Demenza a Corpi di Lewy
(o Dementia with Lewy bodies, DLB)
Indice dei Contenuti
La Demenza a Corpi di Lewy – DEFINIZIONE
Si tratta di una demenza definita dalla presenza dei Corpi di Lewy, che risultano essere delle inclusioni intracellulari di alpha-sinucleina ed ubiquitina.
Tali depositi anomali di proteina fibrillare sono presenti in: tronco cerebrale (soprattutto presso la sostanza nera), nuclei sottocorticali, ma anche nella corteccia (corpi corticali): sia presso la corteccia limbica (amigdala) che nella neocorteccia (lobo temporale).
La DLB è conosciuta anche col nome di Malattia a Corpi di Lewy diffusi.
È bene precisare che nel Morbo di Parkinson (Parkinson Disease, PD) i Corpi di Lewy sono specificamente presente nel tronco encefalo e comunque costantemente rinvenibili al livello sottocorticale e mai corticale. Il rinvenimento dei corpi di Lewy può avvenire solo post-mortem, sul tavolo autoptico.
La Demenza a Corpi di Lewy – Epidemiologia
La LDB rappresenta ben la seconda causa di demenza per frequenza, dopo la AD (costituendo il 10-15% di tutte le demenze).
Mentre a seguire si collocano: le degenerazioni frontotemporali, la demenza alcolica e le demenze su base vascolare.
La Demenza a Corpi di Lewy – EZIOLOGIA
La etiopatogenesi della DLB non è stata ad oggi ancora disvelata completamente.
È stato trovato un possibile legame con il gene PARK11, ma bisogna precisare che la maggioranza dei casi di DLB sono da considerarsi sporadici.
Un fattore di rischio noto per lo sviluppo della DLB è la presenza dell’allele ε4 dell’apolipoproteina E (come anche per la demenza di Alzheimer).
La Demenza a Corpi di Lewy – SEGNI E SINTOMI
Segnali premonitori
Fra i segni più precoci vi può essere un disordine comportamentale nel sonno, noto come “disturbo comportamentale nel sonno REM” od RBD; i sogni sono vividi e spesso a contenuto terrifico, con vocalizzi e/o segni di comportamento violento. Sempre piuttosto precocemente si può instaurare la comparsa di anosmia.
I Disordini cognitivi (sia di tipo corticale che sottocorticale) comprendono: disturbi dell’attenzione e del richiamo della memoria (comunque di minore entità rispetto all’AD); disturbo frontale sottocorticale e visuospaziale; fluttuazioni della performance cognitiva e funzionale (ne soffrono dal 45 al 90% dei pazienti), consistenti in episodi improvvisi in cui il paziente si disinteressa agli stimoli esterni o appare in condizione di sopore. Le fluttuazioni sono variabili in durata (da minuti ad ore) e capaci di condurre il soggetto sino ad uno stato ‘pseudo-catatonico’.
Tipico è il ‘closing in’ (lett. “appiccicarsici”): il soggetto, quando invitato a riprodurre un disegno, costruisce il proprio a ridossi di quello dell’esaminatore.
Sintomi psicoalluninatori
Comprendono: allucinazioni, deliri, illusioni, turbe dell’umore.
Le allucinazioni visive (presenti con percentuale prossima all’80%) sono di solito extracampine, e si presentano con la percezione della figura del famoso “angelo custode” spesso vista dal paziente alla sua sinistra.
Esse offrono una ‘sensazioni di passaggio’, sia di animali che di oggetti; fino alla visione di vere e proprie scene allucinatorie, semplici o tridimensionali, solitamente mute.
In una fase più tardiva della malattia possono essere presenti anche allucinazioni uditive (più frequentemente che nella demenza di Alzheimer); le allucinazioni appaiono dovute ad una disfunzione presso il lobo temporale.
Le illusioni si manifestano nella forma di una distorsione delle immagini reali.
I deliri paranoidi e di misidentificazione sono riscontrati sino al 13-75% dei casi; essi possono spingersi fino a grosse manifestazioni isteriche, presenza di dolori diffusi transienti e segni paretici che tendono a scomparire.
Turbe dell’umore
si compongono di: sintomi depressivi (con prevalenza dal 14 al 50%), depressione maggiore (con prevalenza del 20%) e sintomi depressivi minori; in genere le turbe dell’umore sono presenti in maniera fluttuante.
Segni motori
sono di tipo parkinsoniano e presenti nel 40% dei casi alla diagnosi (di solito sono forme simmetriche con prevalente rigidità, e tremore a riposo ridotto). Essi sono anche più gravi che nella PD stessa.
Caratteristica può essere una ‘sindrome di Pisa’, che si presenta con una distonia assiale in avanti o laterale.
Disfunzioni autonomiche severe compaiono col progressivo avanzamento della patologia: ipotensione ortostatica , ipersensibilità del seno carotideo ed incontinenza urinaria.
La Demenza a Corpi di Lewy – Diagnosi
Criteri diagnostici
Caratteristica centrale (essenziale per la diagnosi di DLB possibile o probabile): una demenza, intesa come un decadimento cognitivo progressivo di entità tale da interferire con le normali attività sociali o lavorative; un marcato deficit mnesico può non essere presente nelle fasi iniziali di malattia ma è generalmente presente con la sua progressione. Può essere presente un preminente deficit attentivo, delle funzioni esecutive e delle abilità visuo-spaziali.
Caratteristiche “core”, ‘centrali (due delle seguenti caratteristiche sono sufficienti, insieme alla caratteristica centrale, per la diagnosi di DLB probabile; una è necessaria per la diagnosi di DLB possibile):
- Fluttuazioni cognitive, con marcate variazione di attenzione e vigilanza
- Allucinazioni visive ricorrenti, generalmente complesse e ben strutturate
- Parkinsonismo
Caratteristiche suggestive (in presenza di una o più di queste caratteristiche, in associazione ad una o più caratteristiche “core”, si può porre diagnosi di DLB probabile; se non sono presenti caratteristiche “core”, una o più caratteristiche suggestive permettono di porre diagnosi di DLB possibile; la diagnosi di DLB probabile non può essere posta sulla base delle sole caratteristiche suggestive):
- Disturbi del sonno REM
- Spiccata sensibilità ai neurolettici
- Diminuito uptake del trasportatore della dopamina a livello dei nuclei della base, dimostrato tramite PET o SPECT
Caratteristiche di supporto (presenti frequentemente ma prive attualmente di specificità diagnostica):
- Cadute e sincopi ricorrenti
- Transitorie perdite di coscienza non altrimenti giustificabili
- Disfunzione autonomica di grado severo (ipotensione ortostatica, incontinenza urinaria)
- Allucinazioni non visive
- Depressione
- Relativa integrità delle strutture temporali mediali (dimostrate mediante TC o RMN)
- Uptake di traccianti di perfusione (mediante SPECT/PET) diffusamente diminuito, con ridotta attività a livello occipitale
- Anomalie alla scintigrafia miocardia con MIBG
- Una ‘Prominent slow wave activity on EEG with temporal lobe transient sharp waves’; la si trova descritta nel capitolo successivo della tesi
Caratteristiche che rendono meno verosimile la diagnosi di DLB.
- Malattia cerebrovascolare
- Presenza di altre malattie che possano giustificare il quadro clinico
- Comparsa dei segni extrapiramidali nelle fasi avanzate di malattia.
Diagnostica per immagini
La RM testimonia l’atrofia delle strutture mediali del lobo temporale (e dell’ippocampo in particolare); questo reperto è meno evidente che nella demenza di Alzheimer. Infatti le funzioni mnesiche sono meno coinvolte nei pazienti affetti da LDB rispetto ai soggetti affetti da AD.
Si rinvengono, invece, una maggiore atrofia presso il putamen ed il sistema nigro-striatale.
Alla SPECT ed alla PET si impiegano traccianti dopaminergici e traccianti aspecifici di perfusione o metabolismo. L’utilizzo di ligandi SPECT quali 123i-FPCIT (n-fluropropyl-2β-carbomethoxy-3β-4- [123i]iodophenyl tropane, noto in termini commerciali come DAT-SCAN), 123i-β-CIT, e del ligando PET 18F-dopa ([18F]flurodopa), permette di apprezzare nella DLB una marcata perdita di terminali pre-sinaptici dopaminergici a livello nigrostriatale, con una stretta analogia con altre malattie extrapiramidali quali PD, PSP, Atrofia Multisistemica, ed in netta contrapposizione con la demenza di Alzheimer, in cui si osserva una pressoché completa integrità funzionale del sistema nigrostriatale.
È poi tipica una ipoperfusione posteriore (o difetto posteriore), a “ferro di cavallo”; studi che utilizzano SPECT con i ligandi perfusionali 99mtc-HMPAO, 99mtc-ECD e 123iMP, mostrano infatti una minorata perfusione a carico delle regioni occipitali nei pazienti con DLB, significativamente maggiore rispetto a quella osservata nei pazienti con AD. Risultati analoghi, si ottengono con il tracciante PET 18F-FDG che evidenzia un quadro di netto ipometabolismo occipitale.
La Demenza a Corpi di Lewy – Terapia
la terapia appare ancora ad oggi difficoltosa e complessa.
Il trattamento della psicosi richiede una particolare attenzione; i soggetti trattati con i neurolettici tipici mostrano un rapido peggioramento della sintomatologia extrapiramidale (con complicanze anche potenzialmente fatali: ipertermia maligna, ‘tono ligneo’ e possibile approdo ad una disfunzione multiorgano). Ragione per la quale debbono venire impiegati i neurolettici atipici (in particolare: clozapina e quetiapina).
Il trattamento dei disturbi della memoria prevede il possibile impiego di Memantina e Anticolinesterasici (rivastagmina, Exelon e il donepezil, Aricept).
Il trattamento dei sintomi motori implica l’utilizzo di L-dopa.
L’aggiunta di un maggiore apporto di sale da tavola o di anti-ipotensivi può essere necessaria per curare l’ipotensione ortostatica .
Inoltre appare essenziale garantire al paziente un sistema di assistenza (‘caregiving’) che comprenda: riadattamento all’ambiente familiare, cura delle sovraimposte disautonimie fisiche, e controllo della presenza di infezioni vescicali, costipazione e disidratazione. I ‘caregivres’ dovrebbero imparare ad eliminare eventuali stimoli che siano noti per scatenare fenomeni allucinatori nei soggetti affetti da DLB; è infatti buona norma rendere l’ambiente di vita il più semplificato possibile.
Il dialogo con i pazienti colpiti da DLB può essere reso difficile dal loro atteggiamento astioso; sarà quindi necessario che il badante eviti di parlare troppo a lungo o troppo poco col paziente, cercando un giusto mezzo e che si esprima sempre lentamente e in maniera chiara ed esplicita.
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