Anoressia o anoressia nervosa – Definizione

Si tratta di un disturbo del comportamento alimentare (insieme a bulimia ed obesità) dovuto alla inibizione istintuale al mangiare, che inizia generalmente con l’intento di fare una dieta , ma che culmina in vera e propria ossessione di ingrassare (sino all’approdo alla classica ‘mela al giorno’). Le pazienti affette da anoressia non hanno autocoscienza della loro problematica, minimizzandola o negandola totalmente.

Il dimagrimento è conseguenza di una costante resistenza alla “tentazione-cibo”, difatti i soggetti anoressici sono soliti affrontare l’argomento del cibo per provare la loro resistenza allo stesso.

Spesso l’anoressia si associa a disturbi del ciclo mestruale, che viene recuperato spesso in tempi diversi, spesso successivi al recupero fisico e alimentare.

Anoressia – Epidemiologia

E’ una patologia quasi esclusiva delle donne adolescenti: l’anoressia nervosa è un tipico disturbo dell’età adolescenziale, infatti nelle ragazze in età puberale (12-13 anni ma sino ai 18 anni) i disturbi sono massimamente di tipo somatico. Negli individui di sesso maschile si associa con disturbi di identità sessuale: omosessualità latente, e tendenze proto-depressive.

Distinguiamo due fasce di anoressia nervosa o mentale:

Precocissima: evviene prima del menarco o immediatamente dopo
Puberale: successiva al menarca.

Quanto prima insorge il disturbo, tanto più esso è grave;

l’equilibrio infatti del soggetto è così precario che lo porta a non reggere il cambiamento: c’è una sorta di rifiuto radicale della femminilità. L’anoressia può presentarsi anche intorno ai 18-20 anni, con l’inizio dell’acquisizione della maturità sessuale.

Negli anni 200, in Italia l’anoressia nervosa ha una prevalenza che varia dallo 0,2% allo 0,8%,mentre in passato si erano raccolti dati più pessimistici, su un campione di più di 500 persone, arrivando all’1,3%

Alcuni studi hanno rilevato diversi fattori di rischio che aumentano la possibilità di sviluppare un caso clinico di anoressia:

cefaloematoma, un’emorragia a livello del cervello dei neonati, da cui potrebbe nascere un danneggiamento

parto pretermine: una nascita prematura predispone maggiormente il nascituro al rischio di sviluppare in seguito anoressia nervosa, rispetto a una nascita normale. Vi sono molte manifestazioni correlate a una nascita anticipata, come il ritardo conoscitivo, che a loro volta possono influenzare i problemi del comportamento, comprese le difficoltà legate all’assunzione di cibo.

Psicodinamiche dell’anoressia

Modelli proposti dalla società: spingono a modificare la propria immagine corporea in favore di una figura esile come emblema di ‘bellezza’
Conflittualità madre-figlia. L’atto della ragazza anoressica volto a colpire il proprio corpo è diretto anche ad aggredire la propria femminilità che è per la fanciulla una rappresentazione della propria genitrice. Spesso bambine tendenzialmente ubbidienti, perfezioniste, timide e riservate rappresentano personalità premorbose, maggiormente predisposte ad incorrere nella patologia. La figura materna è generalmente costituita da un personaggio forte e prevaricante, ed è accompagnata solitamente da una figura maschile debole, determinandosi una dominanza familiare di tipo matriarcale. Dette figure materne dominanti (che spesso hanno avuto loro stesse problemi conflittuali con la madre) ricoprono di attenzioni eccessive la figlia, tanto da annullarne l’identità propria. In genere occorrono due generazioni perché si produca questo effetto: una madre, disturbata dal rapporto con la propria genitrice, riversa la frustrazione sulla figlia.
Un’immagine distorta della fisicità. L’anoressia diventa allora un tentativo di cura di sé per sviluppare un senso di efficacia relazionale ed interpersonale.
Disarmonia nel rapporto mente-corpo. Si tratta di uno stato di confusione e angoscia intollerabile per cui la mente non sa far fronte alle sofferenze psichiche: di tutto ciò si fa carico il corpo: quest’ultimo funge da prigione che ostacola l’espansione della mente, per questo il corpo è percepito come da eliminare.

Le dette psicodinamiche possono convivere, coesistendo.

Negli ultimi anni si è spostata l’attenzione nel campo della genetica e in tal senso gli studiosi cercano di stabilire le possibili cause della malattia. Gli studi si sono concentrati sul 5-HT(2A) (un sottotipo recettoriale della serotonina), la cui funzione può risultare alterata durante la fase della pubertà.Un tale funzionamento anomalo si ritiene possa essere possibile causa di anoressia, ma i risultati sono contrastanti.

Cause cliniche dell’anoressia

Sindrome acuta da radiazioni
Epatite virale acuta
Morbo di Addison
Polmonite atipica
Aids
ANORESSIA NERVOSA
Appendicite
Cancro
Insufficienza renale cronica
Dolore cronico
Insufficienza cronica
Morbo di Chron
Demenza
DEpressione grave
Tubercolosi
Talassemia
Malattie infettive con febre
Colite ulcerosa
Mancanza di zinco
Sindrome dell’arteria mesenterica superiore

Cause di anoressia da abuso di sostanze:

Molecola di Ritalin, l’assunzione può portare a perdita di appetito.
Anfetamie
Alcuni antidepressivi(come effetto collaterale)
Sospensione improvvisa di sostanze che aumentano l’appetito
Stimolanti, come caffeina, nicotina e cocaina
Topiramato (come effetto collaterale)
Exenatide
Metilfenidato
Metafetamina

Restanti cause di anoressia:

Eventi emotivamente stressanti possono portare ad un temporaneo disinteresse per il cibo

Anoressia, segni e sintomi

Fase iniziale

Generalmente si ha esordio graduale e insidioso; spesso coincide con l’inizio di una dieta ipocalorica, autosomministrata. La paziente anoressica mostra assoluta rigidità al regime dietetico con restrizione alimentare per lipidi, per carboidrati e carne rossa, con una particolare attenzione al ridimensionamento dei condimenti; spesso infatti arrivano a mangiare solo ciò che cucinano con le loro stesse mani per il timore chegli altri possano preparare cibi eccessivamente calorici. Per sfuggire al controllo della famiglia, poi, mangiano soprattutto in orari diversi e se costrette a mangiare frequentemente si provocano il vomito
La paziente tende ad allontanarsi dai coetanei, si polarizza ossessivamente sullo studio o sul lavoro; riferisce di aver iniziato a concentrarsi sul proprio peso perché i compagni la osservavano, inizia a diminuire l’assunzione del cibo, adducendo pretesti di cattiva digestione (ipocondriaca). Caratteristica di queste pazienti è la ferma convinzione che la dieta che stanno conducendo sia necessaria; riferiscono di ‘sentirsigonfie’ e intendono continuare a perdere i chili oltre la normalità fisologica. Di fronte ai tentativi di imporle la nutrizione le pazienti escogitano sistemi ‘diabolici’ per ovviare all’apporto forzato di proteine e nutrienti, arrivando a vomitare di nascosto dopo aver accettato di curarsi
L’esordio è spesso nascosto da condotte di eliminazione, con privazione progressiva degli alimenti ritenuti ‘malsani’; raramente può presentarsi un esordio rupofobico in cui la paziente crede che il cibo sia contaminato e lo elimina totalmente

Fase conclamata

Il cibo in queste pazienti è un pensiero ossessivo: costoro parlano spesso di cibo, passano molto del loro tempo in cucina e spesso pur non mangiando cucinano abbondantemente per gli altri (soprattutto ogni volta che lo stimolo a mangiare si fa molto forte). Quando si nutrono di frequente mostrano una violazione del codice alimentare e non rispettano gli usuali accoppiamenti alimentari (per es. unire i carciofini al gelato). Dopo il pasto si instaura il rituale del pesarsi che diviene presto qutidiano o pluriquotidiano ed ossessivo.
Spesso alla malnutrizione si associa l’uso di diuretici e lassativi (utilizzati al fine, direbbe la paziente di “allegerirsi” ulteriormente): con rischi gravi di turbe elettrolitiche, iperkaliemia, acidosi e disturbi cardiaci
Caratteristica è inoltre una vita iperattiva, dinamica, volta anch’essa a perdere peso (addirittura le pazienti arrivano a privarsi del sonno per consumare energia aggiuntiva)
Progressivamente l’idea di fondo diventa quella di ‘annullare il corpo’ e di vivere di ‘puro spirito’
Molto spesso questa magrezza esagerata è accompagnata dall’esigenza di applicare un trucco facciale importante.
Dal punto di vista psichico queste ragazze sono molto ansiose, tese, spesso insonni, disagiate, inconsapevoli del male che si stanno procurando
Sessualmente le pazienti pur potendo avere rapporti regolari (con raggiungimento dell’orgasmo) mancano di soddisfazione emotiva, perdendo l’interesse
Anche quando la paziente è oggetto di critica da parte dell’ambiente esterno, le pressioni rafforzano i suoi propositi di digiuno e favoriscono la sua tendenza all’isolamento
Altra possibilità è che si instauri un quadro di anoressia-bulimia (la paziente si dà alle grandi abbuffate di cibo, provocandosi volontariamente il vomito)

L’oscillazione fra queste due condizioni determina il quadro della bulimarexia; questi passaggi possono condurre tanto all’evoluzione da anoressia a bulimia e tanto viceversa ad un approdo all’anoressia da una iniziale bulimia (l’anoressica guarita è a rischio di diventare una bulimica, lo si ricordi); oppure è possibile la permanenza in uno stato intercritico, con ricadute nell’una e nell’altra condizione.

Distinzione in base al comportamento alimentare

L’Anoressia con restrizione, che non presenta mai il vomito, né l’assunzione di diuretici o lassativi, cioè non manifesta mai condotte bulimiche
Anoressia con abbuffate e condotte di eliminazione: le abbuffate sono sempre più ravvicinate; sono frequenti l’uso di lassativi, diuretici ed il vomito autoindotto

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Manifestazioni minori dell’anoressia

diminuzione della densità minerale ossea che porta all’osteopenia, e alla sua forma più grave, l’osteoporosi, presente dal 20% fino alla metà delle persone malate
diminuzione del desiderio sessuale (arrivando alla disfunzione erettile per gli uomini) dovuto a deficit di testosterone
eccesso di cortisolo o S. di Cushing
deficit di zinco, la cui somministrazione è prevista come terapia nutrizionale aggiuntiva (in dosi di 14 mg al giorno)
cefalea
carie dentaria
diminuzione della capacità di concentrazione sotto stress, soprattutto nei casi di lunga durata, mentre in condizioni normali non si notano alterazioni
ipoglicemia, derivante da un’anomala secrezione dell’ormone peptidico glucagine
pancreatite cronica e la sua forma acuta sono correlate all’anoressia e alla malnutrizione in genere, anche se non è chiaro come nasca la patologia
diminuzione della conta dei leucociti nel sangue, dovuta alla diminuzione del IGF I.

Manifestazioni della sfera psicologica

Depressione, che può anche perdurare dopo la guarigione dalla malattia. Alcuni autori discutono sul fatto che depressione e digiuno prolungato portino a identiche manifestazioni, suggerendo il solo calo ponderale e non la presenza dello stato depressivo.

Ansia, la cui coesistenza è difficile da comprendere; gli studi condotti dimostrano un elevato (ovvero una differenza notevole fra il valore minimo e quello massimo) dal 20 al 65%, ma il dato è più elevato se si valuta la condizione pre-iniziale dello stato morboso (90%).

Disturbi correlati a sostanze.

Disturbo di personalità. Nel caso dell’anoressia nervosa il disturbo riguarda il cluster C (comprende i disturbi di personalità evitante, dipendente e ossessivo compulsivo), rilevata soprattutto nella tipologia di alimentazione compulsiva.Altri autori si discostano leggermente da tale affermazione includendo la forma compulsiva nel cluster B (comprende i disturbi di personalità antisociale, borderline, istrionica e narcisistica).

Disturbo ossessivo-compulsivo. Secondo alcuni autori tale manifestazione sarebbe una sottospecie dei disturbi alimentari. I ricercatori, grazie a una meta-analisi di tutti gli studi effettuati, si sono pronunciati notando come i risultati siano eterogenei, portando nella maggioranza dei casi a cambiamenti nell’evolversi della malattia e spesso al peggioramento di essa.

Per quanto riguarda l’espressione della rabbia e dell’aggressività diretta verso gli altri, la mancanza di tale fattore è proprio una caratteristica che contraddistingue l’anoressia nervosa dalla bulimia nervosa^.

Manifestazioni cutanee

Vi sono molte manifestazioni a livello dermatologico nell’anoressia nervosa, che sovente colpiscono le mani della persona, anche se nessuna di esse è caratteristica della condizione patologica. Fra esse si ritrovano:

xerosi cutanea, l’anormale mancanza di umidità nella pelle;
gengivite, l’infiammazione dei tessuti gengivali;
fragilità e conseguente lesione delle unghie
acne, che può essere curata momentaneamente con una combinazione di ciproterone acetato ed etinilestradiolo;
cheilite, infiammazione del labbro.
“segno di Russel”, una formazione callosa di forma nummulare sul dorso della mano, causata dal ripetuto sfregamento con gli incisivi superiori durante l’introduzione delle dita nel cavo orale, per l’induzione del vomito

Manifestazioni cardiache

Si è svolto uno studio approfondito, sfruttando molti dei risultati fino a quel tempo ottenuti, per comprendere a cosa fosse dovuto l’arresto cardiocircolatorio che ha portato alla morte diversi soggetti affetti dall’anoressia senza riuscire a comprendere quale fosse il motivo. Nello stesso studio meta-analitico è stato evidenziato che le manifestazioni maggiormente riscontrate a livello cardiaco sono:

bradicardia, che si manifesta più facilmente quando vi è una notevole perdita di peso
alterazione (aritmie cardiache a livello ventricolare) e prolungamento dell’intervallo dell’onda QT

Anoressia – Diagnosi

Criteri diagnostici

Perdita di peso: rifiuto di mantenere il peso al di sopra o al limite minimo normale per età e statura: peso<85% del peso previsto (criterio internistico); si tratta di una magrezza estrema: peso al di sotto dell’85% di quello previsto per età e altezza o indice di massa corporea (BMI) inferiore a 15,5
Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi anche se si è sottopeso
Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo o eccessiva influenza del peso sui livelli di autostima o rifiuto di ammettere la gravità dell’attuale condizione di sottopeso
Amenorrea (assenza di ciclo mestruale): assenza di almeno tre cicli consecutivi da alterazione ipotalamica; compare prima della perdita di peso e persiste dopo che questo dia stato ristabilito.

Esami diagnostici

Per accertarsi che una persona sia affetta da anoressia nervosa non esistono esami specifici ma vengono redatti dei questionari, degli indici rivelatori, che la persona compila:

Eating Attitudes Test, (EAT-26) un questionario composto da 26 domande, per controllare i disturbi dovuti alla dieta, alla bulimia e alla preoccupazione del cibo
Eating Disorder Symptom Severity Scale, (EDS3) per studiare i sintomi che accompagnano l’anoressia: la preoccupazione dell’immagine del proprio corpo, la paura di ingrassare, l’ansia dovuta al cibo

Eating Disorders Symptom Impact Scale (EDSIS), creata ultimamente, esamina la nutrizione, il comportamento della persona e l’isolamento sociale.

Anoressia -Diagnosi differenziale

Esistono altri disturbi alimentari collegati:

Ortoressia o ortoressia nervosa, che va contro la domanda 26 del questionario (EAT26). In tal caso si cercano i cibi più sani e semplici, spesso crudi.
Anoressia riversa, chiamata anche Bigoressia o dismorfia muscolare, dove si cerca di aumentare la massa muscolare. Anche in tal caso si è in presenza di un disturbo dell’immagine del proprio corpo.
Sindrome da alimentazione notturna, dove l’anoressia nervosa è soltanto una delle fasi della sindrome, che si conclude nel mattino, seguita da iperfagia ed insonnia
Ipertiroidismo, malattia nella quale l’individuo dimagrisce anche se ingurgita più del normale.
Schizofrenia, in cui si verifica la sitofobia (rifiuto patologico del cibo)
Bulimia: essa pur tuttavia tende a comparire in età adulta, molto frequentemente l’affetto chiede di essere aiutato, non ha rapporto con il menarca anche se può iniziare da eventi di anoressia nervosa; ha tendenzialmente una prognosi migliore dell’anoressia stessa.

Anoressia – Terapia

Terapia nutrizionale dell’anoressia

È necessaria l’introduzione nel corpo di 1500-1800 kcal al giorno. Per ridurre la perdita ossea si utilizzano vitamina D e calcio.

Terapia farmacologica

non vi è ad oggi ancora un trattamento d’elezione dell’anoressia;

Possono venire impiegati antipsicotici atipici: il risperidone e l’olanzapina, che vengono ancora utilizzati con qualche successo anche se è sconsigliato fermamente l’uso di tali principi attivi in presenza di demenza, per via della possibile insorgenza di ictus.

Per la cura vengono utilizzati corticosteroidi, come il prednisolone (in misura di 15–30 mg al giorno) o, in sostituzione, il desametasone (con dosaggio meno elevato: 2–4 mg al giorno).

Discusso è l’utilizzo degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, più conosciuti con il nome di SSRI, noti antidepressivi. Tali farmaci devono essere esclusi in soggetti con crisi epilettiche, ed il Committee on Safety of Medicines ha avvertito che è provato che in soggetti minorenni hanno portato meno benefici rispetto all’aumento della gravità delle situazioni di autolesionismo.

Vengono utilizzati anche altri farmaci antidepressivi, della categoria degli antidepressivi riciclici, come l’amitriptilina. Sono in corso test su altri principi attivi, come la mirtazapina, ma il numero delle persone che partecipa agli studi non è ancora sufficiente per ottenere dati certi (anche se sono stati notati dei miglioramenti nei partecipanti).

Terapia psicologica dell’anoressia

E’ molto difficile far accettare un rapporto costruttivo con il terapeuta alla paziente: bisogna puntare soprattutto sulla terapia di gruppo (radunando più anoressiche con gli stessi sintomi si crea un effetto naturale di spiazzamento) e quindi sostegno psicologico.

In questo modo i pazienti divengo co-terapeuti di se stessi.

Frequentemente la psicoterapia coinvolge l’intero nucleo familiare. Esistono anche forme individuali, ma meno efficaci.

Approccio al paziente anoressico

Nei primi colloqui queste ragazze propongono solo la tematica cibo, ma ciò che è importante è riuscire ad affrontare i problemi di fondo che hanno portano all’anoressia.

La nutrizione forzata è lecita solo in casi estremi (rischio di vita), in quanto c’è il rischio di aggravare la chiusura e la polarizzazione sul sintomo da parte del soggetto.

Guarigione e prognosi

In genere la ricomparsa del ciclo mestruale segnala la guarigione. Di solito si esce dal tunnel della patologia senza più ricadute, ma possono esservi reliquati di tipo depressivo, persistenti.

Anche se fra tutti i disturbi alimentari è quello che registra la più alta mortalità , raramente l’anoressia conduce al decesso; i casi di morte vengono registrati anche per suicidio, ed arrivano ad una punta del 5%, anche se suddivisi per decade.

La maggior parte delle donne, dopo cinque anni di cure cliniche, è riuscita a superare lo stato di malattia cronica, arrivando in seguito al recupero completo.Quando lo stato di anoressia è completamente scomparso le persone hanno ottime probabilità di riuscire a condurre una vita normale^. Spesso, però, il reinserimento sociale, professionale e relazionale non è semplice; chi ha avuto gravi decorsi di anoressia nervosa può rischiare fenomeni di stigmatizzazione sociale.

La prognosi, in particolare, si modifica a seconda dell’età della persona coinvolta, e nelle persone più adulte risulta peggiore.

Per quanto riguarda i risultati che si hanno sui disturbi più marcati della personalità, a distanza di 6 anni dalla fine del trattamento e arrivando anche a 10 anni, gli studi mostrano risultati positivi per quanto riguarda il peso, oltre a disturbi fisici (come l’irsutismo) e diversi disturbi collegabili alle manifestazioni psichiatriche-psicologiche: in tali casi i risultati veramente positivi sono circa il 40%.

Durante la fase di cura i più alti rischi sono dovuti al rifiuto del paziente di collaborare e alla interruzione volontaria del trattamento. Questo suggerisce che bisognerebbe suddividere la cura in due parti: (1) la prima volta al recupero del normale peso corporeo, (2) la seconda intesa ad evitare possibili ricadute.

Studi approfonditi hanno individuato 6 “obiettivi da raggiungere” per ridurre il rischio di ricadere nell’anoressia:

acquisire una motivazione intrinseca nel voler cambiare
valutare la cura ed il recupero come un “work in progress”
percepire l’importanza dell’esperienza del trattamento
sviluppare relazioni di supporto sociale
acquisire consapevolezza e tolleranza delle proprie emozioni negative, e riuscire a gestirle
riuscire ad acquisire autostima.

Siti utili

Bibliografia

Douglas M. Anderson; A. Elliot Michelle, Mosby’s medical, nursing, & Allied Health Dictionary sesta edizione, New York, Piccin, 2004
Gilberti, Rossi (2009), Manuale di Psichiatria, VI Edizione, Piccin, Italia

Psichiatria

Anoressia