Mild Cognitive Impairment

MCI, Definizione

Il Mild Cognitive Impairment, conosciuto, appunto, anche sotto l’acronimo di MCI, è una sindrome neurologica caratterizzata da uno stato di deterioramento cognitivo lieve che affligge soggetti che presentano un deficit cognitivo maggiore rispetto a quello statisticamente atteso in base all’ età e al livello di istruzione, ma che sono ancora in grado di svolgere le proprie attività giornaliere.

Tale condizione è connotata dalla evidenza oggettiva di una menomazione della memoria non ancora tale da potersi ricomprendere nella definizione di demenza conclamata.

L’MCI ha ricevuto molteplici definizioni alternative, che vogliamo riproporre: ‘demenza incipiente’,  ‘deficit isolato della memoria’, ‘deficit della memoria associato all’età (‘disordine cognitivo lieve’(3), e ‘deterioramento cognitivo in assenza di demenza’.

Il Mild Cognitive Impairment viene, a ragione, considerata una forma di pre-demenza, collocandosi in una fase di transizione tra il normale invecchiamento e la demenza vera e propria.

 

MCI, Epidemiologia

La prevalenza del MCI si aggira attorno al 15% secondo studi condotti dalla Mayo Clinic Study of Aging; tale dato è stato ottenuto grazie ad uno studio popolazionale coinvolgente un campione randomizzato di 3.000 partecipanti, d’età compresa fra 70 e 89 anni, e che fossero o cognitivamente normali o già affetti da MCI all’ingresso nello studio.

Le reviews dei molteplici studi condotti sull’argomento dimostrano come i soggetti affetti da MCI abbiano un rischio incrementato di sviluppare una Malattia di Alzheimer che va dall’1 al 28% per anno. Questa grande variabilità sta a dimostrare la varietà di: criteri diagnostici e strumenti; nonché il fatto che sino ad oggi solo piccoli gruppi di studio sono stati impiegati nell’indagare la materia. La progressione verso la demenza arriva al 20-50% in 2-3 aa; e secondo una stima  potrebbe raggiungere il 60-100% in 5-10 aa.

Sono considerati fattori di rischio della progressione da MCI a demenza:

•  Fattori neuropsicologici:

– interessamento di piu’ domini cognitivi

– depressione, apatia, irritabilita’

• Fattori neurologici:

– fattori di rischio cerebrovascolare

-presenza di  segni extrapiramidali.

Sono markers di progressione del MCI a demenza:

• Markers di neuroimaging:

– ridotta attivazione temporo-mesiale durante lo svolgimento di compiti di memoria alla fMRI (Risonanza Magnetica funzionale)

– uptake di F-18FDDNP (legante la beta-amiloide) alla PET (Tomografia a emissione di positroni)

• Markers  neurobiologici:

– genotipo dell’apolipoproteina E-epsilon4, in soggetti  giovani

– aumento della proteina tau nel liquor cefalo rachidiano

 

Il Mild Cognitive Impairment, a seconda che il deterioramento interessi o meno la sfera della memoria, può essere definito come:

–          ‘Amnestic MCI’(od a-MCI): in cui è coinvolto soprattutto il dominio cognitivo mnesico del soggetto

–          Non-amnestic MCI’(na-MCI): in cui non è coinvolta la memoria del soggetto.

Inoltre bisogna tenere in considerazione che in base ai domini coinvolti distinguiamo:

–          un ‘single domain impairment’(sd-MCI): in cui è coinvolta un unico dominio cognitivo

–          un ‘multi-domain impairment’(md-MCI): in cui sono coinvolti più domini cognitivi; si tratta di una tipologia più comune rispetto alla sovrascritta.

Ne consegue la presenza di 4 sottotipi di MCI (‘MCI subtypes’):

-un ‘Amnestic MCI single domain’ od ‘Isolated Memory Impairment’ (menomazione isolata a carico della memoria), in cui è coinvolto il solo dominio cognitivo della memoria e che si correla massimamente ad un’evoluzione in Malattia di Alzheimer (Alzheimer Disease, AD); è stato dimostrato che si tratta di una forma tendenzialmente rara.

-un ‘Amenestic MCI multiple domain’: in cui la funzione cognitiva della memoria è coinvolta insieme ad uno o più altri domini cognitivi; si tratta della forma statisticamente prevalente

-un‘Non Amnestic MCI single domain’: in cui è coinvolto un solo dominio cognitivo che non sia quello mnesico

-un ‘Non Amnestic MCI multiple domain’: in cui sono coinvolti due o più domini cognitivi.

È bene precisare che la maggior parte delle nostre conoscenze si concentrano sulla entità clinica dell’a-MCI.

Petersen & O’Brien suggeriscono che il Non-Amnestic MCI dovrebbe rimanere un’entità di ricerca fino a che non si siano appresi criteri ed evoluzioni associati a detto sottotipo.

 

MCI, Ipotesi etiopatologiche ed evoluzione

Il MCI può risultare come dovuto alle primissime fasi di una delle seguenti patologie, in cui può quindi evolvere:

– Malattia di Alzheimer (Alzheimer Disease, AD)

-Degenenerazione Frontotemporale (Frontotemporal Dementia, FTD)

– Demenza a Corpi di Lewy (Dementia with Lewy Bodies, DLB)

– Demenza Vascolare (Vascular Dementia, VaD).

In merito alle lesioni rinvenibili nella patologia del MCI, possiamo ricordare quanto segue.

Si è dimostrato come i pazienti affetti da a-MCI che si trovano in uno stato di transizione verso lo sviluppo di una futura AD, presenterebbero amiloide diffusa nella neuro corteccia, insieme a depositi neuro fibrillari nel lobo temporale mediale.

La tecnica PiB PET può dimostrare la presenza di detti accumuli, impiegando un tracciante al C11.

In questi stessi soggetti è poi osservabile, alla RM, una progressiva perdita della materia grigia encefalica, più evidente durante la progressione della pre-demenza a demenza.

 

MCI, Classificazione eziologica

È qui graficamente riportato quanto sopra scritto.

		Degenerative	Vascular	Psychiatric	MedicalCoditions
Amnestic MCI	SingleDomain	AD		Depr
	MultipleDomain	AD	VaD	Depr
NonAmnestic MCI	SingleDomain	FTD
	MultipleDomain	LDB	VaD

MCI, Segni e Sintomi

Sintomi mnesici: mutamento in senso peggiorativo delle capacità menesiche.

 È necessaria la presenza di un deficit soggettivo di memoria riferito dal paziente o da un suo familiare o stretto conoscente, che sia maggiore di almeno lo 0,5 DS rispetto a quanto previsto per età e scolarità.

Il soggetto affetto da MCI dimentica più spesso e facilmente informazioni acquisite, non ricorda eventi socialmente importanti, perde facilmente il filo dei propri pensieri o di un libro che sta leggendo o di film che sta guardando o di una conversazione in corso; il paziente, inoltre, è sopraffatto all’idea di prendere decisioni, pianificare o compiere un dato compito o di portare a termine istruzioni impartitegli.

Un individuo colpito da MCI può arrivare a non riconosce più l’ambiente familiare.

Il paziente affetto da MCI si dimostra più impulsivo o dimostra una perdita di giudizio e ponderatezza.

Un fatto alquanto rilevante, anche per la diagnosi, è che tali cambiamenti siano notati anche da persone vicine al soggetto o che siano messi in evidenza dal soggetto, in prima persona.

Quindi il disturbo della memoria può risultare sia soggettivo e sia può essere confermato da terzi. Il deficit soggettivo è sempre bene che sia poi obiettivabile con test psicometrici (per cui vedesi oltre).

Nel MCI sono interessate, variamente ed in senso peggiorativo, sia la memoria visuale, sia quella visuo-spaziale e sia quella verbale; per quanto parrebbe che la memoria non verbale sia quella più fortemente intaccata.

 

Sintomi riguardanti i restanti domini cognitivi

È possibile la sovraimposta presenza di:

–          preminente disturbo del linguaggio sino alla evoluzione in una afasia progressiva primaria

–          preminente disturbo visuo-spaziale (soprattutto in dipendenza di una  Demenza a corpi di Lewy)

–          deficit selettivo prassico, che può portare a degenerazione corticobasale.

 

Sintomi psichiatrici

Gli studi hanno concluso come un’ alta prevalenza di sintomi neuropsichiatrici sia rilevabile nei pazienti affetti da MCI; infatti la stima dei soggetti che hanno dimostrato uno o più sintomi psichiatrici si attesta su un intervallo compreso fra il 35 e l’85%.

Detti sintomi comprendono:

–          depressione, ansia, irritabilità, apatia, agitazione, come sintomi più comuni

–          euforia, disinibizione, allucinazioni e deliri, come sintomi meno frequenti.

I sintomi neuropsichiatrici nel MCI sono associati ad un peggioramento delle abilità cognitive e funzionali dei pazienti.

La depressione è anche associata ad un maggior rischio di sviluppare il MCI.

I pazienti affetti da MCI che siano affetti da uno stato depressivo hanno un rischio di 2.6 volte maggiore di sviluppare AD rispetto ai pazienti affetti da MCI senza depressione; inoltre i pazienti depressi sviluppano la demenza più precocemente di quelli non depressi.

Livelli basali di depressione, apatia e ansia sono quindi associati ad un aumentato rischio di conversione del MCI in AD.

Il crescente interesse per la sintomatologia neuropsichiatrica nei soggetti affetti da MCI ha suggerito che tali sintomi possano anche servire come indici clinici per attestare la presenza di una forma prodromica di demenza.

Molti Autori hanno anche speculato sul fatto che le future formulazioni in merito al MCI dovranno essere aperte a comprendere sintomi di tipo non-cognitivo (International Psychogeriatric Association Expert Conference on MCI, 2006); infatti è stato già coniato, nella letteratura scientifica, il termine di ‘forma disforica di MCI’ (‘dysphoric MCI’). Tuttavia in merito alla sintomatologia neuropsichiatrica sarà necessario attendere ulteriori approfondimenti, considerando il fatto che nella maggioranza degli studi condotti sono ancora tendenzialmente esclusi quei soggetti che presentano una depressione già in partenza o che abbiano sintomi da comportamento inadeguato in dipendenza di turbe dell’umore.

È opportuno ribadire come il soggetto colpito da MCI presenti un normale funzionamento intellettivo generale, con  una conservata funzionalità nello svolgimento delle attività della vita quotidiana ed un’assenza, non solo di demenza, ma anche di patologie organiche che siano potenzialmente dementigene.

 

MCI, Criteri di diagnosi

I ‘Core clinical criteria’ sono impiegati per la diagnosi di MCI in ambito clinico; li andiamo ad elencare e spiegare brevemente:

1)      Preoccupazione in merito alla stato del soggetto; deve sussistere l’evidenza di uno stato di preoccupazione legato al cambiamento di condizione del soggetto rispetto al suo status precedente; questo dato può essere ottenuto dal paziente stesso (che si accorge di un peggioramento del proprio stato), da un conoscente del paziente che sappia ben interpretare la sua salute oppure da un clinico che abbia tenuto in osservazione il paziente

2)      Menomazione in uno o più domini cognitivi; deve esservi evidenza di una riduzione della capacità del soggetto in uno o più domini cognitivi che sia maggiore di quella attesa in base all’età del paziente e al livello di istruzione.

Se sono disponibili accertamenti ripetuti allora è possibile evidenziare il calo del rendimento nel corso del tempo. Tale mutamento in senso peggiorativo può presentarsi al livello dei diversi domini cognitivi: memoria, attenzione, linguaggio e capacità visuo-spaziali.

Si noti ancora come una menomazione al livello della memoria episodica (per es. una classica disfunzione nella capacità di imparare e ritenere nuove informazioni) sia più comunemente osservata nei pazienti affetti da MCI (a-MCI) che svilupperanno successivamente una Malattia di Alzheimer.

3)      Preservazione dell’indipendenza nelle abilità funzionali. Le persone affette da MCI comunemente dimostrano di avere solo lievi problematiche nello svolgere i complessi compiti funzionali che erano abituati a compiere prima di ammalarsi (per es. preparare un pasto, vestirsi o effettuare acquisti).

 Costoro possono però impiegare in tali attività un maggiore ammontare di tempo e/o risultare meno efficienti; oppure possono commettere un maggior numero di errori nello svolgere queste stesse attività di vita quotidiana.

Bisogna tuttavia precisare come essi mantengano, generalmente, una certa indipendenza nello svolgere le azioni di tutti i giorni, con la necessità, alle volte,  di un’assistenza solo minima o di un supporto comunque marginale.

Sicuramente l’ottenimento dei dati inerenti a queste capacità residue, che può risultare indaginoso, è sempre necessario, poiché appare imprescindibile per determinare se il soggetto sia o meno demente.

I soggetti affetti da MCI infatti possono mostrare minimi cambiamenti nella capacità di impiegare strumenti nell’ambito delle ADLS (Activities Of Daily Living) ma non dimostrano un deficit significativo nelle attività di base (ovverossia: nutrirsi, farsi il bagno, vestirsi o svolgere mansioni domestiche).

4)      Assenza di demenza. Le modificazioni cognitive debbono risultare sufficientemente moderate da non mostrare evidenza di una significativa menomazione nelle funzioni sociali od occupazionali. Deve inoltre essere enfatizzato come la diagnosi di MCI richieda la presenza di un cambiamento interindividuale; perciò necessiterà di valutazioni ripetute nel tempo. Se, invece, la modificazione dello stato del paziente è stata valutata una sola volta, bisognerà allora ricercare nella storia clinica del pz.  se tale modifica, recentemente insorta, vada oltre quanto ci si aspetterebbe dalle condizioni cognitive preesistenti del dato soggetto. È facile immaginare come le valutazioni seriate risultino le migliori per validare una diagnosi; per quanto esse possano non essere sempre praticabili e siano comunque meno immediate rispetto ad una visita estemporanea.

5)      Caratteristiche cognitive proprie dell’MCI; è importante determinare se vi sia un declino obiettivo delle funzioni cognitive, e qualora esso  sia presente, va poi valutato di quale grado risulti essere. I punteggi che valutano il declino cognitivo del pz.  affetto da MCI sono solitamente di 1-1,5 deviazioni standard inferiori rispetto alla media calcolata in base all’età e al livello di istruzione del soggetto.

6)      Somma della valutazione clinica con quella basata sulla somministrazione dei tests neuropsicologici

7)      Valutazione clinica longitudinale. È importante ottenere una valutazione clinica di tipo longitudinale, qualora possibile, poiché, come già ricordato, vi è evidenza della possibilità di un progressivo declino delle condizioni cliniche nel paziente.

Per quanto sia riconosciuto che non vi sia la necessità di registrare un continuo peggioramento delle condizioni del paziente per porre una diagnosi di MCI (in quanto bisogna tendere ad arrestare precocemente la progressione della patologia), qualora detto  peggioramento si presenti alla nostra attenzione, esso risulterà importante sia per stabilire l’accuratezza della diagnosi supposta e sia per formulare un’ipotesi sulla risposta al trattamento.

8)      Una volta che sia stata posta la diagnosi in base alla congruenza fra la clinica e tests psicometrici, il medico neurologo deve determinare la più probabile causa che ha determinato la malattia nel paziente.

Questa fase include la possibile evidenziazione di:

-parkinsonismi, che possono includere: allucinazioni visive (VH) e anormalità del sonno REM, che si osservano spesso nella Demenza a Corpi di Lewy (RBD)

-multipli fattori di rischio per patologia vascolare e/o la presenza di estesa malattia cerebrovascolare dimostrata su immagini strutturali dell’encefalo; in questo caso si parla anche di ‘Vascular Cognitive Impairment’(una  menomazione cognitiva su base vascolare). Il riconoscimento di una patologia vascolare di base che causi specificamente MCI rimane difficoltoso perché in genere la patologia vascolare è alla base anche della AD stessa

-disordini prominenti del comportamento o del linguaggio nel corso di patologie che riflettano una Degenerazione Frontotemporale (FTD)

-un declino cognitivo molto rapido che si sviluppi nell’arco di settimane o mesi, tipicamente indicativo di malattia da prioni, neoplasia o disordine metabolico.

Certamente l’identificazione etiologica risulta più ardua nei pazienti particolarmente anziani (gli ‘oldest old’, di età ≥ 90 anni), perché in costoro si aggiunge una compromissione dello stato generale; inoltre in questi soggetti i criteri patologici per la determinazione dell’AD rimangono oscuri, rendendo la sua distinzione dal MCI ancora più impegnativa.

-il ruolo delle mutazioni autosomiche presenti nell’AD; se è nota la presenza di mutazioni (in APP, PS1 e PS2) allora lo sviluppo di un MCI è più probabilmente un prodromo di una AD; nella maggior parte dei casi si tratta di una AD a precoce insorgenza (al di sotto dei 65 aa. di età). Per ora non è noto quando avvenga, precisamente, la transizione da MCI ad AD.

Inoltre è ammesso che la presenza di 2 alleli del tipo ε4 nell’apolipoproteina E (APOE) aumenti il rischio per lo sviluppo di demenza del tipo AD, a più tarda manifestazione;  quindi soggetti affetti da MCI che presentino i detti alleli svilupperanno più facilmente una AD di quelli che, invece, non li hanno.

 

Infine, in merito ai detti criteri, urge ribadire che, sebbene essi siano basilari nell’orientamento della diagnosi, quest’ultima è comunque lasciata al giudizio clinico del medico specialista.

Inoltre i tests psicometrici impiegabili per la valutazione cognitiva (per cui vedi il paragrafo ‘1.8 MCI, Valutazione cognitiva’, appena in basso; ma anche la ‘parte SPERIMENTALE’ della presente tesi) presentano risultati molto differenti a seconda di età, educazione e livello culturale, che sono parametri molto diversificati in base alla provenienza geografica dei soggetti in esame, e la cui affidabilità andrà ancora ulteriormente indagata.

 

L’Elettroencefalogramma nel Mild Cognitive Impairiment

Per poter ottenere un adeguato piano terapeutico si impone la necessità di avere adeguati predittori di una possibile evoluzione del MCI in demenza.

Indubbiamente per la sua larga disponibilità, il suo basto costo e la sua ottima tollerabilità, sappiamo che l’elettroencefalogramma risulta essere un ottimo candidato a tale scopo.

Volendo profilare una summa dello stato dell’arte in merito all’uso dell’EEG nei pazienti affetti da MCI, ricorderemo le principali scoperte ottenute sul MCI mediante studi di elettrofisiologia.

È stato evidenziato come la potenza delle onde tetha all’EEG sia più elevata nei soggetti affetti da MCI rispetto a quelli non malati.

In uno studio contemporaneo si è dimostrato come nei pazienti affetti da MCI le onde delta (temporali), theta (parietali, occipitali e temporali) e alpha1 (centrali, parietali, occipitali, temporali e limbiche) siano di maggiore intensità qualora vi sia una tendenza alla evoluzione in AD (26).

Un ulteriore studio ha dimostrato come nei pz. affetti dalla forma di MCI che evolve in AD (detti anche ‘MCI converter’) vi sia una riduzione della potenza delle onde alpha rispetto agli individui che hanno una forma di MCI stabile e che questa riduzione è correlata con una più scadente prestazione cognitiva nei tests psicometrici. 

Larga parte della letteratura concorda sul fatto che nei soggetti con declino cognitivo sia presente un aumento della potenza  relativa delle onde  theta , una riduzione relativa della potenza delle onde gamma, come anche un aumento della potenza delle onde alpha a più alta frequenza rispetto alle onde alpha a più bassa frequenza.

Nel complesso è ammesso che l’aumento del rapporto della potenza relativa delle onde theta rispetto a quella delle gamma (ovvero: theta/gamma) e della potenza relativa delle onde alpha 3 rispetto a quella delle alpha 2 (alpha3/alpha2) può essere considerato un marker di declino cognitivo.

In particolare l’aumento delle onde alpha a più alta frequenza sembra essere associato ad un maggior rischio di conversione in AD del MCI.

Nel MCI, al pari che nell’AD, si è osservata anche una riduzione della complessità dell’EEG con una perturbazione nella sincronia dello stesso.

 

MCI, Approccio alla diagnosi

 L’approccio al paziente affetto da MCI, per quanto non ancora standardizzato, dovrebbe essere similare a quello che viene impiegato per il paziente affetto da demenza;

esso deve prevedere:

–          Una raccolta anamnestica della storia del paziente. Bisogna comprendere quale impatto abbiano i sintomi sulla vita quotidiana del paziente. È necessario quindi accertarsi che le funzioni di base dell’ADLS siano intatte e che quelle strumentali siano solo lievemente deteriorate.

Molto importante appare interpellare un membro della famiglia vicino al soggetto, che possa essere di grande aiuto nel determinare quale dominio del soggetto sia stato colpito ed in che grado, in confronto alle condizioni preesistenti. Allertare la famiglia può essere anche un ottimo modo per coinvolgerla nella gestione del paziente come parte integrante del trattamento multidisciplinare.

–          Appare poi necessario ottenere dati specifici inerenti:

•  La storia psichiatrica, medica e l’assunzione di farmaci da parte del paziente
• La storia familiare
• L’ambito psicosociale; in questo modo si ottiene un tracciato dello stato prepatologico del paziente, in base anche alla sua educazione e alla sua occupazione

•  conta leucocitaria e dei globuli rossi (nel sospetto di anemizzazione)
• ormoni tiroidei (per indagare un eventuale e sottostante ipotiroidismo)
•  elettroliti sierici (per evidenziare una potenziale iponatriemia)
• calcio sierico (alla ricerca di una possibile ipercalciemia)
• glicemia (per osservare se vi sia o meno una iperglicemia)
• vitamina B12 (per determinarne una sua possibile deficienza)

–          In un secondo momento:

• Neuroimaging: soprattutto per valutare il possibile ruolo di una patologia cerebrovascolare sottostante, soprattutto  in pazienti che presentino un rischio vascolare;TC e MRI (o fMRI) non vengono impiegati routinariamente.

–          Tests cognitivi: una review, evidence-based, ha esaminato e approvato l’utilità di tests cognitivi e neurofisiologici nel riconoscimento del MCI.

–          Valutazione neurofisiologica; essa ha dimostrato una sua utilità nelle seguenti aree:

• distinguere fra funzionamento cognitivo associato ad un normale invecchiamento, MCI e demenza precoce
• riconoscere il rischio che il MCI progredisca in demenza
• permettere la diagnosi differenziale con altre sindromi che comprendono la menomazione cognitiva
• determinare se via sia stata o meno una progressione della menomazione cognitiva o lo sviluppo di nuovi deficit, per poter consentire un’adeguata assistenza terapeutica.

Al termine delle dette valutazioni precedenti, si può anche procedere con:

–          Valutazione psichiatrica e neurospichiatrica

–          Valutazione cognitiva di tipo clinico

–          Valutazione elettrofisiologica mediante EEG; come ricordato nel paragrafo ‘1.9 L’Elettroencefalogramma nel Mild Cognitive Impariment’ e come vedremo anche nella ‘parte SPERIMENTALE’ della tesi, l’EEG si propone di essere un valido supporto diagnostico nel MCI. 

Uno screening per MCI dovrebbe essere condotto ogni qualvolta pazienti anziani si presentino all’attenzione del clinico specialista, con una soggettiva perdita di memoria o lamentino, comunque, problemi cognitivi.

 

È sempre importante, anche nella visita in estemporanea, andare alla rapida  ricerca delle seguenti caratteristiche:

–          Comparsa (‘onset’) del MCI: chiarificando quando siano cominciati i sintomi

–          Natura della patologia, per comprenderne la base etiopatologica

–          Frequenza della malattia (quanto frequentemente si presentano i sintomi)

–          Progressione; è essenziale rendersi conto se i sintomi stiano peggiorando o se la condizione del paziente sia, invece, stabile.

Nonostante la diagnosi possa avvalersi di dati laboratoristici e tests psicometrici, può essere posta solamente grazie al giudizio critico del clinico, in quanto non vi è un consenso assoluto, ad oggi, sul tipo di indagini cognitive da utilizzare o su quanti tests somministrare o quali soglie adottare.

 

MCI, trattamento

La possibilità di identificare precocemente i pazienti affetti da MCI risulta particolarmente importante in fase di prevenzione. Infatti, per i soggetti che hanno già sviluppato demenza, attualmente esistono solo farmaci che agiscono prevalentemente a livello sintomatico, mentre l’intervento in fase di MCI permetterebbe di prolungare il tempo di vita attiva, mantenendo nel contempo una buona qualità di vita.

 

Trattamento farmacologico nel MCI

È ampiamente noto come il MCI sia visto come un stadio ottimale per un intervento terapico precoce.

La maggior parte degli sforzi in questo senso è stata svolta sull’a-MCI e sulla sua evoluzione verso la demenza (AD).

 Nonostante non sussista ad oggi un rimedio medico risolutivo per questa condizione clinica, sono stati proposti trattamenti particolareggiati adatti a migliorare lo stato mentale del paziente, stabilizzandolo, e volti a rallentare la progressione della malattia.

Le seguenti classi di farmaci non hanno dimostrato di riuscire  a prevenire la progressione del MCI in demenza:

–          Inibitori delle colinesterasi (ChEIs): donezepil, rivastigmine, galantamine; tuttavia il donezepil ha dimostrato di riuscire a ridurre il rischio di sviluppare AD per i primi 12 mesi   

Infatti in accordo con la terza Consensus Conference Canadese sulla Diagnostica e il Trattamento della Demenza (CCCDTD): c’è un’evidenza insufficiente per raccomandare un trattamento con CHEIs nel MCI.

–          sempre secondo la CCCDTD3 è presente sufficiente evidenza per escludere l’impiego di anti-infiammatori non steroidei (FANS), terapia estrogenica sostitutiva, somministrazione di ginko bilboa e di vitamina E nel trattamento del MCI.

–          Nootropi (‘smart nutrients’): piracetam.

 

Trattamento non farmacologico nel MCI

Il trattamento riabilitativo nel paziente affetto da MCI è distinto in due principali tipi di intervento:

–          Esercizio fisico

–          Intervento cognitivo; questo a sua volta comprende: la Stimolazione Cognitiva e l’Allenamento Cognitivo.

Gli studi prospettici hanno rivelato come i soggetti affetti da MCI che compiano attività fisica abbiano un rischio minore di sviluppare demenza rispetto a quelli che sono meno fisicamente attivi.

Una review sistematica ed una susseguente meta-analisi di 16 studi epidemiologici prospettici hanno concluso che l’attività fisica riduce il rischio di incorrere nella demenza del 28% e quello di sviluppare un AD del 45%.

Una comparazione su quanto frequentemente i soggetti facessero esercizi fisico.

 compiuta reclutando 198 partecipanti affetti da MCI e 1126 soggetti arruolati come controlli, ha scoperto come qualsiasi frequenza di moderata attività fisica (anche la camminata a passo svelto) sia associata ad una riduzione della probabilità di incorrere nel MCI:

–          39% di riduzione della probabilità, se l’esercizio è compiuto da soggetti di mezza età (50-55 aa.)

–          32% di riduzione della probabilità, se l’ esercizio è compiuto a più tarda età.

Gli studi dimostrano come interventi mirati all’allenamento fisico possano anche garantire un beneficio per le capacità cognitive nei pazienti affetti da MCI.

Infatti un RCT (‘Randomized Controller Trial’). ha scoperto che 6 mesi di attività aerobica migliorano la prestazione nei compiti inerenti a funzioni esecutive (Trails B, Stroop test e fluenza nel parlare), con effetti che si sono dimostrati più pronunciati nelle donne piuttosto che negli uomini.

Allo stato attuale secondo il CCCDTD3 non vi è evidenza sufficiente per concludere che l’esercizio fisico possa garantire di evitare la progressione da MCI ad AD.

Tuttavia lo stesso CCCDTD3 ha anche stabilito che c’è sufficiente evidenza perché i clinici raccomandino e promuovano un’attività fisica ad ogni livelli di intensità compatibilmente con l’età del soggetto, come parte integrante di uno stile di vita salutare (anche senza che vi sia necessariamente la perdita delle funzioni di memoria).

 

MCI e Intervento cognitivo

Stimolazione Cognitiva e Allenamento Cognitivo nel MCI

La stimolazione Cognitiva (‘Cognitive Stimulation’) consiste in un coinvolgimento dei pazienti in  attività che sono create per incrementare le funzioni cognitive e sociali in maniera non-specifica. Essa si basa su un’autovalutazione, in cui i soggetti arruolati indicano il loro grado di partecipazione ad una serie di attività voluttuarie o sociali.

L’Allenamento Cognitivo (‘Cognitive Training’) comprende l’insegnamento individuale di strategie ed abilità, in modo da ottimizzare le funzioni cognitive del soggetto e la sua indipendenza nelle attività quotidiane; annoveriamo fra queste: l’allenamento nell’uso delle tecniche di memoria e il supporto nell’apprendimento senza errori, il  recupero di quanto si è appreso a distanza di tempo (‘spaced retrievals’), gli esercizi di rilassamento, l’addestramento nelle capacità attentive e la pianificazioni della vita quotidiana.

Il Training Cognitivo può essere svolto in una varietà di maniere: singolarmente o in gruppo, a mano (con carta e matita) od al computer o può comprendere lo svolgimento di attività che ricordano quelle della vita quotidiana del soggetto.

 

Confronto fra Stimolazione Cognitiva e Allenamento Cognitivo

(Cognitive Stimulation Versus Cognitive Training)

Studi longitudinali  coinvolgenti soggetti anziani, sani hanno suggerito come il reclutamento in attività di Stimolazione Cognitiva sia associato ad una riduzione del declino cognitivo e del rischio di sviluppare:

–          sia a-MCI

–          e sia AD

Quindi la stimolazione cognitiva potrebbe avere un effetto protettivo sul possibile sviluppo di deficit cognitivi legati all’invecchiamento.

I miglioramenti nell’attività cognitiva e nella qualità della vita, identificati da Spector et al. (2004) in un grande trial randomizzato (RCT), si sono dimostrati effettivi in  pazienti con demenza di grado moderato.

Per quanto riguarda le ricerche in merito all’Allenamento Cognitivo, esse mettono in luce comec l’Allenamento Cognitivo possa mantenere o incrementare le funzioni cognitive nei pazienti più anziani. Gli studi si sono concentrati soprattutto sugli individui soggetti a normale invecchiamento e sulla popolazione affetta da demenza.

Una review sistematica di 15 studi (5 RTC, 8 del tipo quasi sperimentale e 2 casi singoli: Jean et al., 2010) ha dimostrato come al termine dell’allenamento ci fossero significativi miglioramenti nel 44% dei compiti di memoria, secondo misurazioni oggettive rispetto ad un 12% di miglioramento nei compiti cognitivi di tipo non mnemonico; inoltre è stato registrato un significativo miglioramento nel 49% delle misurazioni soggettive inerenti: memoria, qualità della vita e umore, dopo sedute di addestramento cognitivo.

 

Secondo il CCCDTD3 l’evidenza è tuttavia ancora una volta insufficiente per concludere che interventi cognitivi organizzati possano prevenire la progressione del MCI o per garantire la prescrizione.

Ma vi è una sufficiente evidenza per promuovere un’arruolamento dei soggetti più anziani in attività cognitive come parte integrante dello  stile di vita salutare.

Il futuro orientamento della ricerca in ambito di terapia dovrebbe essere quindi volto a:

–          Stabilire la durata della terapia

–          Misurare più sensibilmente i risultati in merito allo stato cognitivo e alla condizioe globale del paziente

–          Garantire gruppi di pazienti più omogenei all’ingresso negli studi.

 

 Bibliografia: dal mio lavoro di tesi: ‘Anomalie elettroencefalografiche nel Mild Cognitive Impairment: valore predittivo per lo sviluppo della demenza a corpi di Lewy’.

(1)   Petersen R.C., Doody R., Kurz A., Mohs R.C., Morris J.C., Rabins P.V., Ritchie K., Rossor M., Thal L., Winblad B. 2001. Current concepts in Mild Cognitive Impairment. Archives of Neurology 58: 1985-1992.

(2)   Crook, T., R. T. Bartus, et al. “Age-associated memory impairment: proposed diagnostic criteria and measures of clinical change: Report of a National Institute of Mental Health Work Group.” Developmental Neuropsychology, 1952; 2(4): 261-276.

(3)   World Health Organization. (1992). The ICD-10 International statistical classification of diseases and related health problems. Tenth Revision (ICD-10), WHO.

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(5)   Petersen RC, Roberts RO, Knopman DS,  et al. Mild cognitive impairment: ten years later. Archives of  Neurology.2009; 66: 1447-55.

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