Articolo a cura del dr. Simone Franchini, laureato in Medicina e Chirurgia presso l’Universita degli studi G. d’Annunzio di Chieti-Pescara
Definizione: il diabete mellito di tipo 1 è una malattia metabolica cronica, dovuta alla distruzione delle cellule β-pancreatiche; ciò conduce ad ipoinsulinismo e quindi iperglicemia. Colpisce prevalentemente (ma non solo!) pazienti in età pediatrica/giovanile.
Tipologie: esistono due varianti della malattia, il tipo 1A e il tipo 1B.
1) TIPO 1A: in passato è stato anche denominato diabete giovanile o insulino-dipendente; la base del processo morboso è una distruzione autoimmune tessuto-specifica delle cellule β-insulari. Bambini e adolescenti sono i pazienti più colpiti (si riportano casi di nuova insorgenza anche tra 80-90 aa): in età giovanile è a rapida evoluzione (cfr. clinica); in età adulta è più lenta e indolente. Frequente la diatesi autoimmunitaria (Hashimoto, Flajani-Basedow-Graves, Addison, vitiligo, sprue celiaca, epatite autoimmune, miastenia, anemia perniciosa).
2) TIPO 1B: forma ad eziologia sconosciuta; anche in questo caso le cellule β sono distrutte, ma non sussistono segni di autoimmunità. E’ ereditaria, ma non HLA-correlata.
Diabete mellito di tipo 1, epidemiologia: tale quadro clinico rappresenta il 5-10% di tutti i casi di diabete. Di tale percentuale, il 90% è di tipo 1A, il 10% 1B.
La prevalenza è più alta nei paesi dell’europa Settentrionale (25 casi/100000 ab.); In Italia è di 8-9 casi/100000 ab (picchi in sardegna). Molto meno frequente in Giappone ed Europa Meridionale.
L’incidenza ha un andamento bimodale relativamente all’età: 7-9 anni e 13-16 anni; più della metà comunque non supera la soglia della maggiore età.
Il tipo 1B è diffuso nel continente africano ed asiatico.
Diabete mellito di tipo 1, eziopatogenesi:
- fattori genetici:+sono correlati al sistema HLA-II; la concordanza tra i gemelli monozigoti non supera il 50% (la genetica ha pertanto un ruolo meno preminente che non nel diabete di tipo 2!); gli alleli principali sono HLA-DR3 e DR4; l’HLA-DR2 è un fattore predittivo per lo sviluppo di diabete. Essendo l’HLA fondamentale per la regolazione della risposta immune cellulo-mediata CD4HLA-II-ristretta, particolari aplotipi HLA causano incapacità nell’indurre tolleranza al self (v. dopo).
- fattori ambientali: cofattori di malattia parrebbero essere i virus (enterovirus, coxsackievirus, rosolia….), cibi (cereali, glutine…) e tossine (nitrosamine….); essi altererebbero la risposta immunitaria con distruzione di cellule β.
- fattori immunologici:insulite si avrebbe la contemporanea attivazione della risposta immune cellulo-mediata (CD4 e CD8) e umorale (cellule B e Ig), diretta contro le cellule β delle insule (). Frequente il riscontro anche di macrofagi e NK.
Diabete mellito di tipo 1, evoluzione: affinché il diabete 1 si manifesti, è necessaria la distruzione del 70-80% delle cellule β delle insule. Esiste pertanto un lungo periodo prodromico durante il quale il processo autoimmune è già attivo, ma non in grado di produrre alterazioni anatomo-patologiche del tessuto insulare. Né si hanno ancora segni laboratoristici di diabete (la GLICEMIA è NORMALE o solo lievemente aumentata!). Nel frattempo si positivizzano gli auto-Ig specifici (ICA, IAA e anti-GAD; v. dopo). La graduale perdita di cellule β porta a riduzione della riserva insulinica fino al deficit totale. La durata del periodo prodromico varia tra diabete di tipo 1A giovanile o adulto (breve e lungo rispettivamente). Alle volte compare il periodo “luna di miele” (mesi-1/2 aa), con parziale remissione dei sintomi da rigenerazione insulare.
Diabete mellito di tipo 1, clinica: la clinica del diabete 1 è una concatenazione di eventi, come segue:
La distruzione delle cellule β insulari crea un disequilibrio tra insulina e glucagone, con prevalenza del secondo; gli effetti metabolici conseguentemente daranno un aumento della chetonemia e quindi acidosi, che all’inizio è compensata da vari meccanismi: captazione cellulare degli H+, tamponamento con HCO3–, e scambio K+/H+. La poliuria è indotta dalla glicosuria e si accompagna a nicturia ed enuresi notturna(frequente all’esordio). Ne consegue disidratazione, polidipsia, ipovolemia e ipotensione, diaforesi, tachicardia, polso piccolo, frequente e celere, respiro di Kussmaul, vomito (tentativo di eliminazione di equivalenti acidi in eccesso) e dimagrimento ingiustificato. Il calo ponderale solo all’inizio è da ipovolemia ma poi subentra, oltre alla catalisi glucidica e lipidica, anche quella protidica: ne consegue astenia e adinamia.
Forma particolare: nell’adulto è possibile la LADA (Latent Autoimmune Diabetes of the Adults), in cui rimane per anni una certa produzione di insulina, sufficiente a prevenire la cheto acidosi.
Diabete mellito di tipo 1, complicanze: infezioni recidivanti opportunistiche (cutanee, vulviti e balanopostiti, specialmente candidosiche), parestesie, offuscamento del visus (da rigonfiamento osmotico della lente), chetoacidosi (dopo circa 5 anni dall’esordio), nefropatia e retinopatia proliferative, vitiligo, necrosi lipoidea cutanea, xantomi, osteopenia, m. di Dupuytren, sindrome del tunnel carpale, sindrome da ridotta mobilità articolare.
Diabete mellito di tipo 1, diagnosi:
– Anamnesi: età, caratteristiche del diabete all’esordio; valori dell’HbA1c (emoglobina glicata) in precedenti controlli laboratoristici; abitudini di vita (alimentazione, stato nutrizionale, variazioni di peso); anomalie eventuali di crescita (bambini e adolescenti); terapie effettuate e/o attuali; attività fisica svolta; crisi ipoglicemiche (frequenza, gravità e causa); complicanze del diabete.
– Esame obiettivo: pressione arteriosa, esame del fundus oculi.
– Laboratorio: controllo della glicemia, test del carico orale di glucosio, studio del controllo metabolico attraverso il dosaggio dell’HbA1c (non permette di fare diagnosi!), glicosuria (per screening di massa), chetonuria, diagnosi differenziale tra diabete di tipo 1 e 2 (dosaggio del C-peptide dopo stimolo con glucagone, autoanticorpi: anti-insulina [IAA]; anti-decarbossilasi dell’acido glutammico [GADA]; anti-proteina IA-2 [ICA512]).
– CRITERI DIAGNOSTICI (non validi in caso di gravidanza):
1) glicemia ≥ 200mg/dl in qualunque momento della giornata associata ai sintomi del diabete (cfr. sopra);
2) glicemia a digiuno ≥ 126mg/dl;
3) glicemia ≥ 200mg/dl dopo 2h dal carico orale di glucosio;
4) ridotta tolleranza glucidica (IGT) per glicemia dopo 2h dal carico orale di glucosio compresa tra 140 e 199mg/dl;
5) HbA1c normale pari al 4-6%.
Diabete mellito di tipo1, terapia: l’approccio terapeutico prevede innanzitutto dei presidi non farmacologici, bensì comportamentali: modificazione dello stile di vita, delle abitudini alimentari, attività fisica. Poi entra in gioco il trattamento farmacologico su base esclusivamente ormonale. Si darà insulina esogena per correggere il deficit assoluto dell’ormone. E’ necessaria la stretta collaborazione tra diverse figure professionali, per affrontare il problema clinico del diabetico in modo coordinato e completo; inoltre è richiesta l’attiva partecipazione e disponibilità del paziente stesso, cui deve essere insegnato come gestire la propria malattia. Vanno valutate sempre: aspettativa di vita, orari scolastici, attività ludiche e hobbies, attività fisica, abitudini alimentari, livello socio-culturale, complicanze e comorbidità.
– terapia dietetica: giusto apporto di glucidi (50-60% delle calorie totali), evitare dieta ipoglucidica perché aumenta il rischio di chetosi; proteine pari a 1g/Kg/die; lipidi pari a meno del 30% delle calorie totali; giusto apporto di fibre; mantenere uno schema alimentare costante e regolare, con sempre la stessa quantità di calorie giornaliere e gli stessi rapporti tra le componenti alimentari. Somministrare 0.6-1 U di insulina pre-prandiale per ogni 10 gr di carboidrati ingeriti.
– esercizio fisico: esercizio aerobico per 30-60 min x 3 volte/settimana. Per il rischio di ipoglicemia, l’esercizio va effettuato a distanza di 3-4h dall’ultima dose di insulina rapida e 2h da quella ultra-rapida. Controllare sempre la glicemia prima dell’esercizio!
– insuline: rapida o regolare o pronta; analoghi ad azione ultra-rapida (lispro, aspart, glulisina); ad azione intermedia (isofano sospensione); ad azione rallentata o ultra-lenta (glargine e detemir). Schema più usato:BOLO-BASALE à bolo di insulina rapida o ultra-rapida ai pasti, associato ad iniezione di insulina ad azione intermedia o degli analoghi a lunga durata d’azione (di solito glargine), di solito la sera, per rimpiazzare l’insulina basale. Fabbisogno medio giornaliero: 0,5-1 U/Kg pc di insulina. Effettuare sempre l’automonitoraggio attraverso reflettometro della glicemia capillare e dell’HbA1c, prima dei pasti, 2h dopo il pasto e la sera prima di coricarsi.
Controllo glicemico: mantenere l’HbA1c ≤ 7%; mantenere livelli di glicemia a digiuno e pre-prandiali pari a 90-130mg/dl o post-prandiale <180mg/dl.
Screening: su base genetica, con l’individuazione degli alleli HLA (cfr. sopra). Non è raccomandato il dosaggio di massa degli autoanticorpi, perché non sono stati stabiliti valori limite standardizzati.
Prevenzione: quella primaria consiste nell’eliminare i fattori ambientali che influenzano le basi genetiche e immunologiche dell’insulite; quella secondaria, quando l’insulite è già presente, non è in realtà applicabile perché è impossibile impedire che la patologia si sviluppi; è possibile invece applicare una prevenzione terziaria, consistente nella preservazione della funzione residua delle cellule β insulari rimaste, mediante terapia immunosoppressiva o immunomodulante.
Prognosi: se il diabete di tipo 1 non è trattato, la prognosi è infausta quoad vitam per l’inevitabile coma chetoacidosico subentrante. La causa principale di morte è la nefropatia proliferativa (40% dei decessi).
