Ipogonadismo Maschile

DEFINIZIONE: L’ipogonadismo maschile è una patologia caratterizzata dalla riduzione della funzione testicolare.

 

RICHIAMI DI FISIOLOGIA

Le gonadi maschili hanno due funzioni importanti:

–          Ormonale à produzione degli ormoni sessuali, che prevede la sintesi di androgeni, di cui il principale è il testosterone

–          Germinale à produzione degli spermatozoi, che sono le cellule deputate alla riproduzione.

Nel complesso, l’ipogonadismo si può esplicitare come la perdita di entrambe o anche solo di una di queste funzioni.

Le gonadi maschili, come molti altri tessuti ormonali dell’organismo, sono sotto il controllo dell’asse ipotalamo-ipofisario, e più precisamente abbiamo:

Il GnRH è l’ormone ipotalamico che, prodotto in maniera pulsatile ogni circa 2 ore, agisce sulle cellule gonadotrope dell’ipofisi e le stimola a rilasciare LH ed FSH.

L’FSH agisce sulle cellule del Sertoli e quindi regola la spermatogenesi; LH agisce sulle cellule del Leydig e quindi promuove la secrezione del testosterone. Il testosterone, a sua volta, esercita un feedback negativo sia a livello ipofisario, sia a livello ipotalamico.

Le cellule del Sertoli producono, inoltre, l’inibina che inibisce in maniera selettiva la secrezione di FSH, senza influenzare quella dell’LH.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FISIOPATOLOGIA 

E’ importante sottolineare di come la riduzione o la completa assenza della produzione di androgeni si associa sempre ad una ridotta spermatogenesi. Questo è correlato al fatto che l’alta concentrazione del testosterone all’interno del testicolo è fondamentale per una normale spermatogenesi e inoltre il testosterone è responsabile sia dell’inizio della spermatogenesi alla pubertà, sia del suo mantenimento nel corso della vita riproduttiva.

Al contrario, una perdita della funzione germinale non comporta alterazioni della funzione endocrina.

La perdita della sola componente germinale viene definita con il termine di infertilità.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CLASSIFICAZIONE

• IPOGONADISMO PRIMARIO O IPERGONADOTROPO: le alterazioni interessano primitivamente il testicolo.
• IPOGONADISMO SECONDARIO O IPOGONADOTROPO: le alterazioni risiedono a livello dell’asse ipotalamo-ipofisario.
• IPOGONADISMO DA RESISTENZA PERIFERICA: il problema è a carico o della 5α-reduttasi (con ridotta conversione del testosterone in DHT) o del recettore degli androgeni (con insensibilità a questi ormoni).

Nel deficit delle 5a-reduttasi quello che viene a mancare è l’enzima che trasforma il testosterone in diidrotestosterone.

Nella condizione di resistenza/insensibilità agli androgeni, si può avere una forma completa di resistenza che è la sindrome da femminilizzazione testicolare completa o sindrome di Morris (https://e-medico.it/articoli/73-endocrinologia-e-metabolismo/179-sindrome-morris);  ed una forma incompleta che è la sindrome di Reifenstein.

 

QUADRO CLINICO

La sintomatologia e il quadro clinico del pz sono molto variabili e dipendono da diversi fattori:

1) epoca di comparsa del deficit: durante il periodo fetale, prima della pubertà, dopo la pubertà;

2) entità del deficit;

3) eziopatogenesi: primaria, secondaria, da resistenza;

4) tipo di funzione alterata (tubulare, interstiziale o entrambe).

 

A proposito del primo punto, distinguiamo:

– ipogonadismo prenatale à il pz presenterà alterazioni della differenziazione dei genitali esterni e/o interni (a seconda del periodo della gravidanza in cui si è avuto il deficit);

A tal proposito, è bene sottolineare l’importanza del deficit: se si ha un deficit totale, infatti, si svilupperà un individuo che è cromosomicamente maschio, ma fenotipicamente femmina.

Se il deficit è minore, invece, il quadro che si presenterà al medico sarà quello di un pz con ambiguità sessuali, differenti a seconda dell’entità del deficit stesso.

– ipogonadismo prepuberale à il pz presenterà scarso sviluppo dei caratteri sessuali secondari e sterilità. Vi possono essere anche turbe comportamentali, che rientrano in quello che prende il nome di infantilismo psichico, con alterata maturazione e scarso desiderio in ambito sessuale.

Il pz, poi, presenterà delle ossa particolarmente lunghe per via della mancata chiusura delle cartilagini ipofisarie (con apertura delle braccia > 5 cm rispetto all’altezza);

– ipogonadismo postpuberale à il pz presenterà diminuzione della libido, infertilità e disfunzione erettile. In condizioni gravi, si può verificare anche una regressione dei caratteri sessuali secondari.

 

La presentazione del quadro clinico, inoltre, varia da caso a caso: nella forma secondaria, ad esempio, possono associarsi deficit di altre tropine ipofisarie a causa di un tumore, o di lesione traumatica, o di un problema congenito, che ovviamente condizionano la sintomatologia.

 

DIAGNOSI

In caso di ipogonadismo primario o ipergonadotropo:

– Oltre alla presenza di oligo-azoospermia, si avranno le gonadotropine elevate, per via dell’assenza del feedback negativo da parte del testicolo sull’ipofisi;

– Il testosterone e gli estrogeni saranno drasticamente ridotti;

– L’esame del cariotipo, che ci si aspetta essere XY, è importante anche per valutare l’eventuale presenza di alterazioni cromosomiche, sebbene l’identificazione di mutazioni sia più importante dal punto di vista della ricerca che non dal punto di vista diagnostico.

– Biopsia testicolare.

In presenza di oligo-azoospermia, con il solo FSH elevato e LH e testosterone normali, è bene indirizzarsi verso il solo deficit tubulare.

 

In caso di ipogonadismo secondario o ipogonadotropo:

–          Oltre alla presenza di oligo-azoospermia,  si avranno valori sia di gonadotropine sia di testosterone bassi;

–          Biopsia testicolare;

–          Determinazione della PRL ed esame radiodiagnostico con RMN della regione sellare, per valutare l’eventuale presenza di tumori o alterazioni congenite a carico dell’ipofisi.

–          Può essere effettuato anche il test di stimolo con GnRH, sia per valutare l’entità del deficit gonadotropinico, sia per distinguere le forme di ipogonadismo secondario ipofisario da quello ipotalamico.

 

TERAPIA

La terapia, quando possibile, è etiologica. Se, per esempio, ho un ipogonadismo secondario ad un adenoma prolattina-secernente, la somministrazione di agonisti della dopamina può ripristinare una normale funzione gonadica.

Altrimenti, il trattamento di questa patologia si basa sulla terapia ormonale sostitutiva con androgeni, derivati del testosterone, somministrati per via intradermica, orale o trans dermica.

Le finalità di tale terapia sono:

–          Nel soggetto con ipogonadismo prepuberale, l’induzione della comparsa dei caratteri sessuali secondari, la promozione di una corretta crescita ossea e di una normale maturazione psicosessuale;

–          Nel soggetto con ipogonadismo postpuberale, il mantenimento dei caratteri sessuali secondari, il ripristino della libido e della potenza sessuale

Il trattamento con androgeni è importante anche per favorire un aumento della densità ossea, un incremento della sensibilità all’insulina, un miglioramento del profilo lipidico e di conseguenza, una riduzione del rischio cardiovascolare.

Di fondamentale importanza è la preventiva valutazione della prostata, poiché l’eventuale presenza di un carcinoma prostatico rappresenta una controindicazione assoluta al trattamento.

A tal proposito, è bene sottolineare di come, in assenza di segni e sintomi correlabili al carcinoma prostatico, nei soggetti in cui è stata cominciata la terapia sostitutiva, è sempre necessario effettuare periodicamente controlli ed esami laboratoristici (es: dosaggio del PSA) per svelare l’eventuale comparsa di ipertrofia o di patologia neoplastica.

 

Infine, nel caso in cui il paziente abbia un ipogonadismo secondario e desideri la fertilità, non si procede con la somministrazione di derivati del testosterone, bensì sono utilizzate le gonadotropine, per via intramuscolare, che inducono la maturazione della linea germinale.

Ed in particolare:

–          Se il paziente ha un ipogonadismo ipogonadotropo insorto in epoca prepuberale, vengono somministrati sia farmaci LH-simili (come la hCG), sia farmaci FSH-simili;

–          Se il paziente ha un ipogonadismo ipogonadotropo acquisito in epoca postpuberale, è sufficiente la sola somministrazione di hCG.

 

Bibliografia

Titolo: Endocrinologia clinica V edizione

Autore/i: Monaco | Editore: Seu

http://www.msd-italia.it/altre/manuale/sez19/2692550.html