Stenosi tracheali benigne

Definizione: le stenosi della trachea rappresentano riduzioni del calibro del lume dell’organo e possono comportare quando sintomatiche una compromissione del normale flusso aereo.

 

Eziologia:

–          Idiopatica: si verifica solitamente nelle donne. Si tratta solitamente di piccole stenosi in prossimità della regione laringea sottoglottica, in pazienti che non riferiscono storia di trauma, infezioni, danno da inalazione o intubazione. Da tale categoria è eluso qualsiasi coinvolgimento da parte di malattie su base autoimmune ( es. la granulomatosi di Wegener);

–          Post-traumatica:

• Barotrauma, potrebbe decorrere in maniera silente e misconosciuta dal momento che si tratta di prima istanza lo pneumotorace consensuale
• Danno da inalazione ( danno chimico o termico): l’insulto spesso trae origine al di sotto delle corde vocali con un minimo interessamento della laringe sovraglottica

( la resezione è difficoltoda e i pazienti sono spesso trattati con un tubo T siliconato)

–          Post intubazione / post tracheostomica: tali procedure determinano una desepitelizzazione circonferenziale della trachea a livello della cuffia. E’ un danno prevenibile adottando cuffie a bassa pressione e monitorando la pressione della stessa. Si raccomanda di non superare una pressione maggiore di 20-25 mmHg. La presenza di un minimo leak di accollamento tra la cuffia e la trachea è ben sopportato da un paziente ben ventilato e ossigenato. I sintomi si sviluppano a distanza di giorni dalla estubazione o dalla rimozione del device. Sul sito di una precedente tracheotomia può trarre origine un granuloma. Un danno sottoglottico è raramente causato da una cricotiroidotomia.

–          Stenosi post resezione tracheale: consegue al tentativo di ricostruzione con restenosi dovuta  alla tensione che si sviluppa a livello dei monconi anastomotici. Il primum movens fisiopatologico è riferibile a un deficit di vascolarizzazione. Sono da annoverare in tale categoria anche le stenosi post-irradiative.

–          Lesioni estrinseche:

• Gozzo: spesso determina una compressione graduale, sebbene sia ben tollerata la sua presenza purchè le dimensioni sono risultino essere massive o causino una deviazione significativa dell’asse tracheale.
• Cause vascolari: trasposizione dei vasi, aneurisma dell’arteria anonima, anomalo decorso dell’arteria succlavia passante dietro la trachea e l’esofago
• Masse mediastiniche causanti la compressione della trachea solitamente maligne ( timoma, linfoma, tumori delle cellule germinali), cisti broncogene
• Sindrome postpneumectomia, segue a pneumectomia destra con rotazione del mediastino e compressione del rimanente albero tracheobronchiale
• Infezioni
  • TBC: si localizza principalmente nella trachea inferiore e nei bronchi principali. Una TBC acuta ulcerativa è un fattore di rischio meritevole di intervento chirurgico
  • Istoplasmosi: causa fibrosi mediastinica con compressione delle vie aeree e bronchiolite
• Malattie autoimmuni:
  • Granulomatosi di Wegener: lesioni infiammatorie possono localizzarsi alla laringe e alla trachea. Comunemente causa di stenosi sottoglottica, può colpire consensualmente le vie aeree superiori.
  • Sarcoidosi: causa ostruzione ab estrinseco per la presenza di iperplasia linfonodale.

Clinica:

Il paziente spesso presenta una storia di tosse inveterata associata a sibili respiratori. Possibile presenza del segno del tirage. Le lesioni sono diagnosticate tardivamente e i pazienti inizialmente vengono trattati alla stregua dell’asma o della BPCO. I sibili respiratori evolvono in stridori man mano che diminuisce il lume tracheale.

Iter diagnostico

Anamnesi	Progressiva riduzione dell’escursione respiratoria, dispnea, sibili non remittenti dopo terapia broncodilatatoria, emoftoe, polmoniti ricorrenti, variazioni nel tono della voce
Esame Obiettivo	Valutazione dell’asse della tracheaPresenza di MV diffuso bilateralePresenza di tirage respiratorio
Diagnostica per immagini	RX torace	Campi polmonari normali
	TC torace	–        Presenza di massa tracheale-        Presenza di tracheomalacia-        Presenza di anomalie vascolari e segni di compressione ab estrinseco
	Broncoscopia	–        va effettuata in anestesia generale e per la potenziale desaturazione del paziente durante la procedura è indicata la presenza del set per procedere a una tracheostomia d’urgenza;-        si effettua con fibrobroncoscopio flessibile introdotto attraverso un tubo endotracheale.-        La procedura permette una buona visualizzazione dell’anatomia e di apprezzare le dimensioni dei diametri tracheali, nonché le distanze anatomiche ( corde vocali, carena). –        Contestualmente si può eseguire una biopsia
Test di funzione polmonare	Considerazioni anatomiche: il diametro coronale della trachea è di 13-25 mm nell’uomo e di 10-21 mm nella donna, con una lunghezza di 10-11 cm. All’atto inspiratorio, i cambiamenti di tali dimensioni fanno diminuire la resistenza al flusso aereo   Il test maggiormente sensibile è lo studio della curva flusso/volume. Anomalie le si apprezzano al di sotto di 8-10 mm di diametro. Variabili di collabimento dinamico durante l’inspirazione o espirazione sono prese in considerazione. Utili i parametri polmonari VC, FEF 50, FEV1.

 

 

Terapia

Chirurgica

L’approccio chirurgico al giorno d’oggi risulta essere il gold standard nelle lesioni enucleabili. Il goal della terapia è rappresentato da assenza di tensione tra i monconi anastomotici.

Controindicazioni:

–          Eccessivo coinvolgimento lineare della stenosi che non permette un affondamento termino terminale tension free.

–          Presenza di fattori di comorbidità ( obesità, terapia cronica steroidea)

–          Dipendenza dalla respirazione meccanica

–          Pregressa irradiazione del collo e del torace

–          Quadriplegia.

Per le stenosi tracheali idiopatiche, la chirurgia risulta essere derimente con ottimi outcomes e assenza di progressione di malattia. Per le stenosi post intubazione e post traumatiche, coesiste il rischio di una restenosi focale post- chirurgica.

Le stenosi da danno inalatorio sono raramente trattate chirurgicamente, optando di prima istanza con una terapia conservativa attraverso T tube di diametro progressivamente maggiore.

Le stenosi tracheali da gozzo sono trattate con una tiroidectomia ed eventuale posizionamento di T tube se coesiste tracheomalacia.

Note di tecnica chirurgica

Vie d’accesso chirurgico

Le lesioni della metà superiore della trachea vengono aggredite per via anteriore:

–          Cervicotomica

–          Cervicosternotomica totale o parziale con possibile estensione al IV spazio intercostale destro

Le lesioni della metà inferiore della trachea vengono aggredite per via postero- laterale destra.

Tecniche di mobilizzazione anatomica della trachea

Tecnica di Montgomery

–          Richiede l’esposizione del corpo dell’osso ioide e la sezione delle inserzioni muscolari in corrispondenza del bordo superiore.

–          Viene identificata la porzione tendinea del muscolo digastrico compresa fra i suoi ventri anteriore e posteriore. Si sezionano i muscoli stilo-ioidei e le piccole corna dell’osso ioide, garantendo pertanto una dislocazione massima verso il basso di 2 cm.

Tecnica di Dedo e Fishman

–          Dissecazione dei muscoli sternoioidei e omoioidei dalla laringe a livello della membrana tiroidea in modo tale da esporre il bordo superiore della cartilagine tiroidea. Sezione delle inserzioni dei muscoli tiroioidei sul margine della cartilagine tiroioidea e sezione degli omonimi muscoli. Si procede pertanto alla sezione della membrana tiroioidea.

NB: necessario mantenersi sul margine della cartilagine tiroidea al fine di non sezionare il nervo laringeo superiore.

Per ottenere un’ulteriore mobilizzazione della via aerea, le manovre di dissezione dei vasi dell’ilo polmonare destro e l’apertura del pericardio con la sezione del legamento triangolare precedono quelle di abbassamento laringeo. In caso bisogna resecare la carena, si interrompe il bronco principale sinistro e lo si reimpianta sul bronco intermedio.

Al fine di un’anastomosi tension free si raccomanda una mobilizzazione tracheale maggiore di 6 cm accompagnata o meno da rilasciamento laringeo. L’anastomosi viene condotta attraverso due anelli tracheali contigui con sutura a punti staccati.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Monitoraggio post-operatorio

Il paziente viene mantenuto con il collo flesso e in NPT. La ventilazione consiste nella somministrazione di ossigeno umidificato e riscaldato ( permette l’eventuale rimozione di secrezioni). Si raccomandano controllo broncoscopici a 7 e 14 giorni. Allorchè si registri l’insorgenza di stridore , il paziente viene sottoposto a una valutazione d’urgenza per via broncoscopica.

Complicanze

–          Edema

–          Formazione di granulomi sui margini dell’anastomosi

–          Emorragia

–          Lesione del ricorrente

Terapia conservativa: stenting tracheale

Le protesi di Marlex o di Belsey vengono inserite sotto guida broncoscopica. L’indicazione è dalla dalla non resettività della stenosi. E’ un trattamento pertanto palliativo.

Terapia broncoscopica: Nd-YAG laser e crioterapia

Indicato solitamente per stenosi della lunghezza massima di 4 cm con lume endotracheale visibile, l’utilizzo del laser non è scevro da rischi poiché espone a un notevole tasso di recidiva.

 

Si ringrazia il Dott. Pierre Guarino per la seguente integrazione.

RELAZIONE TRA GIUNZIONE CRICO-TRACHEALE E TRACHEOTOMIA

La giunzione crico-tracheale presenta una forma telescopica: la trachea, infatti, si infila sotto alla cricoide, permettendo così la naturale escursione che avviene durante la deglutizione.

Se, ad esempio, eseguiamo una tracheotomia in urgenza a livello del primo anello tracheale, è bene poi abbassarla al terzo-quarto anello proprio per preservare il movimento telescopico sopracitato. Se non si presta attenzione nel mantenere inalterata questa funzionalità vi sarà un altissimo rischio di STENOSI LARINGO-TRACHEALE.

È anche giusto ricordare che una tracheotomia bassa, al di sotto del quarto anello, espone ad un rischio vascolare mediastinico.