Edema

L‘edema consiste in un abnorme aumento di liquidi nei tessuti interstiziali.

Cenni di fisiologia

Distretto arterioso: i capillari arteriosi, sede di scambi liquidi tra sangue ed interstizi, hanno una P idrostatica di circa 42 cm H2O, la quale è superiore a quella colloido-osmotica delle proteine (pressione oncotica = 36 cm H2O) che permette il passaggio di acqua e soluti nella direzione che dal sangue va verso l’interstizio.

Distretto venoso: a tale livello vige una condizione pressoria opposta, infatti la P idrostatica è di circa 17 cm H2O, mentre la pressione oncotica resta invariata risultando così in un passaggio in senso inverso, cioè dall’interstizio verso l’interno del distretto venoso.

Questo già ci permette di intuire quali siano i meccanismi alla base della genesi di un edema:

• Se aumenta la P venosa viene favorita la fuoriuscita ed ostacolato il riassorbimento d’acqua e soluti a livello capillare;
• Se diminuisce la pressione oncotica luminale a causa di una diminuzione in senso assoluto delle proteine plasmatiche o per diminuzione in senso relativo (aumentata introduzione di liquidi e ridotta eliminazione attraverso gli emuntori);
• Se vi è alterazione della parete capillare, la quale può favorire il passaggio non solo di liquidi ma anche di proteine normalmente impermeabili alla parete capillare (modificazione del gioco delle forze di Starling);
• Se è presente un ostacolo al drenaggio linfatico.

Classificazione dell’edema

In patologia possiamo avere principalmente 2 tipi di edema:

• dema generalizzato: l’anasarca è un tipo di edema generalizzato di grado cospicuo, il quale s’accompagna a versamenti trasudatizi nelle cavità sierose (pleura, pericardio, peritoneo);
• Edema distrettuale: interessa un distretto o soltanto una parte del corpo.

Clinica dell’edema

Essenziale è un’accurata valutazione dei tegumenti (cute e sottocute), le cui imbibizioni possono raggiungere gradi diversi:

• Lieve succulenza: è apprezzabile soltanto con la pressione digitale, meglio se in corrispondenza di un piano osseo (piatto tibiale, malleoli, sacro), che porrà in evidenza un’impronta denominata fovea; se appena apprezzabile, si parla di subedema, mentre, se ben profonda, di edema dichiarato;
• Se l’imbibizione è di grado discretamente elevato, l’edema è visibile già all’ispezione, con cute tesa, lucente e scomparsa delle pieghe naturali;
• Per gradi ancor più cospicui si assiste alla comparsa di smagliature cutanee sotto forma di strie più lucenti e chiare ed infine vescicole (trasudato sieroso).

Importanti informazioni ce le dà la consistenza dell’edema:

• Edema recente: è molle;
• Edema cronico: è duro e si rende necessaria una pressione maggiore per apprezzare il segno della fovea, che tra l’altro avrà una profondità minore (l’infossamento persiste per un tempo nettamente minore);
• La ricerca del segno della fovea serve a distinguere l’edema dal mixedema, manifestazione di ipotiroidismo in cui l’aumentato spessore del sottocute deriva da un’infiltrazione mucopolisaccaridica, la quale conferisce una consistenza duro-elastica; la fovea non persiste dopo la sospensione della digitopressione.

Nota: nel caso del mixedema si associano altre alterazioni tipiche cutanee, come cute giallastra secca e squamosa. 

Edema generalizzato 

Causa: grave ostacolo centrale al ritorno venoso come scompenso cardiaco congestizio, mediastino-pericardite cronica; si ha un aumento della P venosa sistemica e capillare. Inoltre, è presente una ritenzione idrosalina dato che lo scompenso cardiaco, riducendo il flusso arterioso renale, causa oliguria e ritenzione di NaCl (sistema renina-angiotensina-aldosterone e poi ADH). L’ADH aumenta il riassorbimento di H2O nel tubulo distale con aumento di liquido interstiziale che conduce ad edema.

L’edema tende a raccogliersi nelle parti declivi:

• regioni malleolari e pretibiali in ortostatismo; può essere più evidente nell’arto inferiore sinistro per via della maggiore lunghezza della vena iliaca comune di sinistra, per il decorso più obliquo verso la cava inferiore e per l’impronta ventrale esercitata dal primo tratto dell’arteria iliaca comune di destra;
• regione sacrale, peniena e scrotale (maschio) o grandi labbra (femmina) in posizione supina;

nota: l’edema è più spiccato  livello dei tessuti maggiormente distendibili (palpebre, genitali, malleoli); la temperatura cutanea nell’edema generalizzato è abbassata per rallentamento di circolo, il quale provoca anche cianosi.

• la ritenzione idrosalina si può avere in nefropatie, eccessiva assunzione di sale, etc.; nel caso della nefropatia con oliguria si ha lo stesso meccanismo sopracitato. In caso di eccessiva introduzione di Na, tale elettrolita trattiene acqua e provoca edema attraverso l’aumentata increzione di ADH.

Nota: interventi iatrogeni (corticosteroidi, ACTH, estrogeni, testosterone, etc.) possono dare ritenzione idrica per esaltato riassorbimento di Na.

• Abbassamento della P oncotica: edema discrasico, legato a riduzione della proteinemia ed in particolare delle albumine. L’ipoonchia conseguente provoca una riduzione della volemia “efficace” con attivazione del sistema RAA ed aumento di ADH e successivo riassorbimento tubulare di Na e H2O.
  • Limitata dipendenza dalla posizione corporea;
  • Edema molle, pallido che interessa soprattutto il volto (in special modo le palpebre)

Può dipendere da:

• glomerulonefrosi, caratterizzata da abnorme perdita di proteine (> albumina) per via renale;
• abnorme perdita di proteine ed albumina per via digestiva a causa di gastroresezione, gastro ed enteropatie proteino-disperdenti, sprue, diarrea protratta, etc.);
• abnorme perdita proteica cutanea per via di ustioni estese, pemfigo;
• alterata sintesi di proteine plasmatiche per deficit proteico alimentare (edema da fame);
• epatopatie (es.: cirrosi) con insufficiente produzione di albumina;
• insufficiente apporto nutritivo:
  – deficit proteico: Kwashiorkor
  – deficit tiaminico: beri-beri, edemi da fame

Edema distrettuale

Cause:

• processi infiammatori: edema con cute arrossata, calda e dolente alla palpazione (erisipela, foruncoli, ascessi, etc.); l’edema infiammatorio, in particolare da erisipela, può facilmente impiantarsi su edema di altra natura;
• stasi venosa:
  • occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione estrinseca di un tronco venoso; la cute si presenta fredda e cianotica (rallentato flusso venoso più aumentata estrazione di O2) con comparsa di reticoli venosi superficiali (sviluppo di circoli collaterali).

Nota: questa condizione è più facile che si instauri a livello degli arti (soprattutto inferiori), ma può interessare anche le vene cave!!!

• coesistenza di segni di flogosi e stasi venosa: tromboflebite;
  • edema con cute calda ed arrossata
  • si intravede un cordone venoso, dilatato, rilevato e dolente (sede della tromboflebite)
  • sviluppo di reticoli venosi collaterali

• stasi linfatica (linfedema) in caso di:
  • metastasi linfonodali, che ostacolano il drenaggio linfatico;
  • asportazione linfonodi ascellari (es., carcinoma mammario) o inguinali;

nota: le pazienti che hanno subito svuotamenti del cavo ascellare in seguito a mastectomia, vengono trattate con ananase, un farmaco antinfiammatorio a base di bromelina, enzima proteolitico estratto dal gambo d’ananas, che ha proprietà anti-edemigene.

• parassitosi: la filariosi può portare ad elefantiasi per iperplasia della cute e del tessuto sottocutaneo conseguente all’imbibizione e al ristagno linfatico (linfedema);
• un altro tipo di elefantiasi può essere provocato da processi erisipelatosi recidivanti con conseguente ostruzione delle vie linfatiche;
• linfedema di Meige, che è una forma primitiva familiare;
• edema anafilattico, classicamente rappresentato dall’edema di Quincke:
  • edema di estensione limitata, localizzato per lo più al viso (labbro superiore o inferiore, palpebre, guance), allo scroto e alle regioni periarticolari;
  • ha un esordio improvviso ed un andamento fugace (dura da qualche ora a qualche giorno);
  • è legato all’abnorme permeabilità capillare provocata dalla liberazione di sostanze istamino-simili;
  • la cute può essere normale o pallida, di consistenza duro-elastica;
  • il paziente avverte localmente senso di tensione, formicolio, talora prurito; questi possono precedere la comparsa della manifestazione. Laboratoristicamente coesiste eosinofilia;
  • quando l’edema di Quincke interessa la glottide si ha rischio di crisi asfittiche.

• Edema da puntura di insetti e morsicatura di scorpioni: è molto simile all’edema anafilattico, solo che l’abnorme permeabilizzazione è causata dalle sostanze tossiche, verso le quali si può comunque avere una sensibilizzazione allergica a causa di precedenti punture da parte della stessa specie animale. Oltre al segno della puntura, abbiamo dolore e maggiore iperemia; di solito vi sono manifestazioni orticarioidi: i pomfi;

NOTA: l’edema allergico è lo stesso che compare anche nella malattia da siero e nelle reazioni avverse a medicamenti.

• Fattori traumatici (contusioni, fratture e distorsioni).