Insufficienza respiratoria-Definizione
Condizione clinico-laboratoristica caratterizzata da alterati livelli ematici di PaO2 e PaCO2 tali da impedire una corretta ossigenazione dei tessuti e una rimozione di Anidride Carbonica adeguata alle necessità metaboliche dell’organismo.
Si viene a creare una condizione d’ipossia tessutale periferica legata all’alterato scambio gassoso a livello dell’interfaccia alveolo capillare che non va confusa con le altre forme non respiratorie d’ipossia, in cui la causa è da ricercare nell’alterato trasporto e nell’alterata utilizzazione di Ossigeno:
- ipossia da stasi
- ipossia anemica
- ipossia istotossica
- ipossia ischemica
Insufficienza respiratoria-Classificazione
In base ai livelli ematici di Pa02 e PaCO2:
- Tipo I (parziale): bassi livelli di PaO2 in presenza di normali livelli di PaCO2-> ipossiemia normocapnica (PaO2 < 60mmHg; PaCO2 < 45mmHg)
- Tipo II (totale): bassi livelli sia di PaO2 e alti di PaCO2-> ipossiemia ipercapnica (PaO2 < 60mmHg; PaCO2 > 45mmHg)
In base alle caratteristiche d’insorgenza:
- acuta
- cronica
- cronica riacutizzata, detta anche acuta su cronica (rappresenta una frequente complicanza nei pazienti con BPCO)
In base alle modalità di presentazione:
- latente-> in condizioni di sforzi fisici modesti
- manifesta-> presente anche a riposo
Insufficienza respiratoria-Eziologia
Cause ambientali
- Alta quota
- Ambienti a bassa concentrazione di O2
Cause neurologiche e muscolo scheletriche
- Miastenia grave
- Distrofie muscolari
- Poliomielite bulbare
- S. di Guillan Barré
- Tossine tetaniche e botuliniche
- Intossicazione da barbiturici
- tetraplegia
- Cifo-scoliosi
- Lembo mobile
Cause cardio-vascolari
- Embolia polmonare
- Infarto polmonare
- Ipertensione polmonare severa
- Cardiopatie congenite cianogene
- Shock
- Shunt artero-venosi intrapolmonari
Patologie del parenchima polmonare
- Atelettasia
- Pneumotorace
- BPCO
- Asma
- ARDS
- Edema polmonare
- Polmoniti
- Pneumoconiosi
- Fibrosi polmonare
- Fibrosi cistica
Altre cause
- Coma mixedematoso
- Obesità
Insufficienza respiratoria-Fisiopatologia
Alterazione del rapporto ventilazione alveolare/perfusione (Va/Q) valore normale = 0,8
Rapporto Va/Q elevato o infinito
- alveoli correttamente ventilati, ma non adeguatamente perfusi o eccessivamente ventilati e normoperfusi (Va/Q elevato)
- alveoli normalmente ventilati e per niente perfusi(Va/Q infinito).
Non avvengono gli scambi gassosi tra sangue e ambiente alveolare che assicurano il legame dell’Ossigeno con l’emoglobina e la rimozione dell’Anidride Carbonica. Si può definire il concetto di spazio morto patologicoovvero tutte quelle condizioni patologiche che determinano un aumento dello spazio morto a livello polmonare (NB: in condizioni normali sono presenti lo spazio morto anatomico e lo spazio morto fisiologico).
Patologie associate a Va/Q infinito:
- embolia polmonare
Patologie con Va/Q elevato:
- shock cardiogeno
- enfisema polmonare
- ipertensione polmonare
- stenosi valvola polmonare
La maggior parte di queste condizioni si presentano con ipossia e normocapnia (talvolta anche ipocapnia in condizioni di tachipnea come avviene nell’embolia polmonare). Ciò avviene perché i centri nervosi del respiro compensano gli alterati livelli ematici di O2 e CO2 aumentando la frequenza respiratoria. Nei territori polmonari normalmente ventilati e perfusi si ha un aumento dell’estrazione di CO2 dal sangue che va a compensare la diminuita diffusione presente nei territori patologici. Al contrario, la diffusione dell’O2, non varia più di tanto dato che l’emoglobina viene rapidamente saturata e solo una piccola quota può essere trasportata disciolta nel sangue.
Rapporto Va/Q basso o pari a zero
- Alveoli poco o per nulla ventilati, ma normalmente perfusi
Condizione nella quale i capillari polmonari si interfacciano con alveoli scarsamente o affatto ventilati o dove viene alterata la diffusione dell’Ossigeno attraverso la membrana alveolo capillare.
Patologie associate a Va/Q basso:
- BPCO
- Asma
- Lembo mobile
- Interstiziopatie
Patologie associate a Va/Q pari a zero:
- shunt veno-arteriosi (BPCO, Asma, polmonite, Edema polmonare e ARDS, fibrosi cistica)
In quest’ultima condizione si ha una completa ostruzione responsabile della mancata ventilazione alveolare (assenza di ventilazione).
NB: fisiologicamente il rapporto Va/Q non è uguale per tutti i livelli polmonari in ortostatismo; i valori più bassi si hanno alle basi, più alti ali apici polmonari.
dal trattato di pneumologia di Giuseppe Daddi
Insufficienza respiratoria Acuta
Insufficienza respiratoria Acuta-Clinica
Esordio rapido dell’insufficienza respiratoria. Segni e sintomi clinici sono correlati alle alterazioni dei gas nel sangue.
-Correlata all’ipossia
- cianosi: colorito bluastro della cute, dovuta alla presenza di emoglobina non legata all’ossigeno (emoglobina ridotta) a concentrazioni superiori a 5 g di /100mL
- tachipnea
- polipnea
- dispnea (tuttavia può essere assente)
- tachicardia
- aumento della pressione arteriosa
- vasodilatazione periferica
- ipertensione arteriosa polmonare
- disturbi neurologici
- astenia e crampi muscolari
- coma
-correlata all’ipercapnia
- acidemia: oliguria, ipersecrezione acida gastrointestinale, ulcere gastriche, scialorrea, ipersudorazione
- vasodilatazione cerebrale fino all’ipertensione endocranica: cefalea gravativa, vomito, turbe neuropsichiche
- obnubilamento del sensorio, coma ipercapnico
- dispnea
Insufficienza respiratoria Acuta-Diagnosi
Anamnesi ed esame obiettivo:
- valutazione dello stato di coscienza del paziente
- anamnesi: ricerca di eventuali comorbidità causali
- obiettività polmonare e cardiaca
Di laboratorio:
- Emogas analisi arteriosa
- Saturazione dell’emoglobina
- pH arterioso
- concentrazione dei bicarbonati
- ematocrito
- emissione urinaria e funzionalità renale (azotemia, creatininemia)
valori di riferimento
| arterioso | venoso | |
| pH | 7.36-7.44 | 7.32-7.40 |
| pO2 | 80-100 mmHg | 35-45 mmHg |
| pCO2 | 38-42 mmHg | 43-47 mmHg |
| HCO3 | 23-25 mEq/L | 25-27 mEq/L |
| SO2 (coeff. Di sat. Del sangue) | 95-98 % | 70-80% |
Strumentale
- ECG
- Ecocardiogramma
- Rx torace, TC, angio-TC, scintigrafia polmonare (a seconda della patologia sottostante)
- Prove di funzionalità respiratoria
Insufficienza respiratoria acuta-terapia
Nei pazienti con insufficienza respiratoria acuta l’obiettivo primario è la correzione dell’ipossiemia. In seguito verrà trattata l’ipercapnia. Il motivo risiede in un aumentata mortalità nei pazienti con ipossiemia.
Trattamento ipossiemia:
-ossigeno terapia
Deve essere effettuata sotto attento controllo della PaO2 e della PaCO2 mediante emogasanalisi arteriosa da eseguire dopo 1-3-5 ore. Il target è rappresentato da un livello di PaO2 > 60mmHg e SaO2 > 90%.
Metodo di somministrazione
- Cannula nasale (“occhialini”): indicato per flussi bassi di Ossigeno La frazione di Ossigeno inspirata (FIO2) viene calcolata mediante la formula: FIO2= 20% + (4 x flusso di O2 erogato)
- Maschera Venturi: la frazione di Ossigeno erogato va dal 24 al 32% (4 l/min di O2 erogato) e dal 35 al 60% (6 l/min di O2 erogato).
Dosaggio dell’O2 in funzione della PaO2
In condizioni critiche è possibile utilizzare maschere con reservoir che assicurano un flusso di Ossigeno pari a 15 l/min.
Effetti avversi:
- desensibilizzazione dei centri respiratori con conseguente depressione respiratoria e ipercapnia: l’ossigeno terapia determina desensibilizzazione alla CO2 e risposta solo in caso d’ipossia.
- Secchezza delle vie aeree superiori: necessario l’utilizzo di un umidificatore.
- Tossicità all’Ossigeno come conseguenza dell’aumento della produzione di radicali liberi.
Trattamento dell’ipercapnia:
-ventilazione meccanica
Indicata in caso di mancata risposta all’Ossigeno terapia, ipercapnia e acidosi (pH < 7.26).
Questa può essere:
- invasiva: mediante intubazione endotracheale
- non invasiva: mediante supporto ventilatorio collegato a una maschera nasale o maschera facciale
Insufficienza respiratoria Cronica
Insufficienza respiratoria cronica-Clinica
- Ipertensione arteriosa
- Ipertensione polmonare
- Cuore polmonare cronico
- Poliglobulia
- Dispnea
- Encefalopatia cronica
- Acidosi respiratoria cronica
Insufficienza respiratoria cronica-Diagnosi
Anamnesi ed esame obiettivo:
- obiettività cardiaca e polmonare
- patologia causale
- comparsa di dispnea da sforzo
- utilizzo dei muscoli respiratori accessori (ipertrofia degli scaleni)
- presenza di rientramenti inspiratori (segno di Hover)
- ippocratismo digitale
- Grado di dispnea cronica (Scala del Medical Research Council, MRC)
- 1: respiro uguale nel fare tutte le attività
- 2: dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando su una leggera salita
- 3: impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di fermarsi per la dispnea camminando al proprio passo in pianura
- 4: necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo pochi minuti in pianura
- 5: il paziente non riesce a svolgere le attività della vita quotidiana
- Grado di dispnea cronica (Scala del Medical Research Council, MRC)
- Tolleranza all’esercizio fisico e capacità di esercizio: 6 minuti walking test, utile per valutare la capacità del pz. Di svolgere le attività quotidiane. Si utilizza una sup. piana, lunga e dritta
- Valutazione della forza dei muscoli respiratori: si soffia in maniera forza su di un boccaglio ostruito che esprime la forza dei muscoli inspiratori in inspirazione e della forza dei muscoli espiratori in espirazione. Oggi si usa un sistema inserito nel naso. Questo meccanismo valuta se sia necessaria o meno la ventilazione meccanica.
- Polisonnografia (in pazienti con sintomi suggestivi di apnee notturne, ipossiemia o insufficienza cardiaca dxnon motivati dalla gravità della BPCO).
esami di laboratorio:
- Esame emocromocitometrico
- Pulsossimetria (SaO2) : per misurare la desaturazione arteriosa a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti in cui è indicata l’emogasanalisi arteriosa.
- EGA: per diagnosticare l’insufficienza respiratoria e/o l’ipercapnia quando HbSaO2 < a 95-96% (NB: va effettuato prima di intraprendere l’ossigeno terapia)
- funzionalità renale
esami strumentali:
- ECG ed ecocardiografia nei pazienti con insufficienza respiratoria per valutazione di ipertensione sistolica polmonare e cuore polmonare cronico
- Spirometria
- Rx torace, TC
Insufficienza repsiratoria cronica-Terapia
-Comportamentale
- Astensione dal fumo di sigaretta
- Riduzione del peso corporeo
-Terapia farmacologica (dipende dalla patologia di base): broncodilatatori, mucolitici, corticosteroidi.
-Ossigeno terapia: sono sufficienti bassi dosaggi (1-2 litri di O2) per lungo tempo (16 ore/die) in pz con PaO2 < 60 mmHg (NB: pazienti con insufficienza respiratoria cronica tollerano bene anche pressioni parziali di O2 < 55mmHg). In pazienti con insufficienza cronica severa può essere necessaria l’ossigeno terapia domiciliare a lungo termine (pazienti enfisematosi, con pneumoconiosi, broncopneumopatie croniche ostruttive).
