, esame obiettivo
2) laboratorio: leucocitosi e aumento VES
3) diagnostica per immagini:
• Ecografia in prima istanza (economico e rapido): utile nel caso si sospettino patologie di tipo epato-biliare, aneurismatiche, ascessuali e pancreatiche
• Rx diretta addome: nella maggior parte dei casi conferma il sospetto diagnostico. Si realizzano 3 radiogrammi in antero-posteriore, 1 col pz in posizione supina e gli altri 2 in posizione eretta. Normalmente non è presente aria nella cavità addominale, quando c’è perforazione, l’aria va verso l’alto a dx (col pz in ortostatismo) andando a configurare il segno radiografico della “falce d’aria sottodiaframmatica” (l’emidiaframma appare sollevato). NB se il pz non può stare in ortostatismo, viene eseguita una lastra in proiezione laterale sx.
• Rx torace in proiezione antero-posteriore e laterale, per escludere la presenza di cause extra addominali (es: polmoniti lobari inferiori, aneurisma dissecante, pleuriti)
• TC (più costosa, se si può si evita): esame principale quando si sospetta una patologia pancreatica
Per approfondimenti sull’occlusione intestinale: link
Diagnosi differenziale con il falso addome acuto:
– Polmoniti lobari inferiori ed infarto miocardico inferiore ( ecco perché si chiede sempre rx torace)
– Insufficienza surrenalica acuta
– Herpes zoster dorsale
– Abuso di sostanze stupefacenti
– Cheto acidosi diabetica
terapia:
1) correzione degli squilibri idroelettrolitici e terapia antibiotica
2) intervento chirurgico d’urgenza con drenaggio (toilette dell’addome):
a seconda della gravità e distinguiamo in base al tempo che intercorre tra diagnosi ed intervento:
- Emergenza:
– Immediato: rottura libera di aneurisma aortico in cavità addominale => TC/angioTC => subito in sala operatoria dal pronto soccorso
– Max 2 ore: peritonite diffusa, infarto mesenterico, fessurazione di aneurisma, perforazione di organo cavo
- Urgenza (max 6 ore di attesa): volvolo, strozzamento di ansa intestinale, gravidanza extra uterina
- Pre elezione (entro 48-72 ore): pancreatite acuta necrotica-emorragica, stenosi/occlusione da tumore
- Elettivo (dopo 72 ore): colecistite acuta
Bibliografia
Chirurgia generale – D’Amico
