Dispnea e condizioni cliniche associate

La dispnea è l’anormale e sgradevole consapevolezza del proprio respiro.

Da non confondere con:

• Iperpnea: aumento del volume corrente, aumento della profondità del respiro, aumento della ventilazione polmonare/minuto
• Polipnea (o tachipnea): aumento della frequenza degli atti respiratori
• Iperventilazione: è una respirazione eccessiva più o meno associata a dispnea

Dispnea – Eziologia

Cardiaca

• Ipertensione arteriosa grave
• Stenosi mitralica
• Ischemia miocardica-> infarti
• Scompenso cardiaco
• Insufficienza mitralica
• Stenosi aortica
• Cardiopatie congenite
• FA->  può esser riferita, in alcuni episodi, come dispnea e se, cardiovertita, la sensazione di dispea e di cardiopalmo viene risolta.

Con l’avanzare dell’età aumentano il numero di episodi ischemici silenti e, in tali pz, la presentazione clinica di tale condizione spesso è la dispnea.

Respiratoria

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Neurosi d’ansia

Varie: metaboliche (ad esempio l’acidosi), anemiche

 

Principali classificazioni

L’associazione NYHA ha classificato la dispnea secondo 4 classi in base al grado di compromissione funzionale:

• 1º si ha la comparsa di dispnea in seguito a sforzo fisico moderato;
• 2º in associazione a una attività fisica ordinaria;
• 3º per attività fisica ridotta rispetto all’ordinario;
• 4º per la presenza di dispnea a riposo.

In base alla presentazione clinica:

• Accessionale: quando insorge improvvisamente, senza una precisa regolarità, come può accadere nell’asma, nella chiusura della glottide (gola), nell’edema polmonare, nell’embolia polmonare, nel pneumotorace spontaneo;
• A riposo: in presenza di scompenso polmonare e/o cardiaco o nelle condizioni cliniche sopra riportate;
• Da sforzo: quando insorge durante un’attività fisica più o meno intensa e si risolve con il riposo. Questo si verifica per esempio in alcune malattie cardiache (stenosi aortica), nell’anemia e negli sforzi particolarmente intensi in soggetti non allenati;
• Continua: presente costantemente. Può essere causata da scompenso cardiaco o da gravi insufficienze respiratorie (BPCO)
• Ortopnea: rappresenta il segno clinico fondamentale dello scompenso cardiaco; è la necessità di mantenere il torace in posizione eretta per evitare l’insorgenza della dispnea. La posizione supina aumenta il ritorno venoso al cuore e quindi peggiora la congestione polmonare. Molti cardiopatici dormono perciò con due o più cuscini e si svegliano dispnoici se, durante il sonno, scivolano in posizione orizzontale (dispnea parossistica notturna).
• Dispena parossistica notturna: episodi di dispnea che insorgono durante le ore notturne, quando appunto, il pz è disteso. Il paziente si mette a sedere sul letto con i piedi penzoloni, o addirittura in poltrona. Oppure si porta alla finestra alla ricerca d’aria. Tossisce stizzosamente e ha un respiro sibilante. L’edema interstiziale infatti comprime i bronchioli, provocando un aumento delle resistenze delle vie aeree (asma cardiaco).

Oppure:

• Acuta:  pneumotorace spontaneo, embolia polmonare, asma bronchiale, aspirazione di corpi estranei, danno tossico delle vie respiratorie, IMA, disfunzione/rottura del muscolo papillare della valvola mitrale

• Sub acuta (ore; giorni): polmonite, esacerbazione BPCO, angina, cardiopatia ischemica, versamento pericardico/tamponamento cardiaco

• Cronica: BPCO, pneumopatie restrittive, scompenso cardiaco, anemie, versamento pleurico

In base al deficit respiratorio:

• inspiratoria
• espiratoria
• mista

Dispnea – Clinica

Come la descrive il pz? (dispnea soggettiva)

• mancanza d’aria
• l’aria non va giù
• mi scoppiano i polmoni
• ho il respiro pesante
• mi sento soffocare

Anamnesi:

• occupazione ed attività lavorativa (es: minatori)
• storia di consumo si tabacco
• uso ed esposizione a farmaci (bleomicina, ciclofosfamide, betabloccanti, ace inibitori, FANS)
• familiarità (fibrosi cistica, enfisema da deficit alfa1 antitripsina, Marfan, ipertensione essenziale)

All’esame obiettivo:

• Clinicamente è importante il rilievo di respiro discinetico. Normalmente durante l’inspirazione la parete addominale per abbassamento del diaframma è spinta in fuori. Se il diaframma è affaticato, esso viene aspirato dalla pressione negativa endotoracica e l’espansione della cassa toracica è accompagnata darientramento epigastrico.
• Ippocratismo digitalico (presente se l’insufficienza respiratoria è di vecchia data; alcuni esempi: fibrosi cistica, BPCO, cardiopatie congenite)
• Soffi, ritmo galoppante, toni aggiunti
• Reperti polmonari suggestivi
• Ingrandimento dell’aia cardiaca all’RX
• La dispnea può essere obiettivata quando il rapporto fra: [ventilazione massima – ventilazione minuto/ventilazione massima] x 100 è inferiore a 70.

Nota: L’aumento della frequenza respiratoria non è sempre indice di dispnea patologica (tachipnea), in quanto può comparire anche in persone poco allenate che compiono uno sforzo fisico (dispnea da sforzo).

Casi clinici frequentemente associati a dispnea

Pneumotorace

• spontaneo, idiopatico: frequente nel giovane longilineo e con diametro antero posteriore ridotto
• spontaneo sintomatico: nell’anziano, come conseguenza dell’enfisema in primis, bronchite cronica, fibrosi polmonare

Clinica: esordio improvviso, dolore toracico, tachipnea, riduzione dei rumori respiratori, iperfonesi plessica.

Embolia polmonare

frequente, ma spesso sottovalutata soprattutto nei pazienti anziani

clinica

• esordio improvviso, dolore toracico, tachipnea, tachicardia, possibile emoftoe; evoluzioneà cuore polmonare acuto
• reperto polmonare spesso silente, talora broncospasmo, crepitii localizzati, turgore giugulare, ipotensione nelle forme massive (segni di shock)
• eventualmente segni flebotrombotici a carico degli arti inferiori.

 Asma bronchiale

Clinica

• Tosse
• Dispnea
• Sibili all’ascoltazione del torace
• Cianosi: cute bluastra e pallida
• Difficoltà a parlare
• Fame d’aria
• Senso di costrizione al torace

 Scompenso cardiaco

criteri maggiori:

• dispena parossistica notturna (manifestazione più tipica e predittiva di scompenso)
• turgor giugulare
• rantoli
• cardiomegalia
• edema polmonare acuto
• S3 galoppo
• Aumento della pressione venosa (> 16 cm H20)
• Reflusso epatogiuglare

 Edema polmonare acuto cardiogeno

Clinica

• Ortopnea
• agitazione psicomotoria e obnubilamento del sensorio
• rantoli bi-basali o diffusi
• ronchi
• broncospasmo
• turgore giugulare
• reperto cardiaco spesso patologico
• ipertensione o ipotensione arteriosa
• escreato ematico schiumoso.

Eziologia

• Infarto miocardico massivo
• Cardiomiopatia dilatativa
• Cardiomiopatia ipertensiva
• Stenosi e insufficienza mitralica (specie in caso di rottura di un muscolo papillare)
• aritmie

 Polmonite

Classificazione epidemiologica:

• nosocomiali (soprattutto da Gram- e Pneumococchi)à si presenta dopo 72 ore dal ricovero
• acquisite in comunità ( + freq. da pneumococco)

Eziologia

pneumococcoà soprattutto in soggetti sani; rappresenta i 2/3 dei casi delle infezioni in comunità

clinica (da pneumococco, forma più frequente)

• Febbre elevata (>38,5°)
• Brividi scuotenti
• tosse produttiva (talvolta striata di sangue)
• Dolore toracico pleurico (meno frequente)
• Dispnea con respiro superficiale e frequente

In corrispondenza del focolaio (reperti obiettivi):

• Crepitazioni e rumori umidi (se tali rumori si riscontrano nella fase inspiratoria vuol dire che il pz è nella fase iniziale di una polmoniteà CREPITATIO INDUX)
• riduzione del murmure vescicolare
• Rinforzo del FVT
• Ipofonesi plessica

 BPCO (enfisema+bronchite cronica)

Definizione di bronchite cronica: presenza di tosse produttiva, continua, della durata di 3 mesi l’anno, che si ripete per almeno 2 anni consecutivi (QUADRO OSTRUTTIVO).

Definizione di enfisema: condizione caratterizzata dall’aumento del contenuto in aria dei polmoni, come conseguenza della rottura dei setti interalveolari e alla degradazione della componente elastica della matrice del parenchima polmonare(QUADRO DISTRUTTIVO).

Clinica

 

 

 

 

 

 

• riduzione del murmure vescicolare
• Attività dei muscoli respiratori accessori
• dispnea da sforzo
• dolore toracico
• insufficienza respiratoria

Anemia

Definizione: con tale termine si definisce la diminuzione della quantità di emoglobina nel sangue.

la diagnosi di anemia si pone quando [Hb] <  12,5 g/dl nell’uomo ed a 11,5 g/dl nella donna

In base all’anormale grado di emoglobinizzazione, le anemie sono distinte in:

• lieve: superiore a 10 g/dl,
• moderata: compreso tra 8 e 10 g/dl
• grave: inferiore a 8 g/dl

clinica

• astenia
• pallore
• tachicardia
• dispnea (nei casi più gravi)
• vertigini
• turbe psichiche
• mal di testa
• mani e piedi freddi

 

Dispnea – Diagnosi

(nota: l’iter da seguire, in presenza di pazienti con dispnea, deve essere guidato dalla clinica)

Esami di laboratorio di I livello

1. Emocromo-> in caso di ipossia cronica si può riscontrare una policitemia compensatoria; oppure si può avere anemia che spiega la dispnea (valutazione dei livelli di emoglobina e indice reticolocitario)
2. esame colturale dell’escreato-> ricerca di microrganismi responsabili in caso di infezione
3. ves e PCR-> se elevati sospetto di malattia infiammatoria/infettiva
4. emogas analisi:

• pH ematico (>7,38 <7,42)
• pO2 (vn 85-100mmHg)
• Sat O2 (vn 97%)
• pCO2 (vn 36-44 mmHg)
• HCO3H (vn 22-25 mEq/l)

nel paziente dispnoico possiamo avere un quadro di acidosi respiratoria che a seconda della gravità può essere compensata (senza variazioni del pH) o scompensata (con variazione del pH).

• Insufficienza respiratoria ipossica (rid pO2)
• Insufficienza respiratoria ipossica e ipercapnica (rid pO2 aum della pCO2)

 considerazioni:

• una bassa saturazione(<90%) può indicare un problema importante, ma una saturazione normale non la esclude
• l’uso dei muscoli accessori con bassa saturazione di O2 può rappresentare indice di grave insufficienza respiratoria.

D-dimero-> prodotto di degradazione del fibrinogeno indice di attività fibrinolitica in atto. Quando modificato, si può sospettare embolia polmonare, ma lo si può trovare alterato anche in altre condizioni. Quindi no diagnosi, ma sospetto specie se associato a dispneaà step successivo angio-TC.

Specifictà del test = 50%

Invece predittività =  90% per fenomeni trombotici ed in particolare embolia polmonare. Se negativo esclude embolia polmonare. Se positivo, possibile embolia polmonare, ma nessuna certezza assoluta-> esami approfonditi.

Troponine e CPK-> marker di necrosi miocardica. Anche in questo caso possono esserci situazioni che aumentano tali marker: FA, cardiopatia ipertensiva dilatativa (effetto di stretching sulle cellule miocardiche), embolia polmonare.

Pro-BNP e BNP-> prodotto dal miocardio ventricolare sx. Indica se la dispnea può essere cardiaca o non cardiaca (diagnosi differenziale).

Viene valutato in corso di casi dubbi (pz con BPCO ma polmoni “puliti”, cardiologico negativo, iperteso).

Il cut off è di 300 ng/Là valori inferiori escludono una patologia cardiaca.

Esistono cut off corretti per l’età:

• <50aa -> 450
• 50-75-> 900
• >75 -> 1800

esiste un aumento fisilogico dei livelli di pro-BNP.

Esami di laboratorio di II livello

• Test per le allergie
• Ricerca IgE specifiche

Esami strumentali I livello

ECG: segni elettrocardiografici di ipertensione arteriosa, ischemia, IMA, BPCO.

• IMA-> sopraslivellamento del tratto ST, negativizzazione delle onde T
• Pregresso IMA-> onde Q
• BPCO-> bassi voltaggi, impegno destro con blocchi di branca dx (quadro di cuore polmonare)
• Sovraccarico ventricolare sx (ipertensione, stenosi aortica)à negativizzazione della T, sottoslivellamento ST
• Fibrillazioni sopraventricolari-> FA, caratterizzata dalla presenza delle onde f
• Embolia polmonare-> classica associazione S1, Q3, T3 (onda S in D1, onda Q in D3 ed inversione dell’onda T in D3) è presente in circa la metà dei pazienti con embolia massiva, blocchi di branca dx completo o incompleto, sovraccarico del ventricolo dx con deviazione assiale a destra.

RX torace: infezione polmonare, interstiziopatie, aia cardiaca, edema, ridistribuzione del flusso polmonare

• Scompenso cardiaco-> ombra cardiaca ingrandita, congestione del piccolo circolo, versamento pleurico
• Polmonite->opacità dei campi polmonari
• Enfisema -> aumento della trasparenza, diaframmi appiattiti

ECOcardiogramma: permette la visualizzazione delle camere cardiache, le dimensioni, gli apparati valvolari.

Valutazione della frazione d’eiezione (FE): normale=55%, lieve riduzione 40-55%, moderata riduzione 30-40, grave riduzione <30%.

Molto importante, ma spesso trascurata, è la determinazione dello scompenso cardiaco diastolico.

Nell’embolia polmonare: spostamento del setto interventricolare verso il ventricolo sin dovuto ad un aumento della P in ven dx. L’ecocardiografia permette quindi di mettere in evidenza il sovraccarico del ventricolo dx. Considerato di primo livello nelle embolie acute.

 Angio-TC: mette in evidenza difetti di riempimento dell’albero polmonare. Anch’essa è una tecnica diagnostica di primo livello in caso di embolia polmonare.

In RM possiamo valutare i coaguli sfruttando le caratteristiche paramagnetiche della metaemoglobina.

scintigrafia con TC 99

L’albumina marcata con tecnezio valuta la vascolarizzazione nel circolo polmonare.

Molti falsi positivi (ovvero casi normali non legati all’embolia polmonare).

Indicata nei pz con insufficienza renale cronica (a cui non può essere iniettato mezzo di contrasto).

Notevole variabilità interosservatore.

Vantaggi: possibilità di visualizzare emboli distali, difficilmente visualizzabili con l’angio-TC.

Ultrasonografia

Visualizza coaguli nel distretto venoso periferico. Utile in caso di embolia polmonare da sospetta trombosi venosa profonda (TVP).

Nota: l’embolia polmonare nei pazienti con BPCO si può manifestare come una riacutizzazione di una BPCO o meglio, molto spesso viene così definita, ma in realtà, ad un esame più approfondito, si può mettere in risalto un embolia polmonare come causa della dispnea.

Quindi, se dalla visita del pazienti, non abbiamo un quadro clinico chiaro, sono indicati ulteriori approfondimenti diagnostici.