Coma

Il coma è una condizione che si riscontra in un ricovero su 20.

L’atteggiamento del medico d’urgenza non è quello di fare un approfondimento fisiopatologico, a meno che non sia necessario per la stabilizzazione del paziente.

“Coma” è un termine che viene in urgenza attribuito al paziente “non responsivo”, cioè che non reagisce a stimolazioni crescenti:

1) chiamandolo con il suo nome;

2) scuotendolo;

3) toccandolo;

4) applicando stimoli dolorosi a livello sternale, sovraorbitario o sul letto ungueale (tramite una penna).

Nel coma non c’è nessun tipo di risposta, mentre il paziente non vigile (ma non in coma) mantiene un movimento di difesa passivo alla stimolazione dolorosa.

 

Gradi di compromissione dello stato di coscienza:

• Vigile: normale coscienza
• Confuso: alcune note di disattenzione e disorientamento
• Sonnolento: non mantiene la veglia se non stimolato
• Stuporoso: risvegliato solo da forti stimoli, sembra tuttavia incosciente
• Comatoso: non risvegliabile nemmeno da forti stimoli.

 

L’entità del coma viene definita tramite il GCS (Glasgow Coma Scale), che si basa su risposte facilmente valutabili:

• Apertura degli occhi: – spontanea (4)

– per stimoli sonori (3)

– per stimoli dolorifici (2)

– assente (1)

• Miglior risposta verbale: – orientata (5)

– Confusa (4)

– Inappropriata (3)

– Incomprensibile (2)

– Assente (1)

• Miglior risposta motoria: – esegue i comandi (6)

– localizza il dolore (5)

– movimenti incoordinati (4)

– rigidità in flessione (3)

– rigidità in estensione (2)

– assente (1)

La semeiotica dei movimenti oculari del coma è molto complessa e molto importante:

le pupille piccole ma ancora reattive si trovano soprattutto nei comi metabolici;

le pupille midriatiche fisse si riscontrano nelle lesioni ippocampali;

le pupille puntiformi “a capocchia di spillo” nelle lesioni bulbari;

le pupille dilatate nelle forme mesencefaliche;

nelle lesioni del III n.cranico la pupilla del lato affetto è dilatata e non reagente mentre la controlaterale continua a reagire.

 

EZIOLOGIA DEL COMA ACUTO

Cause non strutturali:

Malattie endocrinometaboliche

• Ipo/ipertermia: in grado di indurre un coma reversibile, ma se non vengono corrette prontamente possono lasciare delle sequele
• Ipoglicemia
• Chetoacidosi diabetica
• Coma iperosmolare non chetosico
• Uremia
• Insufficienza epatica (iperammoniemia)
• Sindrome di Reye
• Ipo/ipernatriemia
• Ipocalcemia
• Mixedema; insufficienza surrenalica
• Panipopituitarismo

Encefalopatia ipertensiva: il vero e proprio coma è solitamente preceduto da una sintomatologia importante

Disturbi nutrizionali

• Deficit di tiamina (tipico dell’alcolismo: infatti una procedura che si effettua sempre in PS quando arriva un paziente in coma è la somministrazione di tiamina, che permette di escludere un coma alcolico o di prevenire un’eventuale sindrome di Wernicke)
• Deficit di vitamina B12 (prima del coma il paziente presenta segni e sintomi per un periodo prolungato)

Encefalopatia da ustione

Shock settico/tossico: tipicamente da Gram-

Lesione encefalica ipossica

• Asfissia

Annegamento

Anossia anossica

• PNX grave, asma ostruttivo severo

Anossia anemica

• Emorragia grave

Danno encefalico tossico

• Alcol, CO, ciclosporina, antiepilettici, ecc

Overdose da farmaci, droghe

• Oppioidi (infatti Naltrexone e Naloxone si somministrano di routine nel paziente in coma di cui non si hanno notizie precise), barbiturici, benzodiazepine.

Cause strutturali:

Lesioni encefaliche traumatiche

• Danno assonale diffuso
• Ematoma epidurale
• Ematoma subdurale (di difficile diagnosi in quanto il paziente può avere sintomi molto sfumati prima di entrare in coma)
• Lesione encefalica penetrante
• Emorragia intracranica
• Emorragia subaracnoidea

Malattie focali

• Rottura di MAV
• Rottura di aneurisma

Erniazioni cerebrali

• Ischemia cerebrale media
• Tumore
• Ascesso
• Focolai di demielinizzazione

Processi infettivi/vasculitici/neoplastici (per le vasculiti serve una valutazione neuroradiologica specialistica perché non danno segni molto evidenti)

• Encefaliti ed encefalomieliti (CMV, herpervirus)
• Cerebrite lupica, neurosarcoidosi
• Carcinomatosi leptomeningea (rare)

Epilessia

• Stati epilettici (convulsivi e non: infatti il coma può essere una forma post-critica protratta)
• Stato post-ictale

 

APPROCCIO AL TRATTAMENTO DEL COMA ACUTO

1. Stabilizzazione
– Controllo delle vie aeree
– Ossigenazione e ventilazione
– Stabilizzazione del circolo (soprattutto controllo della pressione arteriosa)
– Stabilizzazione del rachide cervicale (una delle cause più frequenti di grave invalidità in seguito al coma o anche nelle SLA è la rottura/lussazione del dente dell’epistrofeo).
2. Terapie immediate da somministrare sempre
– Tiamina 100 mg e.v. per trattare un’eventuale coma alcolico non manifesto
– Destrosio 50% 50 ml e.v. anche nella possibilità che si tratti di coma diabetico, perché non sarà certo questa quantità di zuccheri a cambiare la prognosi del paziente che ha già un’iperglicemia severa, ma sarà in grado di recuperare un eventuale coma ipoglicemico
– Naloxone 0,4-2 mg e.v.

Invece non si effettua in tutti i centri la somministrazione di antagonisti delle benzodiazepine (Anexate) perché è difficile che questi farmaci mandino in coma una persona se questa non presenta delle condizioni che possono predisporre al coma (es. epatopatie).
3. Prime indagini da eseguire
– Prelievo per emocromo, EAB, PT/PTT, biochimica, screening tossicologico ed esami ematici colturali (per valutare eventuale sepsi, che può associarsi a globuli bianchi normali o a leucopenia (da Gram-), temperatura corporea normale o anche ridotta)
– ECG per sospetto IMA (che può dare una sindrome cardio-cerebrale e quindi il coma) e controllo PA per sospetta encefalopatia ipertensiva
– EEG per sospetto stato epilettico non convulsivo
– TC ed ecoDoppler dei tronchi sopra-aortici e transcranico (per vedere il poligono di Willis) per sospetto stroke acuto.

 

Nel coma l’emogasanalisi può evidenziare:

• Acidosi respiratoria (ipercapnia): è la causa più frequente di compromissione dello stato di coscienza e l’effetto è accentuato dall’ipossiemia (causata da insufficienza respiratoria periferica, depressione respiratoria da farmaci, depressione respiratoria da alcool).
• Acidosi metabolica: chetoacidosi diabetica, coma iperosmolare, acidosi lattica (in riduzione in quanto la metformina si tende a non utilizzare più nel paziente con insufficienza renale), shock settico avanzato, encefalopatia uremica, salicilati, paraldeide, metanolo, glicole etilenico, isoniazide.
• Alcalosi respiratoria: encefalopatia epatica, intossicazione iniziale da salicilati, shock settico all’esordio, iperventilazione psicogena).
• Alcalosi respiratoria: rara, da vomito prolungato o assunzione di alcali.

 

QUADRI RESPIRATORI NEL COMA

1. Normale
2. Respiro di Cheyne-Stokes: sequenza di aumento e diminuzione della frequenza e della profondità degli atti respiratori, seguiti da una pausa e poi ripetuti; questo pattern si osserva nelle lesioni emisferiche bilaterali (emorragie subdurali ampie) e nel diencefalo (livello dei nuclei talamici).
3. Iperventilazione (respiro di Kussmaul): è presente nell’ipossia e nel coma metabolico con acidosi, come per esempio nell’intossicazione da glicoletilene, metanolo, salicilati e nell’acidosi lattica. Si osserva nel danno mesencefalico.
4. Respiro periodico o a grappolo: periodi di respiro rapido ed irregolare separati da periodi di apnea, è simile a quello di Stokes, ma senza periodi di crescendo e decrescendo. E’ presente nelle lesioni della parte inferiore pontina (forme demielinizzandi o espansive a rapida crescita).
5. Respiro apneustico: inspirazione profonda seguita da sospensione del respiro, in seguito una lenta espirazione; tali atti si ripetono circa 6 volte al min. Implica un danno pontino più basso.
6. Respiro atassico di Biot: respiro irregolare e disorganizzato; interviene con la disfunzione bulbare ed è usualmente preterminale.

 

COMI METABOLICI

Ipossici
– malattie cardio-polmonari
– avvelenamento da ossido di carbonio: spesso sono forme che precipitano dopo un periodo di esposizione cronica a CO (per esempio dopo 4-5 notti di esposizione) che si lega irreversibilmente all’Hb coinvolgendone sempre di più fino al coma.

Ischemia cerebrale:
– infarto acuto del miocardio
– malattie polmonari
– iperviscosità (forme acute leucemiche)
– insufficienza cardiaca congestizia (portano al coma dopo un lungo periodo di manifestazioni neurologiche abbastanza evidenti)

Ipoglicemia

Insufficienza epatica

 

Insufficienza renale

 

Disturbi dell’equilibrio acidobase :
– Iponatremia, ipernatremia (interessano acqua e sodio)
– Acidosi (metabolica, respiratoria)
– Alcalosi (metabolica, respiratoria)
– Ipercalcemia (rapidamente ingravescente), ipocalcemia (più rare, precedute da disturbi periferici: tetanismo, crisi d’ansia)

Iper-ipofunzione endocrina
– Tiroide: mixedema (i sintomi nelle persone anziane possono passare inosservate o vengono tralasciate: per esempio in un pz in terapia con Amiodarone si può tollerare un TSH superiore a 20, mentre se il pz ha disfunzioni ipofisarie il TSH può non salire molto anche se il soggetto è francamente ipotiroideo), tireotossicosi (raramente porta al coma)
– Paratiroide: ipoparatiroidismo (dopo chirurgia sulla tiroide vengono trattati prima di portare al coma), iperparatiroidismo
– Surrene: Morbo di Addison, Morbo di Cushing, Feocromocitoma (rare).

Caratteristiche del coma metabolico

– Esordio graduale e tendenza alla progressione
– Pressione arteriosa normale o bassa
– Assenza di segni neurologici focali (il paziente è simmetrico), anche se non è la regola
– Funzionalità del tronco intatta (controllo respiratorio e cardiovascolare)
– Assenza di rigor
– Pupille simmetriche, reagenti allo stimolo luminoso, generalmente diminuite di diametro ma non puntiformi
– Movimenti oculari erranti, lenti, sul piano orizzontale (il nistagmo orizzontale è tipico dell’alcolismo)
– Presenza di riflesso oculocefalico (occhi di bambola)
– Possono essere presenti mioclonie multifocali, fascicolazioni, asterixis, flapping tremor, tremori, ipereattività dei muscoli flessori (che possono simulare una rigidità da decorticazione) dovute alla ridotta azione inibitoria della corteccia sul motoneurone inferiore: molti farmaci agiscono a livello della corteccia e quindi il paziente può apparire con forme da decorticazione
– Possono verificarsi episodi convulsivi generalizzati (legati al blocco della muscolatura respiratoria e quindi all’ipossia e/o ipoglicemia)
– Il respiro di Cheyne Stokes è spesso presente, ma è un indice aspecifico di sofferenza emisferica.

Le emorragie cerebrali sono frequenti nei pazienti diabetici anziani, quindi si può pensare ad un coma iperglicemico mentre invece è legato al focolaio emorragico.

 

COME EPATICO

 

Rappresenta lo stadio finale dell’encefalopatia porto-sistemica; si tratta di:
– Forme acute e reversibili
– Forme croniche e progressive delle cirrosi di lunga data. Spesso quando si arriva all’encefalopatia si trovano dei noduli di trasformazione: si tratta quindi di stadi avanzati della cirrosi.

Questo tipo di coma è legato all’accumulo di scorie potenzialmente tossiche per il metabolismo del SNC che non sono più metabolizzate dal fegato.

Diagnosi differenziale:
– Emorragia cerebrale (il paziente epatopatico ha deficit coagulativi che possono dare focolai emorragici che provocano il coma)
– Trauma cranico (gli etilisti con cirrosi alcolica che continuano a bere sono a rischio di cadute)
– Ascesso cerebrale (rara complicanza della scleroterapia delle varici esofagee).

 

I metaboliti che possono essere responsabili del coma epatico sono:

• Ammoniaca: in realtà secondo alcuni l’iperammoniemia non è la causa ma un marcatore della disfunzione epatica che si associa al coma in quanto i valori di NH₃ non sono associati alla profondità del coma né alla gravità dei sintomi neurologici; invece per altri l’ammoniemia è un marcatore della gravità della compromissione metabolica epatica e quindi del rischio di avere manifestazioni neurologiche.
• Mercaptani (derivati della metionina): tramite la somministrazione di amminoacidi a catena ramificata si cerca di ridurre la produzione di questi prodotti. Sono inoltre responsabili del fetor hepaticus dell’insufficienza epatica, individuabile in modo molto più sensibile con il nostro naso che con le analisi chimiche (infatti si stanno diffondendo i “nasi elettronici” per valutare il grado di compenso metabolico basandosi sulle sostanze emesse con il fiato).
• Acidi grassi a catena corta
• Fenoli
• GABA: il coma epatico è almeno in parte determinato dai cosiddetti “falsi neurotrasmettitori” che somigliano al GABA
• Amminoacidi aromatici: mentre i ramificati sono ridotti, per questo si tende a somministrarli in vena nel coma epatico, per bocca nel paziente con epatopatia avanzata
• Benzodiazepine: anche se in piccole quantità, nell’epatopatico possono indurre un coma soprattutto con somministrazioni ripetute con conseguente accumulo ed aumento della produzione del metabolita desmetildiazepam (la cui emivita nel paziente sano è circa 70 ore, mentre nell’epatopatico è intorno ai 6 giorni) che favorisce la comparsa del coma.

 

 

Fattori precipitanti il coma epatico

 

E’ quasi sempre identificabile un fattore precipitante.

• Emorragia digestiva (aumentata produzione e assorbimento di ammoniaca e urea) Spesso sono sintomatiche, e dovute a varici. La digestione e l’assorbimento del sangue è l’equivalente di un pasto iperproteico.
• Aumentato intake di proteine, soprattutto di proteine sbagliate, con la dieta con incremento della produzione di sostanze azotate dalla flora batterica colica che produce inoltre una serie di fattori tossici che precipitano il coma epatico.
• Alterazioni elettrolitiche: alcalosi ipokaliemica oppure, al contrario, le forme da ipercorrezione, nei pazienti che presentino un versamento ascitico, in cui si può sviluppare una forma epato-renale, con aumento di NH3 ( dell’ammoniemia )

E’ incerto che sia realmente l’ammoniemia la responsabile del coma epatico, quanto altre sostanze che sono elevate in questo quadro. Tuttavia, se l’ammoniemia è alta, indica che è l’insufficienza e lo scompenso epatico la causa del coma, e non altre possibili cause ( come ad esempio l’ipoglicemia ). Durante epatopatia avanzata, soprattutto in pazienti giovani con epatopatia HCV-relata, può essere presente ipoglicemia, per insufficiente glicogenosintesi e gluceneogenesi epatica. Anche se corretta, il paziente resta in coma, indicando che ci sono altre cause.

 

Cause di coma epatico

 

• Aumentato carico proteico di azoto cause direttedi coma epatico
  • Emorragia digestiva
  • Eccessivo introito proteico con la dieta
  • Iperazotemia concausa dello stato di coma, è favorita da abuso di diuretici utilizzati per trattare l’ascite, con conseguente Sindrome epato-renale.
  • Stipsi aumenta il riassorbimento dalla massa fecale di prodotti tossici
• Squilibri elettrolitici e metabolici
  • Ipokaliemia anche se non è raro vedere pazienti con iperkalemia per aver fatto un carico di antialdosteronici
  • Alcalosi
  • Ipossia secondaria a ipoventilazione
  • Iponatriemia in parte spontanea, in parte legata all’uso di diuretici
• Farmaci
  • Narcotici, tranquillanti, sedativi Molti medici non sanno che alcuni sedativi come lo Zolpidem hanno lo stesso metabolismo (epatico) delle BZ. Sono quindi una possibile causa di coma epatico per accumulo dei metaboliti. Inoltre i pazienti spesso richiedono sedativi quando compaiono sintomi, quali agitazione e insonnia, che sono proprio legati allo scompenso epatico e che anticipano il coma stesso.
  • Diuretici (squilibri elettrolitici) Gli squilibri elettrolitici possono venire accentuati dalla disidratazione stessa.
• Fattori vari
  • Infezioni
  • Interventi chirurgici
  • Sovrapposizione di epatopatia acuta per virus opportunistici
  • Epatopatia progressiva Non necessariamente questa si associa a iperbilirubinemia quando progredisce portando al coma.

 

segni e sintomi

• Progressione da ipersonnia, che spesso non viene segnalata dai parenti,successiva inversione ritmo veglia-sonno, il cosiddetto stadio irritativo, in cui il paziente può purtroppo chiedere ed ottenere dei sedativi, stupor, in cui il paziente è risvegliabile ma non è ben orientato spaziotemporalmente e non dice cose congrue.
• Alterazione della personalità i pazienti possono diventare aggressivi, utilizzare un linguaggio che non hanno usato prima,tentare approcci sessuali a persone assolutamente incongrue.
• Foetor hepaticus (mercaptani) segno molto precoce

 

• Flapping tremor : (secondo alcuni corrisponde all’asterixis), corrisponde alla perdita asimmetrica, non volontaria della posizione di iperestensione delle estremità, è tipica di tutte le forme di epatopatia avanzata, ed è presente anche negli alcolisti.

 

• Anamnesi di epatopatia acuta o cronica più o meno complicata, interventi chirurgici recenti: è dibattuto se l’esposizione in queste occasioni a gas anestetici ( sevoflurano ecc. ) possa essere cause di precipitazione dell’epatopatia, o se non siano altri fattori ( antibioticoprofilassi con macrolidi o fluorochinolonici che possono avere una epatotossicità diretta).

 

• Diatesi emorragica epistassi,anamnesi farmacologica: assunzione di Konakion ( questo indica che l’insufficienza epatica comincia a manifestarsi con disturbi della coagulazione ).

 

• Ipertermia Dovuta ad emorragie cerebrali in sede talamica o ad irritazione talamica da parte delle sostanze tossiche responsabili del coma epatico. Le ipertermie dovute a emorragia talamica sono quelle più difficili da trattare, in cui sono necessari mezzi fisici per ridurre la t.c. Il dantrolene funziona solo nelle forme dovute a contrattura muscolare, che non è presente in questi due casi.

 

 

 

terapia

• Eliminazione o trattamento dei fattori scatenanti
• Riduzione dei livelli ematici di ammonio tramite riduzione del suo assorbimento.

Di fatto non potete fare molto; potete somministrare

Lattulosio

• E’ un disaccaride che agisce in due modi:
  • DIRETTAMENTE: come lassativo osmotico bonificando l’intestino
  • INDIRETTAMENTE: metabolizzato dai batteri colici acidifica il lume intestinale contribuendo a convertire l’ammoniaca nella sua forma ionica meno facilmente assorbibile.

Sono stati fatti dei tentativi per ridurre la quota di ammonio assorbito, tramite dei clisteri di lisati di feci contenenti batteri produttori di basse quantità di ammonio. Queste procedure non si sono dimostrate efficaci in quanto una quota di ammonio viene sempre prodotta.

• Si usa in sondino naso-gastrico o per clistere

altra terapia: Antibiotici non assorbibili (NEOMICINA 0,5-1 grammo ogni 6 ore). Disinfettano il lume intestinale, diminuendo la produzione batterica di ammonio.

 

• Non supportata da STUDI CLINICI, non raggiunge nemmeno l’evidenza 2,ma largamente utilizzata è la somministrazione endovenosa di Aminoacidi ramificati, chetoanaloghi degli aminoacidi essenziali, L-Dopa, bromocriptina.

 

• Flumazenil (ANEXATE): alcuni lo somministrano comunque nel coma epatico, secondo l’assunzione che, indipendentemente dall’assunzione di BZ, alcuni dei fattori tossici prodotti interagiscano con i recettori delle BZ, contribuendo allo stato di coma. Di fatto questo farmaco è utile solo se il fattore scatenante il coma epatico è l’assunzione di benzodiazepine. ( studi controllati hanno dimostrato che se il paziente non ha assunto BZ, questi farmaci non hanno alcun effetto sul suo stato di coscienza ).

 

COMA NEL DIABETICO

Di fatto è la prima cosa a cui si pensa per quanto riguarda i comi metabolici.

Può essere di tipo:

1. Chetoacidosico
2. Iperosmolare
3. Ipoglicemico
4. Lattacidemico: può essere il più difficilmente interpretabile ( nota: il dosaggio non è sempre preciso, soprattutto se misurato con le macchine da EGA che possono sottostimarlo )

I comi ipoglicemico e lattacidemico colpiscono soggetti con diabete già noto, e sono spesso causati da trattamento improprio ( rispettivamente insulina nel DMI e ipoglicemizzanti orali – metformina soprattutto – nel DM II ). Possibili cause sono il mantenimento della dose prestabilita di insulina associata a eventi stressanti quali esercizio fisico, infezione, ritardo del pasto, oppure penne da insulina malfunzionanti ( caso del prof: paziente con un problema di vista che quindi non leggeva più la glicemia sulla penna ) . L’insufficienza renale aumenta il rischio di acidosi lattica da metformina.

Nei pazienti diabetici i lattati possono aumentare anche indipendentemente da un eccessivo trattamento farmacologico con ipoglicemizzanti , ad esempio dopo un periodo di insufficienza respiratoria cronica o se c’è un’infezione in atto. In questi casi i lattati però non sono la causa del coma ma un “ innocent bystander” di un’altra condizione patologica.

 

Il coma chetoacidosico ed iperosmolare possono insorgere all’esordio di un diabete anche in soggetti di mezza età, e devono essere sospettati anche se l’anamnesi è negativa per diabete mellito.

In linea di massima una glicemia normale esclude un coma diabetico. Una ipoglicemia, se cronica, viene abbastanza ben tollerata, a meno che non si tratti di soggetti con scompenso cardiaco o con malattia cerebrovascolare. Se invece essa insorge acutamente, è mal tollerata.

Coma ipoglicemico Importante riconoscerlo in quanto può lasciare esiti neurologici se non trattato precocemente.

• Riduzione della glicemia sotto i 50 mg/dl brusca: soggetti con DM possono essere paucisintomatici con glicemia < 50 presente cronicamente.
• Sintomi che si risolvono prontamente dopo somministrazione di glucosio
• Precoce riconoscimento (ipoglicemia protratta = decadimento cerebrale fino all’exitus)

Può non essere riconosciuto e trattato come disturbo psichiatrico.

• Causato da ridotta produzione endogena o eccessiva utilizzazione di glucosio
• Esiste un meccanismo controregolatorio (glucagone, catecolamine, cortisolo, GH) che spesso è insufficiente. Nei diabetici i sintomi adrenergici possono mancare per neuropatia e/o trattamento con beta-bloccanti non selettivi. Inoltre nel diabetico di lunga data si perde la risposta controregolatoria: dopo 5 anni quella del glucagone e poi cortisolo e catecolamine ( per disautonomia con morte dei neuroni adrenergici ).

 

Classificazione delle ipoglicemie

• Ipoglicemie a digiuno
  • Ridotta produzione di glucosio
    deficit ormonali, insufficienza surrenalica, difetti enzimatici, grave malnutrizione, epatopatie, uremia, ipotermia, farmaci, alcool ( la sua assunzione cronica può portare a ipoglicemia perché il paziente tende a ipoalimentarsi ), propanololo, salicilati
  • Aumentata utilizzazione di glucosio
    iperinsulinismo, insulinoma, insulina esogena in eccesso, sulfaniluree, anticorpi anti-insulina o antirecettore per insulina, chinino, disopramide, pentamidina, sepsi, tumori extrapancreatici, deficit di carnitina
• Ipoglicemie post-prandiali (reattive)
  • Diabete tipo II in fase iniziale, iperinsulinismo alimentare intolleranza al fruttosio, galattosemia, ipersensibilità alla leucina, idiopatica

Criteri diagnostici di coma ipoglicemico

• Sintomi di ipoglicemia a digiuno
• Sintomi Adrenergici
• Sintomi Neuroglucopenici
• Glicemia < 50 mg/dl
• Risoluzione immediata dei sintomi con la normalizzazione della glicemia ( questo è anche il criterio che permette di evitare i reliquari neurologici ) I sottolineati sono la famosa triade di Whipple :)

Sintomi adrenergici

Ansia

• Irrequietezza fino a crisi psicotiche
• Palpitazioni
• Tremore
• Senso di fame
• Sudorazione

Sintomi neuroglucopenici

• Astenia
• Cefalea
• Difficoltà alla concentrazione
• Stordimento ( questi nelle forme più lievi )
• ( poi si passa a ): Sonnolenza, parestesie, diplopia, anomalie del comportamento
• Alterazioni dello stato di coscienza (confusione, COMA),
• Convulsioni, segni neurologici focali (es: deviazione rima buccale )
• Iper/ipotermia

Semeiologia del coma ipoglicemico

• Cute pallida e sudata (non disidratata, a differenza del coma iperglicemico )
• PAO nella norma
• Tachicardia (bradicardia in fase avanzata)
• Iperpnea (bradipnea in fase avanzata)
• Midriasi (miosi in fase avanzata)
• EON: ipertono muscolare, ROT normali, Babinskj talora presente, bilatarale

Trattamento del coma ipoglicemico

• Sul territorio:
  • Disponibilità dell’accesso venoso à bolo di 10-20 gr di glucosio e.v. (30-60 ml di glucosio al 33%). Dose ripetibile dopo pochi minuti fino alla ripresa della coscienza
  • Non disponibile accesso venoso à glucagone 1 mg in muscolo seguito da saccarosio orale ( Il glucagone è efficace solo se esiste una riserva di glicogeno, il paziente può essere talmente ipoglicemico da non avere benefici nella sua somministrazione )
• In Pronto Soccorso
  • Dosaggio glicemico enzimatico
  • Monitoraggio glicemico con stix
  • ECG all’ingresso e a 12 ore
  • Soluzione glucosata al 5% o 10% fino a mantenere la glicemia > 100 e fino a quando il paziente torna ad alimentarsi (anche 24-72 ore)
  • Individuare e correggere fattore scatenante
  • Il perdurare del coma può dipendere da sequele di ipoglicemia prolungata, da edema cerebrale o da stroke. In tal caso può essere utile somministrare mannitolo o desametasone

 

Prognosticamente è favorevole, raramente causa morte (4% nei diabetici) o deficit neurologici permanenti. Le ipoglicemie indotte da alcool si associano a mortalità superiori al 10%

Glucagone: l’innalzamento glicemico è rapido ma temporaneo, invitare il paziente ha ingerire saccarosio subito dopo il risveglio; è inefficace se mancano le scorte di glicogeno (malnutriti, epatopatici, alcolisti); può causare vomito (ab-ingestis à proteggere vie aeree)

 

Coma chetoacidosico

• Grave stato di scompenso metabolico
• Iperglicemia > 250 mg/dl
• Acidosi metabolica (pH< 7,3)
• Iperchetonemia (> 5 mmol)
• Caretteristico del diabete tipo I all’esordio
• Anche nel tipo II in corso di stress (infezioni, episodi cardiovascolari acuti, etc)
• Presenza contemporanea di deficit di insulina e eccesso di ormoni controregolatori (glucagone, epinefrina, cortisolo.

 

 

 

Cause

• Deficit assoluto di insulina
  • Diabete mellito tipo I all’esordio
  • Terapia insulinica scorretta (sospesa o ridotta) e dieta scorretta: tipicamente adolescenti con DM I che fanno pasti abbondanti
• Deficit relativo di insulina
  • Condizioni di stress (infezioni, traumi, IMA, ictus, altro)
  • Farmaci (diuretici tiazidici, steroidi)
  • Endocrinopatie (ipertiroidismo, feocromocitoma)

 

Diagnosi di coma chetoacidosico

• Anamnesi
  • Diabete noto, terapia, stress,
  • Diabete all’esordio: causa scatenante
• Sintomi
  • Polidipsia, nause, astenia,
  • Dolore addominale, crampi muscolari
• Segni
  • Poliuria, calo ponderale, vomito, disidratazione, tachicardia, ipotensione arteriosa, respiro di Kussmal, alito acetonemico, ipotermia, ipotonia e iporeflessia
  • Alterazione dello stato di coscienza fino al COMA
• Diagnostica
  • Glicemia > 250
  • Glicosuria +++ Chetonuria +++
  • EGA: acidosi metablica (pH<7,3) con aumento del GAP anionico (>12 mEq/l)
• In Pronto Soccorso
  • Ematochimica di conferma (glicemia, azotemia, creatininemia, elettrolitemia, ega, etc)
  • Emocromo (infezioni) la leucocitosi neutrofila può essere indicativa di disidratazione
  • CPK, transaminasi e amilasi ( controllare che non ci sia un’epatopatia di accompagnamento), esame d’urine
  • D-Dimero (CID?)
  • Esami colturali (espettorato, sangue o urina)
  • ECG (IMA, ipopotassiemie, aritmie, etc.)
  • Rx torace: cardiomegalia? Opacità pleuro-parenchimali ( infezioni )

 

Diagnostica differenziale nel coma chetoacidosico

• Cause di acidosi metabolica con GAP anionico aumentatoComa iperosmolare non chetosico
  • Acidosi lattica (chetonuria assente)
  • Chetoacidosi alcolica (storia di potus)
  • Uremia (assenza di iperchetonemia)
  • Intossicazione da salicilati, metanolo, glicole etilenico, paraldeide (assenza di iperchetonemia)
• Altre cause di coma

Trattamento del coma chetoacidosico

• Sul territorio
• In Pronto Soccorso
  • Soluzione fisiologica 500 ml ad alta velocità (20 ml/min): il paziente è disidratato, c’è un fabbisogno di acqua
  • Rapido invio al Pronto Soccorso

PRIMA FASE (fino a glicemia 250 mg/dl)

• Idratazione inizialmente con soluzione fisiologica (NaCl 0,9%)
• Insulina (10-15 U di rapida in bolo e.v. a seguire infusione in pompa di 5 U/ora di rapida à 500 ml di fisiologica + 50 U di insulina rapida a 50 ml/ora)
• Potassio (evitare l’ipokaliemia anche se all’inizio della terapia la kaliemia è normale) 40 mEq/l se K< 3 a scalare
• Alcali (i bicarbonati vanno usati solo quando il pH < 7 per evitare alcalosi di rimbalzo, aumento dell’affinità dell’emoglobina per l’Ossigeno, riduzione del pH nel liquor, ipopotassiemia) 40 mEq/l (pH 6,9-7,0) o 80 se pH < 6,9
• Fosfato (l’uso routinario dovrebbe essere evitato tranne che nelle gravi ipofosfatemie < 1mg/dl)

 

SECONDA FASE (la discesa della glicemia è più rapida della soluzione della chetoacidosi, quando la glicemia < 250 mg/dl è opportuno somministrare glucosio per evitare episodi ipoglicemici, ridurre la chetoacidosi, evitare brusche cadute dell’osmolarità plasmatica)

• infusione combinata di soluzione glucosata e fisiologica + insulina per mantenere la glicemia tra 200 e 250 mg/dl
• Aggiungere potassio 20-40 mEq/l a seconda della kaliemia
• Sospendere la terapia se: Glicemia < 250, HCO3> 18, pH> 7,3 – il paziente si alimenta
• Iniziare Insulina sotto cute (5-10 U di rapida s.c. circa 30 min prima di sospendere infusione e dei pasti

 

Misure aggiuntive

• Monitoraggio della diuresi
• Calciparina o eparina a basso peso molecolare
• Terapia antibiotica a largo spettro
• Ossigenoterapia se Sat. O2< 80%
• Sondino naso-gastrico nei pazienti in coma
• Monitor cardiaco
• Plasma expanders
• Monitoraggio PVC
• Identificazione e trattamento dei fattori precipitanti

 

Complicanze

• Acidosi ipercloremica
• Acidosi lattica può essere una conseguenza ( e non causa ) del coma
• ARDS
• Dilatazione gastrica acuta/gastrite erosiva
• Edema cerebrale
• Iperkaliemia – Ipokaliemie
• Ipoglicemia, Infezioni, Insulino-resistenza
• IMA o eventi cerebrovascolari, legati alle alterazioni dell’osmolarità plasmatica
• Mucormicosi
• Trombosi vasale

 

Prognosticamente è favorevole se adeguatamente trattato, con mortalità pari al 10%. La maggioranza dei casi di decesso è dovuta a complicanze tardive

Segni prognostici sfavorevoli sono ipotensione, iperazotemia, coma profondo e malattie concomitanti. Nei bambini causa comune di morte è l’edema cerebrale

 

Coma iperosmolare

• Iperosmolarità (>320)
• Grave iperglicemia (> 600 mg/dl)
• Marcata disidratazione in mancanza di acidosi ( per questo è necessario prendere se possibile più accessi venosi e fare molti liquidi rapidamente ).

Diabetici tipo II in età avanzata e nel 30-40% dei casi in assenza di storia clinica di diabete

Elemento patogenetico chiave è rappresentato dalla diuresi osmotica conseguente ad iperglicemia in assenza di un apporto di acqua sufficiente ad equilibrare la perdita urinaria di liquidi à grave disidratazione à riduzione filtrato glomerulare à liberazione di ormoni della controregolazione con incremento della glicemia e peggioramento della disidratazione fino allo shock.

• Fattori scatenanti o aggravanti sono quelli che favoriscono la disidratazione (vomito, diarrea, diuretici, ridotto introito di liquidi) o provocano scompenso glicemico.

 

• I bassi livelli degli ormoni della controregolazione e i discreti livello di insulina dovuti alla residua funzione beta-pancreatica giustificano l’assenza di chetoacidosi significativa.
• Spesso è presente acidosi

 

diagnostica

• DATI CLINICI
  • Età avanzata, Astenia marcata, Poliuria
  • Grave disidratazione (cute secca, mucose asciutte bulbi infossati), ipotensione, tachicardia
  • Poliuria poi oligo-anuria
  • Alterazione dello stato di coscienza (sopore, confusione, disorientamento, stupore, COMA)
  • Manifestazioni neurologiche (convulsioni, emiparesi transitorie, pseudorigor nucale, ipertonia muscolare
• ANAMNESI
  • NIDDM II, sintomi di diabete recenti, recente fatti acuti, ridotto apporto di liquidi, paziente poco controllato, specie nella terapia
• SUL TERRITORIO
  • Destrostix: glicemia> 600 mg/dl
  • Multistix: glicosuria +++ e chetonuria — o +
• IN PRONTO SOCCORSO
  • Glicemia, glicosuria e chetonuria ripetuta
  • Ematochimica di conferma
  • Emocromo, D-Dimero, Esami colturali, ECG, Rx torace
  • Calcolo del deficit idrico (in media 6-8 litri) in base alla Posm

 

terapia

• SUL TERRITORIO
  • Soluzione fisiologica 500 ml ad alta velocità
• IN PRONTO SOCCORSO
  • Idratazione (correzione dell’iperglicemia e della ipovolemia, aumento del filtrato glomerulare, e dell’escrezione urinaria di glucosio
  • Non usare soluzioni ipotoniche perché la correzione del deficit di volume è prioritaria rispetto alla riduzione dell’osmolarità, e inoltre la rapida riduzione dell’osmolarità espone al rischio di edema cerebrale
  • Pertanto soluzione fisiologica 1000-2000 ml nelle prime due ore, nelle prime 24 ore i liquidi infusi non devono superare il 10% del peso corporeo, il deficit di liquidi verrà corretto in 48-72 ore.
  • Insulina (il fabbisogno è ridotto rispetto alla chetoacidosi)
  • Dose iniziale di Insulina Rapida 5-10 U in bolo e.v.
  • Infusione endovenosa continua: soluzione fisiologica 500 ml + 25 U di insulina pronta a 50 ml/ora
  • Aggiustare la velocità di infusione secondo i valori glicemici
  • Quando la glicemia raggiunge 300 mg/dl infusione separata di glucosata e fisiologica + insulina per mantenere glicemia tra 200-250 mg/dl
  • Terapia sospesa se: glicemia >250 – OSM<310 – il paziente si alimenta à iniziare terapia insulinica s.c.

 

Acidosi Lattica

• Acidosi metabolica ad elevato GAP anionico causata dall’aumento del lattato plasmatico (> 5 mmol/l)
• 1% degli ospedalizzati non chirurgici
• Il lattato costituisce il prodotto ultimo della glicolisi anaerobia dei tessuti. Nei pazienti diabetici in trattamento con ipoglicemizzanti orali, la sovrapposizione di elementi quali un’infezione o un maggiore esercizio fisico possono causare aumento della lattacidemia.

 

• Aumentata produzione di lattato
  • Ipossia
  • Aumento di piruvato (sepsi)
  • Incremento del “metabolic rate” (convulsioni, esercizio fisico)
  • Farmaci (biguanidi, adrenalina, fruttosio e sorbitolo)
• Ridotta clearance del lattato
  • Alcolismo
  • Epatopatia
  • Insufficienza renale
• Meccanismo incerto
  • Neoplasie (leucemie, linfomi)
  • Chetoacidosi diabetica, ipoglicemia
  • Idiopatica

 

diagnostica

• SINTOMI – Astenia, cefalea, anoressia, nausea, addominalgia
• SEGNI – Età medio-alta, ipotensione, polso piccolo, bradicardia, aritmie, respiro di Kussmaul, ipotermia, oligoanuria, COMA, vomito, insufficienza cardiaca, shock caldo molto prolungato, insufficienza respiratoria
• ANAMNESI – Diabetico in trattamento con biguanidi, alcool?, insufficienza renale e respiratoria cronica, insufficienza cardiaca congestizia, epatopatia, etilismo cronico?
• ESAMI – glicemia normale o elevata, chetonuria —, EGA con dosaggio della lattatemia per conferma diagnostica
• TERAPIAPROGNOSI – elevata mortalità (80%)
  • Individuare le cause (sospendere eventuali farmaci ) , controllo delle condizioni emodinamiche e ventilatorie, monitoraggio ematochimico
  • Controllo dell’acidosi con Bicarbonato o Dicloroacetato (DCA). DIALISI: deve essere protratta per diversi giorni, in quanto l’acidosi lattica tende a perpetuarsi nei giorni seguenti e quindi a ricomparire.

 

Encefalopatia da disfunzione renale Sono solitamente legate a una combinazione di aumento dell’azotemia, infezioni sovrapposte e farmaci.

• Encefalopatia uremica
• Encefalopatia in dialisi
• Encefalopatia dopo trapianto renale
• Disionemie
  • Iponatremia/ipernatremia
  • Ipercalcemia

 

Possono manifestarsi nel corso di insufficienza renale acuta, ma soprattutto come stadio finale dell’IR cronica, come complicanza della dialisi o del trapianto renale.

 

L’azoto ureico è il principale indiziato nella genesi del coma anche se non vi è correlazione tra lo stato di coscienza e l’aumento di azotemia

 

• Accumulo di urea, disordini elettrolitici

 

• Segni e sintomi prodromici: cefalea, nausea, vomito, crisi convulsive, mioclonie.

 

• Diagnosi differenziale: considerare la presenza di difetti coagulativi e grave ipertensione(emorragia intracranica, encefalopatia ipertensiva)
  • Modalità di insorgenza (brusca o lenta)
  • Fundus oculi (edema della papilla)
  • Valori pressori

 

Encefalopatia dialitica ormai non si vede più

• Insorgenza durante o subito dopo trattamento (sindrome da squilibrio osmotico)
  • Edema cerebrale da gradiente osmotico intra ed extracellulare provocato dalla brusca correzione delle alterazioni idroelettrolitiche
  • Terapia: mannitolo e soluzioni ipertoniche durante la dialisi

 

• Insorgenza ad un anno di distanza dal trattamento (demenza dialitica)
  • Ormai rara, era provocata da Sali alluminio nel bagno di dialisi che si usavano nel passato.

Encefalopatia dopo trapianto renale

• Insorgenza progressiva di manifestazioni neuropsichiche (delirio, convulsioni)

 

• Spesso secondaria a lesioni occupanti spazio o infezioni (immunodepressione)
  • Meningoencefaliti batteriche o virali (CMV, HV)
  • Micosi
  • Linfomi
  • Emorragie
  • Crisi ipertensive

 

• Terapia causale quando possibile

 

Disionemie

 

• Iponatriemia/Ipernatriemia
  • Alterato equilibrio osmotico liquor-plasma con modificazioni del contenuto acquoso del citoplasma nelle cellule nervose
  • Tremori, convulsioni non responsive agli anticonvulsivanti, nell’iponatremia deficit focali motori, quadriparesi flaccida, paralisi pseudobulbare

 

• TERAPIA: in caso di iponatremia con Na+< 110 mEq/l incrementare il sodio di almeno 0,5 mEq/l/ora, negli altri pazienti non più di 12 mEq/l/die (rischio di mielino-lisi pontina)
  Correggere patologia di base
• Ipercalcemia
  • Secondaria a iperparatiroidismo o a metastasi ossee di tumori maligni (soprattutto mammella, mielomi)
  • Ritardo della conduzione nervosa
  • Sintomi: se calcemia > 12 mg/dl, Rene (poliuria, nefrolitiasi), Gastroenterico (nausea, vomito, stipsi, anoressia), Cardiovascolare (accorciamento QT), SNC (cefalea, apatia o agitazione, rare convulsioni), SNP (debolezza muscolare e astenia)
  • TERAPIA: idratazione (3-4 litri di liquidi nelle prime 24 ore con bilancio positivo di almeno 2 litri).
    Diuretici: furosemide 20-40 mg per 2-4 volte al giorno
    Difosfonati: pamidronato 60-90 mg in glucosata 5%, 1000cc o fisiologica 1000 cc in 4 ore. Gli effetti iniziano dopo qualche giorno e durano 1-2 settimane

 

Chetoacidosi alcolica E’ il motivo per cui si somministra Tiamina a qualsiasi paziente arrivi in coma.

• Negli alcolisti cronici malnutriti, acidosi metabolica con aumento del GAP anionico, aumento dei corpi chetonici senza iperglicemia.
• Fisiopatologia ancora non ben definita
• Cronico e notevole introito di alcol fino a 3 giorni prima, seguito da digiuno e sospensione di alcol
• Anamnesi negativa per diabete e ingestione di sostanze tossiche.
• Glicemia < 250 – Glicosuria —, Chetonuria +/+++,
• Terapia: Soluzione Glucosata 5%, 500 cc + NaCl 4 fiale per correggere il deficit di volume extracellulare e ripristinare i depositi di carboidrati dell’organismo. Prima somministrare Tiamina (100 mg in muscolo o e.v.) per evitare la Sindrome di Wernicke
• L’insulina non è indicata, correggere le anomalie elettrolitiche: ipofosfatemia, ipomagnesemia
• Per evitare le crisi di astinenza da alcool si possono usare le benzodiazepine ( prima si somministrava direttamente alcol,ma la sua presenza in circolo porta alla produzione di metaboliti che favoriscono il perpetuarsi del coma )

 

L’Encefalopatia di Wernicke comporta gravi turbe mnesiche sino ad una franca Sindrome di Korsakoff. Un coma può stabilirsi acutamente specie nei casi di grave denutrizione o di disidratazione (esito fatale nel 10-15% dei casi).

È bene pertanto considerare la possibilità di una Encefalopatia di Wernicke in tutti i pazienti alcolisti o denutriti che presentino: nistagmo, oftalmoplegia, atassia, stato confusionale, stupor o coma e ricorrere prontamente in essi alla somministrazione parenterale di Tiamina.

Tale somministrazione determina un rapido miglioramento dei disturbi neurologici ed interviene in tal modo come elemento diagnostico ex adiuvantibus (la mancanza di una risposta terapeutica positiva deve far dubitare della diagnosi) (Bonavita, 1996).

Le turbe oculomotorie regrediscono per prime (abitualmente in qualche ora), l’atassia e le turbe psichiche più lentamente, potendo persistere in forma attenuata nella metà dei casi.

Nei casi di persistenza dell’alcolismo, l’Encefalopatia di Wernicke può recidivare e le sequele sono in tal caso gravi e irreversibili.

 

Altre cause di coma

 

• Sindrome da inappropriata secrezione di ADH (SIADH)

 

• Crisi tireotossica

 

• Coma mixedematoso
  • Espressione terminale di ipotiroidismo grave di lunga durata, triade mixedema-perdita di coscienze-ipotermia severa (anziani in inverno), alta mortalità (80%)
  • Terapia di supporto (steroidi, glucosata, riscaldamento del paziente, pervietà vie aeree)
  • Terapia specifica (ormoni tiroidei)