Diverticolite e diverticolosi
Premessa:
Diverticoli: estroflessioni della parete del colon
Distinti in:
| falsi | veri | |
| origine | acquisiti | congeniti |
| epidemiologia | Frequenti | Rari |
| localizzazione | Colon sx e sigma | Colon dx |
| coinvolgono | mucosa e sottomucosa | Tutta la parete |
Diverticolosi
Definizione: presenza di multipli falsi diverticoli asintomatici
Epidemiologia: incremento della frequenza con l’età (40 anni: 10% , 80 anni: 65%)
Anatomia patologica: diverticoli falsi di dimensioni variabili (da pochi mm a molti cm) che si localizzano al 95% nel sigma (mai il retto)
Eziologia:
1) aree di debolezza della parete (in prossimità delle tenie antimesenteriche penetrazione delle arterie marginali attraverso la parete)
2) Incremento pressione endoluminale:
• dieta ricca di proteine
• ipermotilità del colon
• Incoordinazione motoria giunto retto-sigma
Segni e sintomi: di solito asintomatico. Si hanno sintomi in caso di enterorragia od infiammazione (diverticolite)
Diagnosi:
– Rx clisma opaco con doppio mdc (il 2° è l’aria che distende la parete diverticolare)
– RCS (retto-colon scopia)
i 2 esami sono complementari
Terapia comportamentale: dieta ricca di fibre (prevenzione nei 40enni), adeguato apporto idrico. Non c’è indicazione chirurgica.
NB Maggiore localizzazione dei diverticoli nel sigma: perché? È la parte del colon dove il diametro del lume è più stretto e aumenta la Pressione e l’attività di segmentazione.
Diverticolite
Definizione: infiammazione di un diverticolo.
Epidemiologia: circa il 20% dei pz con diverticolosi va incontro ad almeno un episodio di diverticolite.
Eziologia: occlusione o restringimento del colletto diverticolare a causa, molto spesso, di ristagno di materiale fecale
Classificazione:
1) Acuta:
• peri diverticolite (coinvolgimento del peritoneo): il peritoneo e l’omento cercano di circoscrivere il processo infiammatorio, e spesso danno origine al reperto noto come: tumore infiammatorio.
• micro perforazione (con possibile formazione di un ascesso pericolico limitato dal peritoneo)
• perforazione franca (con peritonite circoscritta o diffusa)
2) Cronica (di solito evoluzione dell’acuta):
• ab initio
• post diverticolitica
Segni e sintomi:
1) Dolore di tipo colico in fossa iliaca sx (può esser irradiato in ipogastrio ed in fossa iliaca dx) <= per questo la patologia è anche nota come appendicite di sx
2) Febbre
3) distensione addominale e ileo paralitico = Nausea e vomito – Alvo chiuso (può esordire con diarrea)
4) Inappetenza
Prima dell’insorgenza della malattia diverticolare del colon può esserci un substrato di colon irritabile che si manifesta con irregolarità dell’alvo: feci più dure.
Diagnosi:
1) Anamnesi ed esame obiettivo: oltre ai sintomi, dirimente è l’età superiore a 50 anni
2) Leucocitosi (conferma l’infiammazione)
3) Rx addome con successiva TC addome (con o senza mdc): si può fare in acuto! Vicaria Rx clisma opaco ed RCS in caso di perforazione
4) Rx clisma opaco a doppio contrasto: controindicato in acuto (il pz deve esser preparato con purghe) o in caso di perforazione
5) RCS (retto-colon scopia) : controindicato in acuto (il pz deve esser preparato con purghe) in caso di perforazione
NB la RCS e la Rx comportano l’immissione di aria che distenderebbero la parete addominale.
Diagnosi differenziale: la diverticolite va differenziata da:
1) Malattia infiammatoria intestinale
2) Stenosi neoplastica o pseudotumor infiammatorio
3) Colon irritabile (in seguito ad insulto alimentare)
4) Patologie urologiche e ginecologiche
Terapia Medica:
• Antibiotici:
– In acuto: metronidazolo, ciprofloxacina per via parenterale, diretti soprattutto ai gram- ed anaerobi
– Follow up: sulfamidici per os per abbassare la flora intestinale
• Digiuno
• liquidi: reidratazione pz ed infusione elettroliti
• SNG: sondino naso gastrico per la toilette
• Monitoraggio diuresi: per valutare le condizioni generali del pz
• Follow up con TC addome
• drenaggio percutaneo delle raccolte ascessuali (senza peritonite libera)
il 50-80% dei pz risponde alla terapia medica. Solo 1/3 dei pz non recidiva.
Terapia chirurgica:
Gold standard: resezione segmentaria del colon interessato da diverticoli, con confezionamento di anastomosi (tempo unico)
Indicazioni al trattamento chirurgico in elezione:
• Dopo il 2° episodio
• Si dopo episodio prima dei 50 aa
• Se complicata
• Se presenti fattori di rischio quali immunosoppressione
• Mancata risposta alla terapia medica
Complicanze della diverticolite:
– Perforazione: è la complicanza acuta di più frequente riscontro
NB la perforazione si può evidenziare mediante:
- Rx addome: mostra falce d’aria sottodiaframmatica (sopra la cupola epatica)
- Scomparsa ottusità epatica (timpanismo alla percussione)
La classificazione di Hinchey raccoglie i vari quadri clinici associati alla perforazione:
| Classificazione di Hinchey | Descrizione | Opzioni chirurgiche |
| Stadio 1 | infiammazione pericolica | resezione segmentaria del colon con confezionamento di anastomosi (tempo unico) |
| Stadio 2 | ascesso pericolino/retro peritoneale | resezione secondo Hartmann e successivo intervento di ricanalizzazione dopo 2-3 mesi (2 tempi) |
| Stadio 3 | Peritonite purulenta generalizzata | |
| Stadio 4 | Peritonite fecale generalizzata |
La presenza di un ascesso pelvico produce dolore perineale e l’esplorazione rettale permette di apprezzare una massa dolente e fluttuante.
Focus on: intervento di Hartmann
L’intervento di Hartmann è una colectomia totale del sigma allargata alla porzione prossimale del retto, con colostomia terminale in fossa iliaca sxe chiusura e affondamento retroperitoneale nel moncone rettale.
La colostomia è un abboccamento chirurgico tra colon e parete addominale per permettere al contenuto fecale di fuoriuscire attraverso una via alternativa a quella naturale. Può essere temporanea o definitiva.
In caso di peritonite, il cavo addominale deve essere opportunamente lavato plurime volte con soluzione fisiologica ed antibiotici. A distanza di 3 mesi si può procedere all’anastomosi del moncone colico con quello rettale, eliminando la stomia e ristabilendo la continuità intestinale. Questo secondo intervento può essere fatto con tecnica tradizionale o con suturatrici circolari.
In caso di Hartmann il pz deve bere molto altrimenti va facilmente incontro a disidratazione ed insufficienza renale acuta.
– Emorragie:
epidemiologia: interessano il 17% dei pz con diverticolosi, e l’80% va incontro a risoluzione spontanea. Ricorre nel 20-40% entro 4 anni
fattori di rischio: terapia anticoagulante in pz anziano
complicanza: anemia sideropenica
diagnosi: RCS – angiografia (nelle forme occulte o di difficile inquadramento)
terapia:
Radiologia interventistica: embolizzazione
Chirurgia: emicolectomia sx o colectomia totale. Indicazioni all’intervento: sanguinamento incontrollato (emergenza) o episodi ricorrenti (elezione)
– Pseudotumor infiammatorio: può esordire sia come diverticolite semplice sia come stenosi.
E’ composto da peritoneo e omento infiammati, posti a circoscrivere la lesione; è il risultato di ripetuti episodi di microperforazione che portano alla formazione di tessuto sclero-fibrotico, il quale può portare ad una stenosi flogistica del colon così imponente da simulare una stenosi neoplastica. Tant’è che queste 2 entità sono macroscopicamente indistinguibili agli occhi del chirurgo, il quale è tenuto, in casi dubbi, ad eseguire una resezione radicale con relativa linfadenectomia (asportazione di tutto il meso fino alla radice dei vasi). Tutto ciò al fine di intervenire in un solo tempo chirurgico.
– Stenosi: necessita di correzione chirurgica
– Fistole:
• Colo-vescicali (le più frequenti):
segni e sintomi: cistiti recidivanti, fecaluria (presenza di feci nelle urine), pneumaturia (presenza di gas o bollicine con la minzione).
Diagnosi: esame urine (con precise indicazioni), rx clisma opaco (il mdc finisce nella vescica), cistografia e cistoscopia.
Terapia: resezione segmentaria del colon + raffia vescicale, cateterizzazione del pz con flussimetria per monitorizzare
• Colo-vaginali
• Colo-enteriche
Bibliografia
Chirurgia generale – D’Amico
Link per approfondire il trattamento e la gestione della diverticolite (segnalati dal Dott. Paolo Panaccio)
Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis
World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Diverticular Disease
