Obesità

Obesità-Definizione

Malattia cronica causata da eccesso di massa grassa a diversa deposizione nell’organismo (di tipo androide o ginoide). L’obesità è intesa come aumento di peso corporeo del 20% rispetto al peso ideale, oppure come BMI > 30 Kg/m^2.

 

Obesità-Epidemiologia

• È stata definita una vera e propria epidemia.
• Provoca malattie croniche e costi sanitari maggiori rispetto a quelli determinati dal fumo di sigaretta, all’alcolismo e alla povertà.
• Negli ultimi anni l’incidenza di obesità è in aumento.
• La patologia sta colpendo soprattutto i bambini. Più insorge precocemente nell’adolescenza maggiore è il rischio di avere un paziente obeso e difficile da trattare nell’età adulta.
• Si stima che ci sarà un raddoppio dei casi di obesità da oggi fino al 2030.

 

Obesità-Eziologia

I fattori genetici sicuramente giocano un ruolo importante nella patogenesi della malattia, ma i fattori ambientali sono sicuramente i principali responsabili dell’ obesità.

1. Negli ultimi anni la percentuale di obesi è andata aumentando nei Paesi industrializzati nonostante i geni siano gli stessi
2. Gli indiani Pima, residenti nelle riserve dell’Arizona, hanno la più alta incidenza di obesità nel Mondo. I loro cugini genetici delle montagne del Messico hanno al contrario una bassa percentuale di obesità.

 

Quindi cause dell’obesità:

• genetica
• ambiente
• fattori biochimici
• influenze culturali e sociali
• fattori di natura psicologica

Per approfondimenti sulla sindrome dell’ovaio policistico: link

Obesità-Anatomia patologica e fisiopatologia

Tessuto adiposo

Esistono due tipi di tessuto adiposo: bianco e bruno. Le ultime ricerche dimostrano che il tessuto bruno non scompare nell’adulto, ma ne rimane una piccola parte. Inoltre determinati stimoli permettono al grasso bianco di diventare nero e viceversa. Hanno diverse caratteristiche, riportate nella seguente tabella:

NB: Dalle cellule mesenchimali si possono formare sia cellule brune che bianche

Il tessuto adiposo è un organo endocrino che sintetizza ormoni tra cui:

l’adiponectina diminuisce tanto più aumentano le cellule adipose; al contrario, aumenta in maniera inversamente proporzionale alla massa grassa. Per questo è considerato un prodotto buono. I suoi recettori sono AdipoR1 e AdipoR2 che si trovano particolarmente nel muscolo e nel fegato. Questi recettori, a seguito del legame con l’adiponectina, inviano segnali a valle che attivano la protein chinasi A (PKA) la quale a sua volta fosforila l’Acetil-CoA carbossilasi, diminuendo la sintesi degli acidi grassi.

 

la leptina è un ormone secreto dall’adipocita che informa il cervello, precisamente il centro della sazietà, sulle scorte adipose. Questo permette il giusto equilibrio affinchè la persona rimanga normopeso. Agisce a livello dell’ipotalamo dov’è capace di regolare la sintesi dell’NPY, un peptide oressizzante (ovvero che fa venire fame) e, nel ratto, aumenta l’attività metabolica del grasso bruno. Pertanto l’aumento della leptina è associata a diminuzione della sensazione di fame e alla diminuzione del peso corporeo.  Agisce secondo un meccanismo a feedback, ovvero quando lo stimolo è dato dall’aumento di volume dell’adipocita.

 

Nell’obeso si ha leptino reisitenza con conseguente riduzione del senso di sazietà.

 

 Ormoni influenzati dal tessuto adiposo

 

Sistema endocannabinoide

L’anandamide, neurotrasmettitore endogeno che agisce a livello del sistema endocannabinoide, determina l’attivazione del centro della gratificazione, dell’appagamento e del rilassamento a seguito dell’assunzione di cibo. Pertanto entrano in gioco meccanismi psicologici per cui non sempre l’assunzione di cibo è dovuta a reale necessità, ma può essere influenzata dallo stato emotivo del paziente. I recettori dei cannabinoidi sono presenti anche a livello muscolare ed epatico. In caso di obesità, nella quale questi recettori sono costantemente e altamente attivati si ha una pulsione verso il cibo. A livello epatico si si ha un aumento della produzione di VLDL e di glucosio, con evoluzione verso un quadro metabolico tipico della sindrome metabolica e del diabete.

 

Insulina

Ormone anabolico, secreto dalle cellule beta-pancreatiche. Diminuisce i livelli di glicemia, favorisce la glucogenosintesi, favorisce lo stoccaggio dei lipidi nelle cellule adipose inibendo la lipolisi. Nei pazienti obesi, con prevalente accumulo di grasso viscerale, si ha uno stato di insulino resistenza e  iperinsulinemia(diabete di tipo II insulino resistente) inizialmente e poi, in fase tardiva, ipoinsulinemia a causa della “desensibilizzazione da iperglicemia” e all'”esaurimento” della beta cellula pancreatica.

L’iperinsulinemia comporta un aumento della sintesi delle VLDL nel fegato e conseguente ipertrigliceridemia, bassi livelli di HDL, quindi dislipidemia e alto rischio cardiovascolare. La resistenza all’insulina nell’obeso è dovuta a un meccanismo  a feedback che ha lo scopo di incrementare la lipolisi e lo smaltimento del grasso in eccesso.

 

Fattori che influenzano l’assunzione di cibo e  il tessuto adiposo

-Il sistema simpatico

I circuiti monoaminergici intervengono su nutrizione e sazietà:

• La serotonina favorisce la sazietà
• La noradrenalina inibisce l’assunzione di cibo (sistema alfa1 e beta-adrenergico)
• La dopamina inibisce l’assunzione di cibo

 

-Ormoni tiroidei:

• Gli ormoni tiroidei sono implicati nella differenziazione dell’adipocita e nel mantenimento delle sue funzioni.
• Stimola la lipogenesi e insieme al sistema adrenergico attivano la lipolisi
• Nel tessuto bruno aumenta la produzione di calore modulando la termogenesi obbligatoria e facoltativa
• Accelerano la sintesi dei macronutrienti, stimolano numerose vie metaboliche che richiedono ATP
• A livello mitocondriale aumentano la concentrazione delle proteine disaccoppianti, con dissipazione di energia lungo la catena di trasporto degli elettroni e aumento del costo energetico della sintesi di ATP
• Un controllo della funzionalità tiroidea è sempre indicato nello screening di base.

 

 -altri fattori esogeni in grado di influenzare il metabolismo:

• Caffeina: l’aumenta
• Fumo: l’aumenta
• Produzione di calore con la dieta: l’aumenta
• Massa magra: l’aumenta
• Attività fisica: l’aumenta

 

 

 Obesità-Clinica

Distribuzione del grasso maschile e femminile

Maschi: androide, viscerale alta, ad elevato rischio di diabete, dislipidemia, cardiopatie (vedi quanto detto sopra).

Donne: ginoide, sottocutanea, bassa, a moderato rischio diabete, dislipidemie e cardiopatie.

Il grasso viscerale produce maggiori quantità di ormoni e sostanze bioattive rispetto ai depositi presenti in altre sedi.

La distribuzione del grasso viscerale è per questo più importante della quantità di grasso totale.

 

Obesità-Diagnosi

-Controllare sempre che il paziente non abbia problemi dell’omeostasi tiroidea (ad esempio ipotiroidismo). Richiedere un esame degli ormoni tiroidei.

 

-Misurazione della circonferenza addominale (stima indiretta del rischio cardiovascolare)

Una corretta misurazione va fatta tra margine costale inferiore e il limite superiore della cresta iliaca.

Valori soglia di rischio:

donna > 80cm(secondo la IDF)  o  >88cm(secondo la NCEP-ATPIII)

uomo >94cm(secondo la IDF)    o   >102cm (secondo la NCEP-ATP III)

 

-Valutazione dell’obesità

BMI

• Valuta il peso in relazione all’altezza
• Ha sostituito la differenza percentuale rispetto al peso ideale come criterio per la valutazione dell’obesità
• Si correla in maniera significativa con il contenuto di grasso nell’ organismo, con le malattie associate e con la mortalità

-Calcolo della percentuale di grasso corporeo:

• plicometria: si avvale di un calibro millimetrato che permette di valutare lo spessore delle pliche cutanee(petto, scapola, ascella,  addome, bicipite, tricipite, coscia, polpaccio, sopra iliaca).
• Impedenzometria: si basa sulla conduzione elettrica nell’organismo. La massa magra costituita prevalentemente da acqua ed elettroliti offre meno resistenza rispetto alla massa grassa che è un cattivo conduttore di corrente.

 

Tabella dei range del BMI correlati alla circonferenza vita e al rischio d’insorgenza di complicazioni

 

Grafico che illustra la relazione tra obesità e rischio di mortalità

Da notare come la mortalità non aumenta solo con valori elevati di BMI, ma aumenta anche per valori estremamente bassi (pazienti anoressici).

 

Obesità-Complicanze

• ipertensione
• apnea da sonno
• artrite
• insulino resistenza/iperinsulinemiaàdiabeteà complicanze del diabete relative
• malattie cardiovascolari
• iperlipidemia
• disabilità sociale

 

Questo insieme di patologie configurano il quadro della  SINDROME METABOLICA. I pazienti che hanno tutte queste patologie non hanno semplicemente un rischio cardiovascolare sommato ai singoli fattori, ma notevolmente aumentato(addirittura moltiplicato).

 

Prevalenza di malattie concomitanti nei pz obesi

• Diabete tipo 2 57%
• Ipertensione 17%
• Insufficienza coronarica 17%
• Patologia colecistica 30%
• Osteoartrosi 14%
• Tumori del seno 11%
• Tumori dell’utero 11%
• Tumori del colon 11%

malattie gastroenterologiche correlate all’obesità:

• Reflusso gastroesofageo (RGE)
• Ulcera peptica
• Sindrome dell’intestino irritabile
• Cancro del colon
• Steatosi epatica
• Calcolosi della cistifellea

 

Obesità-Terapia

Obesità: una patologia cronica

• Cronicità: necessità di trattamento a vita
• Il trattamento controlla, non cura la malattia
• Nessuna soluzione è a breve termine, il problema deve essere gestito per tutta la vita
• La malattia si ripresenta dopo la cessazione del trattamento

 

Principali obiettivi:

• riduzione del peso corporeo: dieta a ridotto apporto calorico e modifiche comportamentali
• mantenere il peso raggiunto: aumento dell’attività fisica
• controllare e curare le malattie associate

Se questi tre principi falliscono si passa alla terapia farmacologica (che comunque va utilizzata all’interno di un trattamento globale).

In ultima istanza si passa al trattamento chirurgico.

 

Obiettivi raggiungibili:

• Storia naturale dell’obesità: aumento progressivo del peso corporeo (freccia tratteggiata)
• Raggiungumento di un peso stabile: anche se il paziente è in sovrappeso assicuriamo che non aumenti di peso: goal epidemiologico (freccia orizzontale)
• Paziente che inizialmente perde un 5% del peso corporeo e successivamente prende più peso di prima (freccia discendente continua e ascendente tratteggiata)
• Perdita maggiore del 15% con significativa riduzione delle comorbidità; risultato eccellente (freccia rossa)
• Peridta di peso fino al raggiungiemto del peso ideale; molto raro raggiungere questo obiettivo (freccia continua)

Primo presidio: riduzione del peso corporeo

Benefici di un opportuna riduzione di peso

• Aumento dell’aspettativa di vita: la riduzione di un Kg = aumento sopravvivenza di 3-4 mesi
• Per ogni kilo di peso corporeo perso abbiamo una riduzione di 2,5mmHg di PAS e 1,7 mmHg PAD
• Riduzione degli eventi cardiaci, mortalità e morbilità in pazienti con pregresso IM
• Riduzione della mortalità diabetica e delle sue complicanze nei diabetici di tipo II, riduzione del rischio di sviluppare diabete di tipo II nei pz sovrappeso
• Migliorare: ipertensione, dislipidemia, controllo glicemico.

 

Dieta equilibrata ipocalorica = 1200-1800 Kcal/die

• 45-65% dell’energia dai carboidrati (almeno 130g/die)
• 10-35% dalle proteine (65% da animali; 35% vegetali)
• 20-35% dai grassi (per lo più grassi insaturi 90%; 10% grassi saturi)

Si consigliano più pasti nell’arco della giornata, fino a 5: colazione, spuntino di mezza mattinata, pranzo, spuntino del pomeriggio, cena.

Questo permette di evitare di arrivare affamati ai pasti e inoltre tiene alto il metabolismo basale (ricordiamo che una dieta ipocalorica a lungo andare può determinare una riduzione del MB).

 

Esercizio fisico

La sola restrizione calorica non è sufficiente ad assicurare il mantenimento di un adeguato peso corporeo a lungo termine.

Sono sufficienti un minimo di 450 Kcal di esercizio fisico giornaliero (pari a circa 3000 Kcal/settimana).

NB: l’esercizio deve essere di tipo AEROBICO e quindi non deve essere di tipo massimale. Dal punto di vista biochimico, la produzione di energia utilizzando i grassi, richiede l’Ossigeno.

Inoltre la massa magra aumenta con l’esercizio fisico e con essa aumenta anche il dispendio del metabolismo basale.

Modificazioni comportamentali

Incentivare il paziente a seguire una condotta di vita salutare.

Basta una iniziale riduzione del 10% del peso corporeo per avere grossi risultati. Questa target dovrà essere mantenuto nel tempo.

Questa iniziale perdita di peso permette la riduzione delle comorbidità, del rischio di diabete e degli eventi avversi cardiovascolari.

 

Per approfondimenti sulla terapia comportamentale: link

 

Trattamento farmacologico

Linee guida NIH: raccomandano di iniziare la farmacoterapia nei pz con BMI≥30 in assenza di complicanze oppure BMI=27 in pz con complicanze.

I farmaci possono agire:

• sull’introduzione calorica: modificano l’appetito, il senso di fame
• aumentando il metabolismo basale: fanno bruciare di più; hanno la stessa funzione dell’attività fisica che deve essere preferita come primo approccio.

• All’occorrenza farmaci tiroidei(nei pz ipotiroidei): levotiroxina sodica (eutirox)
• Leptina (sperimentale): utile in casi di franca carenza di questo ormone

 

Neuromediatori del sistema nervoso simpatico:

• Serotonina (5HT)
• Noradrenalina (NA)
• Dopamina (DA)

 

Panoramica sui farmaci anoressizzanti

• Noradrenergici (amfetamina, fentermina)

• Serotoninergici (fenfluoramina, fluoxetina)

• Noradrenergici/serotoninergici (sibutramina)

Solo quest’ultimo farmaco era approvato fino al 2011, poi rimosso dal commercio. Quindi nessuno di questi farmaci sono attualmente in commercio.

 

Sibutramina

Bersaglio: sinapsi serotoninergiche e noradrenergiche

Effetto: diminuisce il reuptake della serotonina e della noradrenalina (inizialmente veniva considerato un farmcao antidepressivo).

In studi controllati è stata accertata la diminuzione di peso sia nelle fasi iniziali sia a lungo termine (al contrario del gruppo placebo che mostrava una riduzione solo iniziale grazie alla dieta e all’esercizio fisico).

Effetti collaterali: determina aumento della pressione arteriosa.

 

Orlistat

Inibitore dell’assorbimento dei grassi. Non agisce a livello cerebrale. Deriva per idrogenazione dalla lipstatina, molecola estratta dal microrganismo Streptomyces toxyricini.

Bersaglio: lipasi pancreatiche

Effetto: diminuzione dell’assorbimento dei grassi, diminuisce lievemente la pressione arteriosa e i livelli di LDL circolanti.

Inibisce l’assorbimento di circa il 30% dei grassi ingeriti

Effetti collaterali: steatorrea, incontinenza fecale, perdite oleose, ridotto assorbimento delle vit liposolubili(A, D, E, K), nausea, vomito

 

Metformina (biguanide)

Ipoglicemizzante orale, è utilizzato anche nell’obesità in quanto diminuisce il senso di fame.

Effetto:

• Potenzia l’effetto dell’insulina
• Effetto anoressizzante (diminuisce la fame)
• Riduce assorbimento dei carboidrati a livello intestinale

Può dare intolleranze a livello intestinale: pancia gonfia, dolori di pancia nei periodi iniziali.

 

Rimonabant

Cannabinoido-antagonista

Utilizzato in passato come farmaco per la cura del Diabete.

In coltura tale sostanza stimola gli adipociti a produrre adiponectina che a sua volta induce: ossidazione degli ac. grassi liberi, miglioramento dell’iperglicemia, risoluzione dell’iperinsulinemia, reversibilità dell’insulino resistenza.

Non in commercio.

 

Farmaci in fase di studio:

Nopesil (N-oleilfosfatidiletanolamina)

• Coadiuvante nel controllo e mantenimento del peso
• Componenti di origine naturale
• Agisce su: sazietà, dispendio energetico e come antiossidante
• 1×2/die (mezz’ora prima dei pasti)

 

Lipiban (poliglucosamina)

Integratore alimentare

Controlla i livelli plasmatici di colesterolo

Coadiuvante per la riduzione di peso

2×2/die mezz’ora prima dei pasti principali con molta acqua (x idratazione della fibra)

 

Casi clinici particolari:

• In caso di diagnosi di pz ipotiroideo: farmaci tiroidei: levotiroxina sodica (eutirox)
• In caso di deficit di leptina: Leptina (sperimentale)

 

Trattamenti chirurgici

• Bendaggio gastrico (per via laparoscopica)
• Tubulizzazione gastrica (per via laparoscopica)
• By pass gastrico

 

Fonti e approfondimenti:

“Management of Obesity a national clinic guideline”, SIGN