Definizione: la celiachia è una malattia multifattoriale caratterizzata da risposta immuno-allergica alla gliadina (proteina) con danno della parete intestinale (atrofia) e sindrome da malassorbimento sostenuta da una base genetica.
Epidemiologia: la celiachia può presentarsi sia nel bambino (nella forma classica diagnosi già a 2 aa) che nell’adulto (fattore scatenante può esser una gastroenterite virale). Spesso si associa a pazienti con irritable bowel syndrome o IBS.
La celiachia è definita una malattia ad iceberg = per ogni caso sintomatico, 6 sono silenti!
Malattie associate: diabete mellito tipo I (5-10%), sindrome di Down (7-16%), tiroidite autoimmune;
Eziologia:
1) Fattori ambientali: gliadina (orzo, avena e mais) => NB se viene meno lo stimolo continuo da somministrazione, la malattia regredisce
2) Fattori immunologici:
a) Serum antibodies, anticorpi IgA antigliadina, anti-endomisio, anti transglutaminasi tissutale
b) Risposta positiva al cortisone
c) Gliadina interagisce con cellule t gliadina specifiche
3) Fattori genetici: maggiore incidenza nei bianchi (bassa nei neri) ed è il 10% nei parenti di celiaci di 1° grado. Circa il 95% dei celiaci esprime HLA-DQ2 e 8 allele (NB non è sufficiente a fare diagnosi -> solo una piccola percentuale di pazienti con questi alleli hanno sprue)
Fisiopatologia: ingresso del glutine => deaminizzazione dello stesso che diviene un epitopo (per un difetto delle proteasi intestinali, che non sono in grado di digerire totalmente) => presentazione alle cellule Apc che poi attivano i CD4 => attivazione linfociti B => produzione di autoanticorpi
Anatomia patologica: le lesioni sono proporzionali alla quantità di gliadina ed interessano soprattutto duodeno e digiuno; la malattia decresce progredendo distalmente.
| tipo | Classificazione di Marsh e Crowe |
| 0 | stadio ‘pre infiltrativo’: on alterazioni minime della mucosa intestinale e depositi di IgA nel derma papillare |
| 1 | lesione di tipo “infiltrativo” caratterizzata da una normale architettura villare. Spesso si associa alla dermatite erpetiforme |
| 2 | normale architettura villare associato ad iperplasia delle cripte. Di raro riscontro clinico |
| 3 | erosione “distruttiva” (rappresenta la lesione diagnostica di MC) caratterizzata da:- atrofia villi (3 stadi: media, marcata e totale) e perdita orletto a spazzola- infiltrazione linfocitaria di tipo T -> citotossici nell’epitelio, helper nella lamina propria- iperplasia cripte (appaiono allungate) |
| 4 | Questa lesione è estremamente rara ed è caratterizzata da ipoplasia totale, con normali cripte |
Sospetto clinico di celiachia: steatorrea con alvo alterno tendenzialmente diarroico quando il bambino inizia ad assumere il glutine verso i 6 mesi. NB il bambino piange, non parla!
Segni e sintomi:
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tipici (forma classica dovuta allo svezzamento a 6 mesi) |
Atipici |
focus on: per approfondire le diarree nel bambino: link |
– glossite e stomatite aftosa + iperpigmentazione cutanea soprattutto delle aree esposte al sole: per deficit vitamine B- ipoplasia smalto dentario (associazione accertata)- petecchie cutanee per deficit fattori coagulazione (vit k)
– anemia sideropenica refrattaria alla somministrazione di fe, ipocromica e microcitica => DD con talassemia, in questo caso c’è poliglobulia – dolore addominale ricorrente- osteoporosi, maggiore tendenza alle fratture e tetania (per ipocalcemia e deficit vitamina D + iperparatiroidismo 2°) => analisi densitometrica! – dermatite erpetiforme: spesso il sospetto diagnostico viene dal dermatologo. per approfondimenti sulla dermatite erpetiforme: link – edema periferico: per ipoproteinemia – impotenza |
Mentre nel bambino il quadro di malassorbimento è solitamente l’elemento principale che pone il sospetto di malattia celiaca, nell’adulto le manifestazioni della malattia assumono aspetti molto vari e ancora non del tutto chiari.
Infatti la celiachia sempre meno frequentemente si accompagna ad una sindrome da malassorbimento: accanto alla forma classica (diarrea, steatorrea, calo ponderale) si osserva sempre più:
- una forma subclinica: con sintomi esclusivamente extraintestinali (anemia sideropenica, osteoporosi precoce, aborti ricorrenti)
- una forma silente: in assenza di sintomi ma associata a patologie o gruppi a rischio per malattia celiaca (parenti di 1º grado, diabete mellito insulino-dipendente, tireopatie autoimmuni)
- una forma latente: con lesioni istologiche ma in assenza completa di alcuna sintomatologia (come si verifica in alcuni pazienti diagnosticati durante le campagne di screening di massa)
- una forma potenziale: in assenza di sintomatologia e di lesioni istologiche ma che caratterizza i pazienti che appartengono a categorie a rischio per malattia celiaca (parenti di 1º grado, ecc.)
Diagnosi:
- anamnesi ed EO (ricerca segni e sintomi sovra descritti)
- ricerca degli Ig (prima A poi se negativi ma la clinica è suggestiva si richiedono i G) per celiachia mediante ELISA: antiendomisio (EMA) e antitransglutaminasi tissutale, antigliadina (AGA). NB Gli AGA sono meno importanti: NON chiedere gli AGA, se non nel bambino piccolo (<1,5-2 aa), in cui invece gli altri sono negativi. NB Se c’è un deficit di IgA, gli anticorpi IgA saranno assenti e avremo un falso negativo; Quindi quando si sospetta la celiachia si deve fare una valutazione preventiva delle IgA e se c’è il deficit suddetto bisogna ricercare le IgG-tGA.
- altre indagini laboratoristiche possono supportare il malassorbimento:
– ipocalcemia, ipoproteinemia, anemia macrocitica (deficit B12) o microcitica (deficit ferro)
– test di assorbimento con il D-xilosio (curva piatta in quanto è espulso con le feci)
- H2 Breath test al sorbitolo: Il test viene eseguito somministrando 5 grammi di sorbitolo in 200 ml d’acqua (concentrazione del 2%) con prelievi di aria espirata eseguiti ogni 30 minuti per 4 ore. La positività del test è data da un aumento della quantità di H2 espirato rispetto al valore di base misurato dopo circa 12 ore di digiuno. Il test si basa sul malassorbimento del sorbitolo nei pz celiaci; è utile anche nel follow-up.
- EGDS con biopsia duodenale: diagnosi di certezza. NB essendo una malattia a chiazze, sono necessarie più biopsie!
Criteri diagnostici di celiachia:
vecchi criteri: ESPGAN 1989: quadro clinico compatibile + positività anticorpi + 1 biopsia positiva = DIAGNOSI CERTA (prima ancora invece si facevano 3 biopsie)
Se si sottopone il paziente ad una dieta senza glutine, il paziente diviene negativo: la mucosa si riprende, ed ema ed IgA diminuiscono!!!
nuovi criteri: ESPGHAN 2012, si evita del tutto la biopsia, comunque invasiva, ad una specifica categoria di bambini, sicuramente affetti dalla celiachia e per i quali la biopsia risulta superflua: pazienti HLA-DQ2 e DQ8 positivi, con EMA e tGA positive e sintomi eclatanti correlati alla celiachia.
Esiste una stretta correlazione tra Marsh 3 e livelli di sensibilità dell’EMA positivo: chi ha uno stadio Marsh 3a ha una sensibilità dell’EMA per celiachia del 40%, sale all’80% per Marsh3b e al 100% per Marsh 3c. Questo costituisce un razionale per l’inutilità all’esecuzione di una biopsia oltre a quella di partenza.
Terapia:
- comportamentale: astenersi dall’assumere glutine; NB se la malattia non regredisce: sospetto o celiachia refrattaria o linfoma.
- si possono mangiare: riso , soia, mais e tapioca, patata, legumi e miglio; al posto della farina OO si possono utilizzare per cucinare dolci e salati: farina di riso, di miglio, di cocco.
- ogni paziente ha una soglia individuale della tolleranza al glutine! Esiste un enzima che preso prima del pasto scinde il glutine ( rappresenta una nuova frontiera, aumenta la soglia del glutine che il paziente può assumere)
- Medica: steroidi (prednisone)
Follow-up: Visita ogni 6 mesi: controllo clinico e dell’accrescimento.
1 volta all’anno rinnovo del certificato che attesta che il paziente sia malato e da esenzione per taluni farmaci; va documentata la negatività degli anticorpi negli esami del sangue che indica che il paziente sta seguendo correttamente una dieta priva di glutine.
Prognosi: regressione sintomatologia dopo abolizione glutine dalla dieta. La prolungata esposizione al glutine, dovuta ad una dieta poco rigorosa e/o ad una diagnosi tardiva, rappresenta il fattore più importante per lo sviluppo delle complicanze della celiachia:
- Rischio neoplastico:
– Linfomi
– Carcinomi del tratto oro-faringeo
- Complicanze non neoplastiche:
– Digiuno-ileite ulcerativa
– Iposplenismo
– Sprue collagenasica
– Epatite cronica autoimmune
– Cirrosi biliare primitiva
– Colangite sclerosante
– Calcolosi della colecisti
– Aftosi recidivante
– Deficit selettivo di IgA
– T1DM, Tiroiditi
– Alopecia
– Eczema atopico
– Vitiligine
– Fibrosi polmonare
– Ritardo puberale
– Infertilità
– Abortività o IUGR
- Rischio di sviluppare malattie autoimmuni: Recentemente è stato dimostrato che il rischio di malattie autoimmuni si correla con la durata dell’esposizione impropria al glutine
Per approfondimenti si rimanda all’associazione italiana celiachia:
