Sclerosi laterale amiotrofica (SLA): la malattia di Charcot (o morbo di Lou Gherig)

Sclerosi laterale amiotrofica – Definizione

malattia neurodegenerativa a carattere progressivo, con interessamento  sia del motoneurone periferico (presso il midollo spinale – 2° motoneurone) e sia  del motoneurone centrale (al livello della corteccia encefalica- 1° motoneurone)

Epidemiologia

incidenza annuale parei a 2-4 casi/100.000; è una patologia relativamente rara.

È più frequente nell’uomo che nella donna.

La sclerosi laterale amiotrofica  compare in qualsiasi età dell’uomo adulto, ma l’età media in cui più frequentemente si manifesta è la V decade; invece l’inidenza è minima dopo gli 80 aa.

Un’alta incidenza è stata riportata in Nuova Guinea Occidentale, nella penisola di Kii del Giappone e, in una forma associata a demenza e parkinsonismo, anche presso i chamarroo dell’isola di Guam.

Un’inchiesta, condotta tra il 2004 ed il 2008 dal procuratore torinese Raffaele Guarinello, ha accertato 51 casi di SLA su 30.000 calciatori italiani presi in esame, dei quali 39 sono deceduti, ipotizzando una maggiore prevalenza in questa categoria per motivi occupazionali.

Sono stati riportati anche casi di coniugi affetti dalla stessa malattia nel sud della Francia.

 

Sclerosi laterale amiotrofica – Eziologia/fattori di rischio

Forme sporadiche

sono la maggioranza. La causa prima resta indimostrata ad oggi;

• teorie fisiopatologiche : infezione da enterovirus;
• intossicazione ambientale (per es. dovuta ai semi della pianta cycas nel Guam, v. anche sotto);
• possibile associazione a traumi fisici (mai confermata; nonostante Lou Gherig, uno dei primi in cui fu scoperta la malattia, fosse un giocatore di baseball).
• Geni di suscettibilità:
  -aplotipo del gene VEGF (fattore di crescita dell’endotelio)
  -numero basso di copie del gene SMN1, codificante per una “proteina di sopravvivenza del motoneurone” (coinvolta, se anomala, anche nelle amiotrofie del bimbo)

 

Forme familiari (genetiche)

sono il 5-10% di tutte le forme di SLA; l’ereditarietà è autosomica dominante e per il 20% è legata alla mutazione del cromosoma 21, gene della Cu-Zn superossido dismutasi I (SODI).

Nel Nord del mondo sussiste una forma autosomica recessiva legata a questo stesso gene.

 

Sclerosi laterale amiotrofica – Fisiopatologia

Non  ancora del tutto chiarita; sussistono le seguenti teorie:

• Teoria eccito tossica: accumulo intracellulare di calcio mediato da glutammato e recettore NMDA; ha trovato molto fortuna nel tempo ed ha una sua giustificazione nell’unica terapia farmacologica in valsa (vedesi la  ‘Terapia’)
• Associazione ad una patologa autoimmune (non identificata): presenza, talvolta, di anticorpi anti-GM1 o diretti contro i canali del Ca2+ voltaggio dipendenti
• caso a parte è rappresentato dalla Sindrome SLA-Parkinson-demenza: frequente nell’isola di Guam; sarebbe determinata da un tossico alimentare e da un genotipo caratteristico degli abitanti dell’isola; presenta una caratteristica degenerazione neuro fibrillare che la distingue dalla normale SLA.

 

Sclerosi laterale amiotrofica – Anatomia patologica

Lesioni della sclerosi laterale amiotrofica:

• degenerazione progressiva dei motoneuroni delle corna anteriori del midollo spinale e del bulbo (danno periferico)
• degenerazione delle vie piramidali (danno centrale)

 

Sclerosi laterale amiotrofica – Segni e sintomi

sono subdoli e lenti a menifestarsi

• da interessamento del motoneurone periferico: crampi e fascicolazioni possono precedere la sintomatologia caratteristica; la sintomatologia tipica mostra: deficit motorio unito ad  amiotrofia! esiste una sindrome crampi-fascicolazioni isolate che non evolve poi in SLA.
• da interessamento del motoneurone centrale: sindrome piramidale con amiotrofia; connotazioni particolari:
  – caratteristica è la permanenza dei riflessi osteotendinei nelle aree colpite, anzi essi possono essere esagerati (policinetici), sino a mostrare  un ipertono spastico;
  – nella metà dei casi manca il segno di Babinski, che quando è presente è comunque tardivo
  – sofferenza bulbare, progressiva: disartria e disfagia
• oppure si prefigura l’assenza d disturbi sensitivi, oggettivi; possono esservi dolori da crampi che precedono la malattia.

 

La malattia esordisce alla estremità di un arto, tipi di esordio della SLA:

Esordio spinale

è il più frequente,  a carico di un arto, infatti solitamente vi è asimmetria franca seguita solo dopo da interessamento bilaterale; spesso è l’estremità dell’arto, mano o piede, a da essere per prima colpita.

• Arto superiore: ipostenia della mano con amiotrofia: aspetto, prima “a mano piatta” poi  “ad artiglio”
•  Arto inferiore: interessamento della loggia antero-esterna e tendenza allo” steppage” (il paziente non riuscendo a flettere il piede, per non strisciarlo sul piano d’appoggio è costretto a flettere di scatto la coscia sul bacino e ad alzarla di molto dal suolo, risultando innaturale)
• Forma pseudopolinevritica: raro interessamento primitivo bilaterale, con abolizione iniziale dei riflessi achillei.

 

Esordio bulbare

in 1/3 dei casi; è la forma più grave, e più rapidamente progressiva.

• Paralisi labio-glosso-faringea: paralisi progressiva della lingua e del velo palatino, della laringe, del faringe e dei muscoli periorali e masticatori; si hanno: disartria, difficoltà alla deglutizione, e difficoltà respiratoria (paralisi dei mm. dilatatori della glottide e paralisi diaframmatica)
• Sindrome pseudo bulbare (è detta pseudo bulbare perché sono colpiti i fasci corticospinali e non i nuclei bulbari): si associa alla forma bulbare, ed è data dalla lesione del motoneurone centrale: contribuisce alla disartria, e dà riso e pianto spastici.

 

Disturbi cognitivi: possibile associazione alla demenza frontotenporale (forme sporadiche o associate a mutazione in 9q21) in un 15% dei pazienti.

 

Sclerosi laterale amiotrofica – Evoluzione

andamento progressivo che conduce a morte per compromissione bulbare (e quindi insufficienza respiratoria) in un tempo medio di 2-3 aa., ci sono periodi intermedi di stabilizzazione, ma la progressione ha un andamento imprevedibile e sempre grave.

Le forme bulbari sono quelle a progressione maggiormente rapida.

 

Sclerosi laterale amiotrofica – Algoritmo diagnostico

1. Clinica, fondamentale
2. Genetica, molecolare: in caso si abbia modo di sospettare di una tale forma
3. Esame elettrofisiologico: ancora fondamentale; sono reperti specifici: le fascicolazioni , con un  tracciato interferenziale (che è di per se normale) impoverito; velocità di conduzione motoria e sensitiva normali o solo leggermente ridotte: da cui la diagnosi differenziale con le neuropatie motorie. È un test importante nel dimostrare la diffusione della malattia anche in sedi apparentemente sane.
4. Il disturbo del motoneurone centrale può venire studiato tramite stimolazione magnetica transcranica, osservando i potenziali evocati, motori.
5. Liquor cefalo-rachidiano: a volte moderata iperglicorrachia (aumento dei livelli di glucosio) 

Diagnosi differenziale

1. neuropatia motoria da neoplasia: linfoma o mieloma
2. per esordio all’arto superiore:miosite a corpi inclusi, neuropatia motoria multifocale, mielopatia cervicale e  siringomielia
3. per esordio bulbare: miastenia o polimiosite
4. intossicazioni: da piombo o da mercurio
5. sindrome postpoliomielitica
6. infezione da sifilide od HIV
7. le amiotrofie spinali progressive (dell’adulto) devono comunque essere distinte formalmente dalla SLA.

 

Sclerosi laterale amiotrofica – Terapia

solo sintomatica, per prolungare modestamente la sopravvivenza del paziente.

• farmacologica: riluzolo (Rilutek), un inibitore della liberazione post-sinaptica del glutammato (seguendo la teoria eccito tossica); esso aumenta la sopravvivenza di 3 mesi,  ed il tempo durante il quale il paziente rimane senza supporto ventilatorio. Bisogna sempre monitorizzare un possibile danno epatico da riluzolo.
• Dieta adeguata per i deficit nutrizionali; con un incremento dell’energia assunta, infatti la restrizione calorica è associata ad un aggravamento della malattia. È preferibile una dieta chetogenica, con un robusto introito di vitamine
• Terapia di: depressione, dolori-crampi e spasticità  (per cui vedesi l’articolo inerente alla  Sclerosi Multipla)
• Fisioterapia e trattamento logopedico
• ventilazione non invasiva Quando i muscoli respiratori si indeboliscono, l’uso di respiratori per l’assistenza ventilatoria notturna: ventilazione di pressione positiva intermittente (IPPV) o pressione positiva a due stadi della via aerea (BIPAP) può essere usato per aiutare la respirazione durante il sonno. Quando i muscoli non riescono più a garantire l’ossigenazione e si riscontra un aumento dell’anidride carbonica nel sangue, questi dispositivi devono essere utilizzati a tempo pieno.
• Tracheotomia in emergenza (qualora  necessaria)
• Possibili trattamenti futuribili sono: resveratrolo, filamenti di RNA, fattore di crescita dell’insulina (IGF-1), fattore di crescita dell’endotelio (VEGF), somatotropina, litio e cellule staminali.

 

Sclerosi laterale amiotrofica – CURIOSITA’

Personaggi illustri della storia hanno sofferto e soffrono di questa patologia

• Lou Gherig, da cui anche uno dei nomi acquisito dalla SLA; egli è stato un noto giocatore di baseball
• L’eccentrico matematico, fisico e cosmologo britannico Stephen Hawking
• Il ‘radicale’ economista Luca Coscioni
• Charles Mingus, il genio pazzo e ‘arrabbiato’ del contrabbasso
• Mao Tse Tung, marxista-leninista
• Gianluca Signorini, il libero, bandiera del Genoa
• Dimitri Sostakovich, uno dei più importanti compositori e pianisti della Russia
• Henry Wallace, Vice Presidente sotto la presidenza di Roosvelt
• Michael Zaslov, il Roger Thorpe della soap opera Sentieri
• David Niven, che vinse l’Oscar come migliore attore protagonista per la sua interpretazione del timido e solitario maggiore Pollock in Tavole separate (1958), tratto dall’omonima commedia di Terence Rattigan.

 

 

Bibliografia

1. G.Macchi/D. Minciacchi-G. Gainotti (2006), Malattie del sistema nervoso, II edizione, Italia, Piccin.
2. Jean Cambier, Maurice Masson, Henri Dehen, Catherine Masson/ Caludio Mariani, Pierluigi Bertola , Neurologia, 2009, 11°edizione italiana, Italy, Elsevier.
3. http://www.telethon.it/ricerca-progetti/malattie-trattate/sclerosi-laterale-amiotrofica?provenienza=adsgoogle&utm_source=google&utm_medium=cpc&utm_campaign=Grants_Donazione
4. http://www.slaitalia.it/Index_la_sla.html
5. http://www.aisla.it/