Per ipertensione arteriosa si intende una condizione in cui è frequente il riscontro di un valore di pressione arteriosa al di sopra del range di normalità, ovvero superiore a 130 mmHg di pressione sistolica e 85 mmHg di pressione diastolica.

 

Classificazione dell’ipertensione arteriosa

In base all’eziologia dell’ipertensione distinguiamo due forme:

–ipertensione arteriosa primaria (o essenziale o idiopatica) 95%

-ipertensione secondaria 5%

• ipertensioni endocrine (feocromocitoma, Cushing, sindrome di Conn, sindromi adrenogenitali, acromegalia, ipertiroidismo)
• ipertensioni ad eziologia renale (ipertensione nefrovascolare, patologie renali, tumori secernenti renina)
• coartazione aortica (ipertensione a carico degli arti superiori)
• ipertensione neurogena
• pre-eclampsia/eclampsia (Preeclampsia: sviluppo di ipertensione con albuminuria o edema tra la 20^a sett. di gestazione e la fine della prima settimana post-partum; Eclampsia: crisi epilettiche o coma senza altre eziologie che si verificano nello stesso periodo di tempo)
• ipertensione iatrogena (corticosteroidi, inibitori delle MAO in presenza di dieta ricca in tiramina, contraccettivi orali).
• abuso di liquirizia (l’acido glicirrizico possiede attività aldosteronica)

 

Nella forma primaria, l’ipertensione arteriosa costituisce un importante fattore di rischio cardiovascolare mentre, nelle forme secondarie, rappresenta spesso l’espressione della malattia sottostante.

  

Un ulteriore classificazione prevede 3 forme di ipertensione arteriosa in base al valore pressorio sisto/diastolico alterato; pertanto è possibile distinguere:

• ipertensione sistolica isolata (ipertiroidismo, insufficienza aortica, anemia, sclerosi dell’arco aortico)

• ipertensione diastolica isolata

• ipertensione sisto/diastolica (ipertensione essenziale e forme di ipertensione secondaria)

 

Ipertensione arteriosa essenziale

Ipertensione arteriosa essenziale Definizione

Si parla di ipertensione essenziale quando la causa dell’ipertensione rimane sconosciuta.

Le recenti linee guida considerano l’ipertensione arteriosa essenziale non una patologia, ma un fattore di rischio aggiunto per l’insorgenza di altre malattie in particolare patologie cardiovascolari, cerebrovascolari e nefrovascolari.

 

Classificazione dell’ipertensione arteriosa

Ipertensione arteriosa essenziale – Epidemiologia

• interessa il mondo industrializzato
• è causa del 6% dei morti nel Mondo
• il rischio d’ipertensione cresce con l’età (il 65% degli ipertesi nella popolazione è over 60)
• il 60% degli ipertesi è in sovrappeso

 

Ipertensione arteriosa essenziale – Eziologia

Viene considerata un disturbo a genesi multifattoriale dove l’ambiente gioca un ruolo fondamentale.

• Dal punto di vista genetico: l’ipertensione essenziale è considerata un disturbo poligenico coinvolgente geni che codificano per il sistema RAA. Infatti sono stati individuati polimorfismi dell’angiotensina e dell’enzima di conversione dell’angiotensina che spiegherebbero la diversa sensibilità all’introito di NaCl. Inoltre, le mutazioni del gene alfa-adducin, sono associate ad aumento del riassorbimento di Sodio a livello dei tubuli renali andando ad influenzare l’espressione delle acquaporine 1-2-4.
• Dal punto di vista ambientale: è stato visto come individui che vivevano in zone povere, dove la dieta era rappresentata da ciò che la natura offriva, in cui gli abitanti non mostravano ipertensione, una volta emigrati nei Paesi industrializzati manifestavano ipertensione arteriosa. Questo sottolinea l’assoluta importanza di una dieta corretta dal giusto introito di NaCl. Il fabbisogno di un uomo adulto deve essere di 400mg/die di NaCl; nei Paesi industrializzati questo valore arriva ad essere talvolta 50 volte maggiore.

 

Ipertensione arteriosa essenziale – Fisiopatologia

Determinanti della pressione arteriosa sistemica:

Nell’ipertensione essenziale si possono avere i seguenti fenomeni:

 

a carico del sistema nervoso autonomo

• aumento dell’attività catecolaminergica (in particolare della noradrenalina)à si ha soprattutto nei giovani

 

a carico della parete vasale

• ipertrofia concentrica della parete vasale
• rigidità della parete vasale soprattutto nei pazienti di età avanzata  (arteriosclerosi calcifica della media di Mockenberg)
• aterosclerosià disfunzione endotelialeà diminuito rilascio di NO e aumento del rilascio di endotelina 1 con aumento delle resistenze periferiche e dell’ipertesione

 

a carico del sistema RAA

aumentata attività del sistema RAA a causa di:

• polimorfismi poligenetici (a carico dell’angiotensina, dell’ ACE, del gene alfa adducin)
• aumentata secrezione di renina
• aumentata secrezione di aldosterone o alterato controllo della sua produzione

 

Ipertensione arteriosa essenziale – Complicanze

-a carico dell’apparato cardiocircolatorio:

• ipertrofia concentrica del ventricolo sinistro come conseguenza dell’aumentato post carico
• disfunzione diastolica (a sua volta legata all’ipertrofia del VS con conseguente riduzione della compliance ventricolare)
• insufficienza cardiaca congestizia (evoluzione verso un ventricolo ipocinetico, ipertrofico e dilatato)
• aterosclerosi arteriosa (soprattutto a carico di coronarie, aorta, arterie renali, carotidi, arti inferiori)
• vizi valvolari (a carico di valvola aortica e mitralica)

 

 

L’ipertrofia cardiaca determina un aumento del consumo di O₂ da parte del cuore. In presenza di disfunzione diastolica e malattia coronarica, spesso presente in questi pazienti, si ha una severa diminuzione della riserva coronarica con un aumentato numero di episodi anginosi.

-a carico del cervello:

• infarto cerebrale di tipo emorragico (emorragia sub aracnoidea o intracerebrale)
• cefalee frequenti accompagnate da nausea e vomito (talvolta a getto in presenza di ipertensione endocranica)
• infarti lacunari misconosciuti

Il danno cerebrale e il rischio di ictus emorragico sembra essere influenzato più dalla pressione sistolica che dalla diastolica.

 

-a carico del rene:

• nefropatia ipertensiva (glomerulosclerosi, ischemia e conseguente atrofia dei tubuli renali)
• insufficienza renale cronica

 

Clinicamente il danno renale si manifesta inizialmente con microalbuminuria (albumina/creatinina urinaria 30-300mg/g), successivamente con macroalbuminuria (alb/cre urinaria >300 mg/g).

 

-a carico dell’occhio

• assottigliamento dei vasi arteriosi
• vasi venosi turgidi
• schiacciamento dei vasi venosi ad opera delle arterie che incorciano
• essudati cotonosi (segno di sofferenza ischemica)
• microemorragie

Nei casi più gravi: essudati duri giallastri, emorragie sparse, edemi

FOCUS: Retinopatia ipertensiva di Keith-Wagener-Barker

I stadio: assottigliamento arterioso e restringimento vasale

II stadio: presenza di incroci artero venosi

• Segno di Gunn-> nel punto d’incrocio con l’arteria la vena appare spezzata

 

 

 

 

• Segno di Salus-> decorso venoso subisce uno spostamento repentino dopo l’incrocio con l’arteria (ad U se i due vasi si incrociano perpendicolarmente, a S se l’incrocio avviene obliquamente)

 

 

 

• Segno di ingorgo-> a monte dell’incrocio la vena appare più rigonfia. Ciò è causato dall’ingorgo ematico conseguente al rallentamento del flusso esercitato dall’arteria sulla vena. 

 

 

 

• Segno di pretrombosi di Bonnet: prelude spesso all’occlusione vasale. Consiste in uno spruzzo emorragico ed un insieme di essudati duri attorno al punto di incrocio

 

 

 

 

• Riflesso assiale a filo di rame e tardivamente a filo d’argento: Il colore metallico a “filo di rame si rileva in un vaso retinico di calibro normale ma tortuoso, il riflesso a     “ filo d’argento”, invece, è tipico di un vaso dal calibro diminuito.    

 

 

 

 

 

 

III stadio: alterazioni vasali, emorragie retiniche ed edema, essudati cotonosi (molli) che confluiscono in “banchi”di neve.

Nei casi più gravi compaiono essudati duri (dovuti alla deposizione di sostanze lipoproteica a livello extravascolare).

 

 

 

 

IV stadio: papilla da stasi per ipertensione endocranica (retinopatia ieprtensiva maligna)

 

 

 

 

 

NB: Le lesioni oculari, all’esame del fondus oculi, appaiono più evidenti se coesiste anche il diabete.

 

Ipertensione arteriosa essenziale – Clinica

-ipertensione essenziale non complicata: assenza di segni e sintomi clinici; il paziente è del tutto asintomatico.

-In caso di ipertensione moderato-severa-maligna:

• cefalea (per lo più pulsante, al mattino in regione occipitale)
• acufeni
• vertigine soggettiva
• epistassi
• calo del visus a causa del danno retinico
• facile faticabilità

 

Ipertensione arteriosa essenziale – Diagnosi

Anamnesi

• presenza di sintomi clinici (eventualmente cefalea e sue caratteristiche, acufeni, epistassi ecc.)
• età del paziente (in pazienti giovani con elevati livelli pressori escludere cause secondarie)
• Durata dell’ipertensione e livelli pressori elevati in passato (rilevazioni pressorie a domicilio)
• Elementi suggestivi per la presenza di una ipertensione secondaria:

1. Storia familiare di nefropatia
2. Malattia renale infezioni delle vie urinarie, ematuria, abuso di analgesici (malattia renale parenchimale);
3. Assunzione di farmaci/sostanze quali: contraccettivi orali, liquirizia, carbenoxolone (anti-ulcera), spray nasali (efedrina), cocaina, anfetamine, steroidi, FANS, eritropoietina, ciclosporina, gentamicina per periodi prolungati
4. Episodi di astenia muscolare e tetania (iperaldosteronismo)
5. Fattori di rischio:

•  storia familiare di ipertensione e malattie cardiovascolari:

1. dislipidemia e diabete
2. abitudine al fumo
3. abitudini dietetiche
4. obesità e attività fisica

• Sintomi di danno d’organo.
• Terapia antipertensiva precedentemente utilizzata(farmaci usati, efficacia ed effetti indesiderati)
• Fattori personali, familiari ed ambientali.

 

Esame obiettivo

-EO cardiovascolare: presenza di toni aggiunti, soffi valvolari, accentuazioni dell’itto della punta, soffio carotideo, soffio periombelicale, stato della cute e degli annessi degli arti inferiori e termotatto

-EO oftalmologico: esame del fondo oculare (vedi sopra)

-EO addominale: ascite, fegato da stasi, circoli anastomotici, presenza di adipe viscerale

-EO toracico: presenza di crepitazioni e rumori umidi basali, versamenti pleurici, soffi toracici interscapolari in caso di coartazione aortica o altre patologie dell’aorta

 

Esami strumentali

sfigmomanometro (NB: in pazienti molto emotivi la rilevazione pressoria potrebbe esser falsata; assicurarsi di tranquillizzare il paziente, farlo distendere e di distrarlo alcuni minuti prima della rilevazione. Non escludere una possibile sindrome da camice bianco quindi risalire a eventuali rilievi a domicilio).

• Prendere 2 rilevazioni intervallate da 2 minuti tra loro e se i valori sono troppo discordanti eseguire altre rilevazioni.
• Alla prima visita eseguire la rilevazione ad entrambe le braccia (verrà preso come braccio di riferimento il valore più elevato)
• Eseguire rilevazioni prima in clino e dopo 5 minuti in ortostatismo (soprattutto nei pz anziani, diabetici con storia di sincope)
• Rilevazione al mattino prima che il pz assuma il farmaco antiipertensivo (in caso di trattamento)

Stratificazione del rischio cardiovascolare in base alla presenza di altri fattori di rischio in relazione alla pressione arteriosa:

 

Segni di danno d’organo

• Cervello: soffi in corrispondenza delle arterie del collo, alterazioni di sensibilità e della motilità.
• Retina: alterazioni del fondo dell’occhio.
• Cuore: aritmie, ritmo di galoppo.
• Arterie periferiche: assenza, riduzione o asimmetria dei polsi, estremità fredde, presenza di lesioni ischemiche a livello cutaneo.

  

ECG

Si possono avere segni d’ipertrofia ventricolare sinistra

 

indice di Lewis (RI + SIII) – (SI + RIII) maggiore di +17 mm

 

Cornell Voltage (R in aVL + S in V3 maggiore di 28 mm negli uomini o maggiore di 22 mm nelle donne)

 

Ecocardiogramma

Permette di stabilire con certezza la presenza d’ipertrofia VS, vizi valvolari, anomalie della cinetica cardiaca.

 

 

EVIDENZA DI OBESITA’ VISCERALE (fattore di rischio cardiovascolare)-> 

 

 

 

Ecografia vasi arteriosi e color doppler

• Presenza di lesioni aterosclerotiche a livello dell’arteria renale
• Valutazione dello spessore medio intimale (IMT) a livello carotideo-> v.n. < 0,9 mm
• Presenza di stenosi carotidee-> significative se >70%
• ABI index v.n. >0,9
• Ecocolordoppler aorta addominale (nei pazienti anziani o in soggetti ad alto rischio di aneurismi)

 

Esami di laboratorio

• Glicemia (a digiuno): test da carico di glucosio (per diagnosi di diabete)
• HbA1c (se pz diabetico)
• Colesterolemia totale (<190mg/dl)
• Colesterolo LDL (<115mg/dl)
• Colesterolo-HDL (>40mg/dl)
• Trigliceridemia (<150mg/dl)
• Elettroliti plasmatici (livelli di Sodio e Potassio in caso di sospetto di sindrome di Conn)
• Emocromo
• Analisi delle urine
• Uricemia (> nefrosclerosi)
• Creatininemia plasmatica e clearance della creatinina (sec Cockcroft–Gault)
• azotemia
• Microalbuminuria (in particolare nei pazienti diabetici)

Per forme secondarie: renina, aldosterone (aldo/PRA), cortisolo, metanefrina e/o catecolamine totali urinarie, ecografia addominale

 

I valori di colesterolo rispecchiano il rischio cardiovascolare; i valori di pressione arteriosa rispecchiano maggiormente il rischio cerebrovascolare.

 

Diagnosi differenziale

con tutte le forme d’ipertensione secondaria

 

FATTORI DI RISCHIO PER IPERTENSIONE SECONDARIA

• Scarsa risposta al trattamento (ipertensione resistente)
• Peggioramento del controllo pressorio in pazienti precedentemente stabili
• Ipertensione di III grado (Pressione sistolica > 180 mmHg o diastolica > 110 mmHg)
• Insorgenza di ipertensione nei soggetti di età inferiore ai 20 aa o di età >50 aa.
• Presenza di significativo danno d’organo
• Storia clinica, EO o esami di laboratorio significativi di una causa secondaria

Cause di ipertensione secondaria:

• Feocromocitoma-> Forma instabile di ipertensione (talvolta stabile), presenza di stigmate cutanee della neurofibromatosi

Diagnosi: catecolamine urinarie => metanefrine; test di soppressione alla clonidina.

• s. di Cushing-> obesità disarmonica, facies a luna piena, dorso a gobba di bufalo Diagnosi: dosaggio cortisolo 24h; test di soppressione con 2mg di desametasone (vedi il resto su medmedicine)
• rene policistico-> aumento volumetrico dei reni Diagnosi: ecografia
• s. di Conn-> ipokaliemia e segni correlati (astenia, parestesie, crampi), ipocalcemia e alcalosi metabolica (segno di Chvostek e Trousseau).

Diagnosi: test al fluoroidrocortisone o all’infusione salina, ecografia addome

• ipertensione nefrovascolare-> auscultazione di soffi addominali Diagnosi: ecografia e valutazione del PRA
• coartazione aortica o malattia dell’aorta -> auscultazione di soffi precordiali o toracici, ridotto e ritardato polso femorale e ridotta pressione femorale

Diagnosi: ecografia, TC

• ipertiroidismo: valutazione TSH, T3 e T4

 

Ipertensione arteriosa essenziale – Terapia

 

 

CONSIGLIARE LE MODIFICHE DELLO STILE DI VITA

• calo ponderale (BMI ≤ 25)
• riduzione del consumo di alcolici
• astenersi dal fumo di sigaretta
• esercizio fisico (30 minuti/die per 5 gg/sett. di attività aerobica)
• dieta iposodica (< 5 g/die), ipoglucidica, ipolipidica
• incremento apporto alimentare di frutta e verdura e riduzione grassi totali alimentari, in particolare grassi saturi

 

OBIETTIVI PRESSORI (Hypertension ESC Guidelines 2007)

• PAS/PAD < 140/90 mmhg in tutti i pz ipertesi
• PAS/PAD < 130/80 mmhg in pz ipertesi ad alto rischio CV
• PAS/PAD < 130/80 mmhg in pz ipertesi, diabetici, nefropatici
• PAS/PAD < 125/75 mmhg in pz ipertesi con proteinuria > 1 g/die

 

Nota : nei pz diabetici e nefropatici gli obiettivi devono essere più rigorosi e cercare di scendere sotto i 130 su 80.

 

OBIETTIVI GLICEMICI

• Hb glicata < 6.5%
• Glicemia a digiuno e pre-prandiale 70-130 mg/dl
• Glicemia post prandiale < 180, preferibilmente < 140 mg/dl

 

OBIETTIVI Terapia IPOLIPEMIZZANTE

• Colesterolemia LDL < 100 mg/dl
• Obiettivo terapeutico opzionale: colesterolemia LDL < 70 mg/dl
• HDL>40 mg/dl

 

Terapia farmacologica

 Diuretici

Tiazidici (es: idroclorotiazide): aumentano l’escrezione renale di Sodio; hanno anche un effetto vasodilatatore (probabilmente per uno scambio sodio calcio). Somministrato singolarmente o in associazione con ACE-I o ARB. Effetti collaterali: ipokaliemia, resistenza insulinica, ipercolesterolemia

Risparmiatori di potassio (amiloride, triamterene): impediscono l’ipokaliemia e per questo sono aggiunti ai tiazidici. Sono agenti antipertensivi deboli.
Diuretici dell’ansa (furosemide, torasemide): alto potere diuretico e antipertensivo. Agiscono anche come vasodilatatori a livello venoso. Talvolta utilizzati in associazione con i tiazidici. Effetti collaterali: iponatremia, ipokaliemia, disidratazione, iperuricemia, vertigini

ACE-I (perindopril, ramipril): inibiscono l’enzima convertitore dell’angiotensina responsabile della conversione dell’angiotensina I ad angiotensina II. Inoltre determinano accumulo di bradichinina (che induce vasodilatazione) Effetti collaterali: da accumulo di bradichinina (tosse orticaria, edemi angioneurotici).

 

 

Sartani (valsartan, temisalrtan)

AT 1 receptors blockers (non danno tosse). Effetti collaterali: vertigini, cefalea, iperkaliemia.

Ca antagonisti

Inducono vasodilatazione (bloccano il canale del Calcio-L)

Effetti collaterali: problema della vasodilatazione periferica con edemi declivi non sensibili ai diuretici, flushing, cefalea.

 

Alfa litici (doxazosina e trimazosina)

Diminuiscono le resistenze periferiche. Utilizzati in caso di ipertrofia prostatica. Basso potere antipertensivo. Non danno effetti collaterali importanti(i vecchi alfa bloccanti davano ipotensione posturale).

Alfa 2 stimolanti come la clonidina (blocco rilascio catecolamine) non si usano più.

Betabloccanti

Agiscono sui beta2 recettori determinando vasodilatazione, riduzione della frequenza cardiaca (FC target ≤ 60 bpm). Effetti collaterali : abbassamento libido e potenza sessuale.

 

Si parla di ipertensione arteriosa resistente quando l’ipertensione è refrattaria a 2-3 farmaci usati in associazione.

 

 

Fonti e approfondimenti

1.  Zhang LN, Ji LD, Fei LJ, Yuan F, Zhang YM, Xu J. “Association between polymorphisms of alpha-adducin gene and essential hypertension in Chinese population.” Biomed Res Int. 2013;2013:451094. doi: 10.1155/2013/451094. Epub 2012 Dec 20.
2. Procino G, Romano F, Torielli L, Ferrari P, Bianchi G, Svelto M, Valenti G. “Altered expression of renal aquaporins and α-adducin polymorphisms may contribute to the establishment of salt-sensitive hypertension.” Am J Hypertens. 2011 Jul;24(7):822-8. doi: 10.1038/ajh.2011.47. Epub 2011 Mar 31.
3. Citterio L, Lanzani C, Manunta P, Bianchi G. “Genetics of primary hypertension: the clinical impact of adducin polymorphisms.” Biochim Biophys Acta. 2010 Dec;1802(12):1285-98. doi: 10.1016/j.bbadis.2010.03.014. Epub 2010 Apr 8.
4. Malattie del cuore e dei vasi. PICCIN.
5. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536 doi:10.1093/eurheartj/ehm236 . escardio.org