Febbre

Nota: in questo articolo verrà trattata la febbre dal punto di vista internistico. Per i meccanismi fisiopatologici dell’omeostasi termica e della febbre si consiglia la consultazione di un testo di patologia generale.

Febbre – Definizione

Elevazione della temperatura corporea in risposta a pirogeni endogeni e/o esogeni che determinano l’incremento del set point ipotalamico ovvero del centro neuronale responsabile del mantenimento dell’omeostasi termica.

 

Febbre – Fisiologia della temperatura corporea

L’uomo, come tutti i mammiferi, è omeotermo ovvero in grado di mantenere costante la temperatura corporea indipendentemente, entro certi limiti, dalla temperatura dell’ambiente circostante.

La temperatura media in condizioni fisiologiche è pari a 36.8°C ±0.4°C e presenta oscillazioni circadiane con valori minimi alle 5 del mattino e valori massimi alle 18 del pomeriggio (fino a +0,5°C). Pertanto una temperatura pomeridiana di 37.7°C è considerata ancora nel range di normalità.

L’omeostasi termica è assicurata dalla produzione di calore da parte del metabolismo basale, dai muscoli, dal fegato e la sua dispersione è assicurata dalla cute e dai polmoni mediante un meccanismo attentamente regolato dal centro termoregolatore che risiede nella regione preottica dell’ipotalamo. Qui sono presenti due tipi di neuroni:

• Recettivi-> W e i responsabili rispettivamente della captazione e dell’integrazione dei valori di temperatura al disotto o al disopra del set-point ipotalamico.
• Effettori-> w, responsabili della termodispersione, e c responsabili della termoconservazione.

 

Condizioni associate a modificazioni fisiologiche della temperatura:

• Aumento: esercizio fisico, fase luteinica del ciclo mestruale, digestione (+0,6°C)
• Diminuzione: invecchiamento

 

Febbre – Eziologia

Possono essere molteplici le cause della febbre:

• Infezioni (causa principale della febbre)
• stati infiammatori cronici (es. malattie autoimmuni)
• tumori (es. in grado di produrre pirogeni endogeni)
• farmaci (es. sindrome maligna da neurolettici)
• tireotossicosi
• Febbre di origine sconosciuta (F.U.O.)

Febbre – Fisiopatologia

Durante gli stati febbrili la temperatura corporea aumenta in risposta alla presenza di pirogeni esogeni e/o endogeni.

• Pirogeni esogeni: sono rappresentati da agenti microbici e loro prodotti (es: lipopolisaccaride dei Gram -, tossine streptococciche, enterotossine di Staphylococcus aureus, acidi tecoici), farmaci, immunocomplessi.

Questi composti determinano a loro volta la produzione, da parte del sistema monocito-macrofagico, dei pirogeni endogeni in grado di interagire a livello del centro termoregolatore ipotalamico.

• Pirogeni endogeni: IL-1, IL-8, TNF-alfa, beta e gamma, MIP-1 (cascata citochinica).

Queste citochine, oltre ad essere responsabili delle risposte aspecifiche di fase acuta, interagiscono indirettamente a livello ipotalamico determinando l’aumento della produzione di PGE2 da parte delle cellule endoteliali dei capillari che vascolarizzano l’ipotalamo stesso(in quanto le citochine non sono in grado di attraversare la barriera ematoencefalica).

La PGE 2, essendo una molecola a basso peso molecolare, attraversa la barriera ematoencefalica, raggiunge i neuroni della regione preottica e si lega a recettori specifici (EP3) con conseguente aumento dell’AMP ciclico intracellulare.

Queste modificazioni conducono a innalzamento del set-point ipotalamico ad un livello superiore rispetto alla temperatura normale di 36.8°C.

La febbre ha significato protettivo perché:

• si assiste all’aumento dell’attività fagocitaria del sistema monocito-macrofagico, dei neutrofili e attivazione dei linfociti
• riduzione della virulenza e della proliferazione dei patogeni (batteri, virus).

 

Caratteristiche della febbre

Tre fasi:

1. fase prodromica-> innalzamento della temperatura corporea conseguenza della produzione di prostaglandine. Presenza di brividi scuotenti e sensazione di freddo. Si conoscono 3 tipi di esordio: subdolo, brusco, drammatico.
2. fase del fastigio-> l’aumento della temperatura è sostenuta dalla produzione di prostaglandine. Rappresenta la fase del picco termico. La temperatura può essere elevata con netta sensazione di caldo, cefalea, artralgie e mialgie. L’andamento della temperatura in questa fase è descritta dalle curve termiche (sotto riportate).
3. fase della defervescenza-> cessa la produzione delle prostaglandine. La diminuzione della temperatura può essere graduale (per lisi) o brusca (per crisi).

 

Esordio (fase prodromica):

• subdolo: elevazione graduale e continua della temperatura corporea. Il paziente avverte un progressivo senso di calore.
• brusco: aumento rapido con sensazione di freddo e brividi scuotenti.
• drammatico: il picco febbrile viene raggiunto in breve tempo. Brividi scuotenti generalizzati, pilo erezione, nei bambini si possono avere crisi convulsive.

 

Curve termiche (fase del fastigio)

La febbre ha andamenti caratteristici a seconda dell’eziologia della patologia sottostante. Quindi, studiare le caratteristiche del fastigio mediante curva termica, è di assoluta importanza per l’orientamento diagnostico.

• Febbre continua: la t. è sempre superiore a 37° C nell’arco delle 24 ore e per diversi giorni e le oscillazioni non sono superiori a 1° C (es. polmonite lobare).
• Febbre remittente: la t. oscilla nelle 24 ore anche notevolmente e comunque oltre 1° C, ma non si riporta mai sotto 37° C per diversi giorni (es. ascesso epatico, tubercolosi).
• Febbre intermittente: la t. oscilla molto nelle 24 ore e spesso scende a valori normali (es. setticemie, pielonefriti acute).

Pertanto distinguiamo:

• Febbre intermittente biquotidiana: ci sono 2 accessi febbrili e 2 cadute della t. sotto 37° C nelle 24 ore (es. sepsi gonococciche).
• Febbre intermittente terzana, quartana, quintana: la t. sale di colpo con brivido e dura 1 giorno poi scompare per 1, 2 o 3 giorni, poi di nuovo sale per 1 giorno e così via; es:

febbre il 1° e il 3° giorno-> terzana (febbre terzana benigna da Plasmodium vivax e ovale; febbre terzana maligna da Plasmodium Falciparum)

febbre 1° e il 4° giorno-> quartana (febbre quartana maligna da Plasmodium Malariae)

febbre 1° e il 5° giorno->  quintana (riskettsiosi, bartonellosi).

• Febbre ricorrente: la t. si alza molto e in modo brusco, rimane elevata e continua per alcuni giorni, poi cede improvvisamente riportandosi a livello normale per alcuni giorni e poi risale ancora bruscamente con periodi di iperpiressia continua e apiressia (es. spirochetosi, febbre mediterranea familiare).

• Febbre erratica: è una febbre intermittente che dura 24 ore o poco più, poi scompare per un tempo imprecisato e si ripresenta senza un ciclo preciso (es. foci settici cronici, cistopieliti croniche).

• Febbre ondulante: è caratterizzata da un progressivo incremento e da un progressivo decremento che dura alcuni giorni, poi c’è un periodo di apiressia e quindi riprende nello stesso modo (es. brucellosi e linfomi).

• Febbricola: è una febbre intermittente che non supera i 37.5°-37.8° C e si protrae per settimane, mesi e a volte anni. Spesso è serotina, cioè compare nel tardo pomeriggio (es. TBC; focolai settici tonsillari, appendicolari, sinusitici, endometriali, dentari).

Da wikipedia

a) Febbre continua

 

b) Febbre continua a insorgenza e remissione brusca
c) Febbre remittente
d) Febbre intermittente
e) Febbre ondulante
f) Febbre ricorrente

 

 

 

 

Iperpiressia

Quando la febbre supera i 39.5°C. Si divide in:

• iperpiressia febbrile-> legata a stati febbrili importanti. Il set point ipotalamico è regolato verso valori elevati.
• iperpiressia non febbrile-> colpo di calore come conseguenza delle elevate temperature ambientali, tireotossicosi. Il set-poin ipotalamico è invariato.

 

Febbre – Diagnosi

Anamnesi

1. Insorgenza della febbre
2. Durata della febbre
3. Andamento della temperatura nelle 24 ore
4. Sintomatologia associata
5. Recente contatto con familiari affetti da patologie infettive o presenza di malattie sistemiche tra i congiunti
6. Attività lavorativa
7. Contatto con animali ed eventuali punture d’insetto (zecche)
8. Consumo di cibi particolari (cibi crudi/sott’olio)
9. Uso di farmaci

 

Esame Obiettivo

Dell’apparato respiratorio

• Crepitazioni (es: in caso di broncopolmonite)
• Presenza di tosse con espettorato  mucopurulento, emoftoe o emottisi(broncopolmonite, bronchiettasie, neoplasie polmonari)
• Rinorrea, faringodinia con scarsi reperti polmonari (stato influenzale)

Dell’apparato gastrointestinale

• Blumberg +, presenza di addome a tavola (peritonite)
• Segno di Murphy positivo + (colecistite)
• Segno si McBurney + (appendicite)

NB: Per stabilire se la febbre è conseguenza di una malattia addominale, è utile calcolare la temperatura differenziale tra ascella e retto (significativa quando superiore a 1°C)

Della cute

• Presenza di esantema maculo-papulare (morbillo, reazioni a farmaci, febbre bottonosa, rosolia)
• Eritema cronico migrante-> malattia di Lyme
• Lesioni nodulari a pousseè associati a depressioni cutanee-> sindrome di Weber Christian
• Petecchie emorragiche (es. setticemia da Meningococchi, Pneumococchi)

Dei linfonodi

• Linfonodi ingrossati, dolenti, non aderenti ai piani superficiali e profondi (mononucleosi, linfoadeniti, rosolia, toxoplasmosi, malattia da graffio di gatto)
• Linfonodi ingrossati, non dolenti, aderenti ai piani superficiali e profondi (tumori)

Del sistema nervoso

• Cefalea, rigidità nucale, Brudzinski e Lasegue positivi (meningite)

 

Indagini di laboratorio

• Emocromo con formula leucocitaria
• VES (velocità di eritrosedimentazione) e PCR (proteina c reattiva)

PCR: Può differenziare una patologia virale da una batterica.

Valori di PCR nella norma escludono un processo flogistico acuto di origine batterica, ma non cronico per il quale si deve considerare la normalizzazione della VES. Le sue variazioni vanno di pari passo con lo stato infiammatorio (per questo è un buon indice di efficacia della terapia)

VES: indice di infiammazione cronica. Non da indicazioni sulla probabile eziologia e sull’andamento della malattia nel breve periodo (dove al contrario viene preferita la PCR).

• Glicemia (negli stati infiammatori spesso è aumentata)
• Creatininemia e azotemia (indici di funzionalità renale)
• Elettroforesi siero-proteica (gammaglobuline e proteine della fase acuta)

Indagini speciali

• analisi liquido peritoneale, pleurico
• esame feci, urine, secrezioni vaginali e uretrali
• esame liquor
• tampone faringeo e TAS (titolo antistreptolisinico)

 

Misurazione della temperatura corporea

Mediante l’utilizzo di termometri che possono essere:

• termometri a mercurio (non più utilizzati a causa della tossicità e dell’inquinamento del mercurio)
• termometri al galinstan
• termometri infrarossi
• termometro digitale

Sedi

• ascellare: si considera febbre una temperatura > 37.2 °C
• orale: febbre se T > 37.5°C
• rettale: febbre se T > 37.5°C
• timpanica: febbre se T > 37.2°C
• inguinale: febbre se T > 37.2°C

 

Febbre – Terapia

FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei). Agiscono inibendo al produzione di prostaglandine, trombossani, prostacicline con conseguente azione antinfiammatoria, analgesica e antipiretica.

• Paracetamolo: di prima scelta è un farmaco analgesico e antipiretico. Azione diretta a livello centrale. Il sovradosaggio può causare tossicità epatica e renale.
• Acido acetil-salicilico: azione antinfiammatoria e blanda azione antipiretica e analgesica. Controindicato l’uso nei bambini (rischio di sindrome di Reye).
• Ibuprofene, naprossene e ketoptofene: attività analgesica, antipiretica e antinfiammatoria. L’ibuprofene non va usato nei bambini in caso di Varicella, asma.

Cortisonici: Utilizzati in caso di patologie infiammatorie croniche dove i FANS hanno fallito soprattutto nelle patologie autoimmuni. Il loro utilizzo e controindicato negli stati febbrili ad eziologia infettiva in virtù del loro effetto immunosoppressivo.

 

Terapia – ipertermia non febbrile

Qualsiasi presidio in grado di determinare un abbassamento della temperatura corporea:

• impacchi freddi
• immersione in vasca o spugnature con acqua fredda

I farmaci non sono indicati dato che il set-point ipotalamico non è alterato.

 

Bibliografia

1. Harrison 16 edizione
2. http://www.anagen.net/febbre.htm