Complicanze tiroidectomia

Nella tiroidectomia o asportazione chirurgica (totale o parziale) della ghiandola tiroide, così come nell’ambito di tutti gli interventi, si distinguono complicanze generiche e complicanze specifiche.

Le complicanze generiche sono:

• l’infezione della ferita;
• un’emorragia interna, con successiva possibile formazione di una raccolta ematica;
• possibili esiti cicatriziali non corretti.

Le complicanze specifiche, invece, sono correlate sia al tipo di patologia che stiamo trattando sia alla tecnica utilizzata durante l’intervento chirurgico. Basti pensare, per esempio, alla variabilità delle dimensioni di un gozzo tiroideo o ai molteplici quadri clinici di una neoplasia che può aver invaso le strutture muscolari o vascolari circostanti.

Diverso e minore è il rischio di complicanze in caso di tiroidectomia parziale rispetto ad un’asportazione totale della ghiandola; cosa ulteriormente complicata se ad essa si aggiunge la necessità di praticare anche una linfoadenectomia, che sia essa centrale, laterocervicale, o entrambe.

Ipoparatiroidismo

La principale causa di ipoparatiroidismo è proprio iatrogena, ovvero legata ad un intervento chirurgico, come lo è la tiroidectomia.

Fisiologicamente, ogni individuo possiede quattro ghiandole paratiroidee un operatore cerca sempre di isolare e preservare. Esse, però, possono essere adese al parenchima tiroideo o essere addirittura intra-parenchimali da rendere la loro asportazione inevitabile.

Durante un intervento di tiroidectomia, poi, le paratiroidi possono subire insulti di tipo meccanico e ischemico (per via dell’interessamento dei piccoli vasi che le irrorano): questo può portare ad un ipoparatiroidismo transitorio che regredisce dopo 15-20 giorni dall’intervento senza che sia necessario instaurare una terapia sostitutiva.

Interessamento dei nervi della zona cervicale

Nell’area anatomica tiroidea sono presenti molte strutture, in particolar modo nervose, che possono essere interessate dall’intervento chirurgico di tiroidectomia e di linfoadenectomia. Ritroviamo infatti:

• il nervo laringeo superiore;
• nervo laringeo inferiore;
• il nervo accessorio spinale
• rami del plesso cervicale;
• i rami del plesso brachiale;
• il nervo frenico
• nervo vago;
• il nervo faciale;
• nervo ipoglosso;

E’ difficile che questi nervi possano essere completamente tagliati durante l’intervento chirurgico,  però -se prendiamo ad esempio il nervo laringeo inferiore- ci possono essere dei traumi legati a stiramenti, a schiacciamenti o anche a delle coagulazioni effettuate in zone vicine che possono poi dare un edema cosiddetto periricorrenziale. Tutte queste situazioni provocano una disfonia che, però, si differenzia dalla lesione definitiva  perché regredisce di solito nell’arco di un anno dall’intervento in quanto quel nervo è stato solo traumatizzato temporaneamente e non lesionato completamente.

In ogni caso, è sempre bene ricercare all’inizio dell’intervento il nervo ricorrente ed isolarlo, tenendo bene a mente la possibilità del “ricorrente che non ricorre” (Esistono, infatti, casi in cui il nervo laringeo ricorrente si distacca prima di arrivare in zona mediastinica, e ciò avviene soprattutto a destra).

Alcune volte, purtroppo,ci può essere un’invasione del nervo da parte di un tumore interessante la tiroide: in questa tipo di situazione, il nervo (che, spesso, ha già perso la sua funzione) viene sacrificato per cercare di ottenere una risoluzione oncologica completa. Bisogna prestare molta attenzione nel preservare il nervo controlaterale, poichè vi è il rischio di una chiusura completa della rima della glottide, con evidenti difficoltà respiratorie per il paziente e necessità di effettuare una tracheotomia.

E’ importante citare anche le lesioni a carico di altri nervi, come il Nervo Accessorio Spinale, cui interessamento porta alla  paralisi del muscolo trapezio e al fenomeno della “caduta della spalla”.

Vi può essere anche una lesione delle fibre del Simpatico Cervicale con successiva insorgenza della Sindrome di Bernard-Horner. Ancora, sono da ricordare le possibili lesioni del plesso brachiale con ipostenia e ipotonia dell’arto superiore.

Infine, il coinvolgimento del Nervo Laringeo Superiore, che statisticamente parlando è interessato in misura maggiore rispetto al Nervo Laringeo Inferiore.

Le sue lesioni sono in genere trascurate, perché fortunatamente questo nervo può ricevere nel tempo un controbilanciamento funzionale dall’altro lato, riducendo l’evidenza di una sua alterazione; un’alterazione che, talvolta, non viene avvertita dal paziente, in quanto -ricordiamolo qui- il nervo laringeo superiore innerva il muscolo cricotiroideo o muscolo tensore delle corde vocali, necessario ad emettere suoni acuti. Quindi, sostanzialmente, la funzione di questo muscolo è necessaria, per esempio, per chi canta, o per chi usa la voce in maniera continuativa e possiamo capire di come una sua lesione rappresenti un tema abbastanza importante nell’ambito della medicina legale.

Rischio di emorragie

La mancata accortezza dell’operatore può portare, infatti, ad una emostasi non corretta di quelli che sono i vasi principali del campo, come l’arteria tiroidea inferiore e l’arteria tiroidea superiore. Ma ciò che deve destare più attenzione in un intervento di tiroidectomia è sicuramente il verificarsi di emorragie a carico di piccoli vasi arteriosi, i cosiddetti vasi periricorrenziali, la cui anatomia è tutt’altro che definita. Essi decorrono in prossimità del nervo laringeo inferiore e vengono spesso lesi durante l’intervento. Lesione, questa, che non viene ad essere facilmente riconosciuta dall’operatore, ostacolato anche dalla bassa pressione corporea necessaria all’intervento stesso.

Il problema vero e proprio insorge alla fine dell’operazione:  la pressione arteriosa aumenta o comunque ritorna su valori normali e il paziente stesso tende a fare piccoli sforzi in maniera incontrollata; spesso iperventila e tossisce.

Questo porta ad una perdita ematica da parte di questi vasi periricorrenziali non opportunatamente coagulati durante l’intervento. Il vero problema non è correlato all’emorragia in sé, in quanto essa non è mai tale da provocare la morte del paziente. Quest’ultima, invece, è provocata dalla compressione determinata dalla raccolta ematica sul seno carotideo, che ipereccitato porta all’arresto cardiaco del paziente.

Interessamento del Dotto Toracico

Durante un intervento di tiroidectomia e di linfoadenectomia laterocervicale sinistra, può essere interessato anche il dotto toracico, ricordando che esso sbocca a livello della confluenza tra vena giugulare interna e vena succlavia di sinistra. Il dotto toracico è una struttura molto sottile e delicata e una sua lesione non è seguita da una facile risoluzione: il paziente va incontro ad una linforrea di lunga durata ed è costretto a nutrizione parenterale per molti mesi.

Interessamento dell’ Apparato Respiratorio

Alcune complicanze post-tiroidectomia interessano l’apparato respiratorio e in particolare, le strutture su cui si adagia la tiroide stessa: si va dalla laringe alla trachea, con quadri clinici differenti a seconda che il danno sia dovuto a:

• ostruzione per ematoma, edema o gozzo molto voluminoso;
• infiltrazione da parte di una neoplasia;
• adesioni post-infiammatorie dovute a tiroiditi (es: Tiroidite di Riedel)

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Bibliografia

Basi teoriche e chirurgia generale – Renzo Dionigi, V Edizione, Editore ELSEVIER