Definizione, lombo sciatalgie: sindrome dolorosa lombare che si estende all’arto inferiore, interessando il territorio di innervazione del n. femorale o del n. sciatico. Nel primo caso si parla di lombo sciatalgia, nel secondo di: lombocruralgia.
Epidemiologia, lombosciatalgie: sono di frequente osservazione nei giovani e negli adulti, ed in soggetti con fattori di rischio professionali
Eziologia, lombosciatalgie:
- Ernia del disco: la più frequente (si associa soprattutto alla lombo sciatalgia!) Le forme tipiche sono: L2-L3, L3-L4, L4-L5 (è quella statisticamente prevalente), o L5-S1
- Artrosi ( a causa della presenza di osteofiti artrosici)
- neurologica: neuropatia diabetica, neuropatia alcolica, Herpes Zoster, SLA, Sindrome di Guillan-Barrè, sclerosi multipla
- Tumori (primitivi: emangioma, osteoma osteoide, osteoblastoma, mieloma, osteosarcoma; metastasi), Cisti, oppure TBC
- Stenosi del rachide: idiopatica od artrosica; simile all’ernia del disco, ma prevale negli adulti-anziani, spesso bilaterale e pluriradicolare; si presenta con la sintomatologia caratteristica di una claudicatio intermittente .
L’ernia del disco:
Epidemiologia: colpisce soprattutto gli uomini di età tra i 35-50 aa.; è la causa maggiore di lombosciatalgia
Eziologia: si verifica sotto l’impulso di sollecitazioni che angolino i dischi intervertebrali; possono essere movimenti bruschi ed importanti di natura traumatica, ma anche lievi, però ripetuti (es. semplicemente: alzarsi di getto, sollevare un peso continuamente, etc…)
Fisiopatologia: presso il disco intervertebrale, nel momento in cui ci sia un danno dell’anulus fibroso, il nucleo polposo può fuoriuscire dalla sua sede.
Tipologie di ernia del disco:
- A seconda di dove si colloca il nucleo polposo:
– Anteriormente (forma mediana): in questo caso la protrusione è ostacolata dal legamento longitudinale anteriore, ma se lo riuscisse a superare non darebbe comunque sintomi.
– Posteriormente: il nucleo polposo è ostacolato, nel suo movimento, dal legamento longitudinale posteriore, proprio per questo la forma più frequente è, per la preciosne, laposterolaterale, perché in questa sede il nucleo polposo incontra minore resistenza rispetto ad uno spostamento che sia unicamente verso l’indietro.
- Oppure classificazione a seconda della forza espulsiva:
– erniazione contenuta dal legamento longitudinale
– erniazione che protrude rispetto al legameto longitudinale
– oppure ancora ernia espulsa dal legamento longitudinale (può resta in contatto con l’origine solo tramite un peduncolo); l’ernia espulsa può migrare, più facilmente in senso caudale, ma potenzialmente anche in senso craniale.
N.B. Viene compressa sempre la RADICE A VALLE rispetto al disco erniato (es. se ernia L1-L2 la compressione avverrà al livello della radice L2).
Diagnosi differenziale: la vera ernia va distinta dalla protrusione discale (ben visibile all’RM, vedesi oltre). Nella vera ernia avviene la lesione del legamento longitudinale posteriore ed il nucleo polposo protrude nel canale midollare, con espulsione o migrazione conseguenti. La protrusione, invece, è un rigonfiamento dell’anello fibroso, che a sua volta può comprimere le radici, ma non rappresenta una vera erniazione.
Nel caso di fratture mieliche, ovvero fratture con lesione del midollo spinale, possiamo avere 2 casi:
– Nelle lesioni da 1° motoneurone, nella fase di shock midollare la paralisi è flaccida; dopo 48-72 h diventa spastica e compaiono: il segno di Babinski, cloni, ed ipertonia.
– Nelle lesioni periferiche: lesione del 2° motoneurone, invece, la paralisi è sempre flaccida.
Le fratture amieliche invece, non danno sintomi da interessamento midollare.
Breve richiamo di anatomia:
| n. femorale o crurale | N. sciatico | |
| Percorso del nervp | Il nervo femorale nasce dalle radici L2,L3,L4(per sua buona parte), si dirige anteriormente, passando al di sotto del legamento inguinale e si distribuisce sulla faccia anteriore della coscia. | Il nervo sciatico nasce dall’unione di L4 (parte),L5,S1,S2,S3; fuoriesce dal bacino attraverso il grande foro ischiatico, si dirige posteriormente alla coscia fino al cavo popliteo;poi si divide in 2 rami: SPE e SPI.SPE, sciatico popliteo esterno: dal cavo popliteo si dirige lateralmente alla gamba e verso il dorso del piede (sino all’alluce).È formato per la maggior parte dalla radice L5.SPI sciatico popliteo interno: dal cavo popliteo si dirige posteriormente alla gamba, raggiunge il tendine d’achille, passa al di sotto della pianta del piede e innerva tutta la pianta ed elettivamente il 4° e 5° dito.È formato per la maggior parte dalla radice S1. |
| Riflesso da testare | Rotuleo/patellare | achilleo e medioplantare |
Segni e sintomi, lombosciatalgie:
- dolore spontaneo
- contratture masse muscolari paravertebrali
- rigidità del tronco, il rachide perde la fisiologica lordosi
- limitazione funzionale, il pz può rimanere immobile
- atteggiamento in flessione del rachide in senso anteriore o laterale
- alterazioni della sensibilità (tattile, termica, dolorifica) e delle capacità motorie: precoce esauribilità, paresi o raramente paralisi, ipovalidità dei riflessi
Se però si ha irritazione del nervo-> anche iperalgesia
Tanto più l’ernia è laterale, tanto più la compressione è uni radicolare e monolaterale.
Tanto più l’ernia è centrale, tanto più la sintomatologia si fa bilaterale.
| Dolore nella zona | Alterazione sensibilità nel territorio | Deficit motorio | |
| L2-L3 | del nervo femorale: inguine e ginocchio | del quadricipite (estensore della gamba sulla coscia; flessione coscia su bacino).Iporiflessia del rotuleo ( così come avviene anche nelle ernie L3-4) | |
| L3-L4 | N. crurale | ||
| L4-L5 | del nervo sciatico e suo ramoSPE: lombare, gluteo, coscia posteriore, faccia laterale gamba, dorso piede | muscoli laterali gamba: peronei, estensore dell’alluce, estensore delle dita.Si vede con il segno di Dandy(ipovalidità della flessione dorsale dell’alluce saggiata contro resistenza) con eventuale steppage. Nello steppage il pz, a causa del deficit degli estensori, quando cammina non può estendere il piede e quindi deve flettere molto il ginocchio e l’anca per non urtare per terra.NESSUNA alterazione dei riflessi: non esiste arco diastatico a livello di L4-L5! | |
| L5-S1 | nervo sciatico e suo ramoSPI: quindi posteriormente alla gamba e pianta del piede | Deficit motorio del gastrocnemio (flessione plantare del piede) N.B. la flessione del piede è quella plantare ed è mediata dal gastrocnemio; l’estensione del piede (flessione dorsale), invece, è mediata dagli estensoriRiflessi alterati: achilleo, medio plantare | |
Diagnosi, lombosciatalgie:
MANOVRE DIAGNOSTICHE:
- Manovre di stiramento radicolare:
– per stirare il nervo sciatico usasi la manovra di Lasegue: dolore quando, a coscia flessa sul bacino , il pz. estende la gamba
– Per stirare il nervo femorale usasi il test di Wasserman o Lasegue inverso: pz prono (faccia in giù), faccio compiere un movimento di estensione coscia su bacino, quindi estensione dell’anca; il test è positivo se si evoca dolore.
- Segno di Delitala: col pollice si pigia negli spazi intervertebrali al livello dell’emergenza della radice: se si aumenta la pressione si ha dolore nella zona delle distribuzione del nervo.
Breve richiamo di anatomia, punti di repere del rachide:
al livello di C7: processo spinoso prominente
al livello di D3: linea congiungente le spine delle scapole
al livello di D7: linea congiungente gli apici inferiori delle scapole
al livello di L4: linea congiungente le creste tibiali
- Manovre liquorali:
– Prova di Naphziger: aumento della pressione intradurale comprimendo delicatamente le giugulari (circa per 10 s) fino a che il viso del pz cominci ad arrossare, si invita quindi il pz. a tossire, la prova è positiva se è provocato dolore, il che indica una probabile compressione durale.
– Manovra di Valsalva: espirazione a glottide chiusa, oppure durante uno sforzo (es. classico durante la defecazione): quindi aumenta la pressione liquorale per il blocco del ritorno venoso, ne consegue una accentuazione del dolore al livello del n. sciatico.
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI:
1) Rx: in prima istanza. Utile nei casi più eclatanti.
Ma soprattutto:
2) TC e RMN
Protrusione discale: il nucleo polposo penetra nelle fessurazioni dell’anulus fibroso
Alla TC ed RM: estrinsecazione del disco ad ampio raggio o settoriale.
Ernia discale, propriamente detta: il nucleo polposo supera le fibre esterne dell’anulus fibroso, deformando il profilo discale; l’ernia può essere contenuta o meno dal legamento longitudinale posteriore
- Forma contenuta:
Alla TC: irregolarità focale a margine regolare del profilo posteriore del disco.
Alla RM (nelle sezioni sagittali): si evidenzia la rottura dell’anulus fibroso, la fuoriuscita di materiale discale e l’integrità del legamento longitudinale posteriore, l’eventuale compressione delle radici nervose
- Forma espulsa.
Alla TC: irregolarità del profilo posteriore, occupazione del canale vertebrale, compressione del sacco durale
Alla RM: sicura dimostrazione del superamento del legamento longitudinale posteriore; dà anche conto dell’eventuale migrazione caudale o craniale dell’ernia.
Frammento erniario ‘libero’: materiale discale isolato in contiguità con il disco stesso o migrato inferiormente o, più di rado, superiormente al disco stesso.
Alla TC: presenza di ‘frustolo’ distaccato di tessuto discale
La RM è esame di elezione nello studio dei frammenti liberi, soprattutto per quelli dislocati al di dietro del legamento longitudinale posteriore.
Terapia, lombosciatalgie:
Per le forme moderate e lievi: riposo assoluto e in aggiunta:FANS (da impiegare al bisogno, associati a gastroprotettore); ma anche: miorilassanti.
Può seguire una cauta fisiochinesiterapia!
Questo è il trattamento più largamente impiegato.
Per le forme molto dolorose => busto rigido con infiltrazioni peridurali di lidocaina (anestetico) e/o antidolorifico.
Per le forme gravi (molto dolorose e refrattarie alla terapia medica) => asportazione chirurgicadell’ernia
Oggi esistono tre metodologie per asportare chirurgicamente un’ernia del disco lombare:
- Discectomia: scollamento delle masse paravertebrali e asportazione di parte delle strutture ossee adiacenti, intervento cruento e guarigione in diverse settimane.
– Discectomia video-assistita
– Microdiscectomia: erniectomia al microscopio operatorio (da oggi non solo nelle forme espulse, ma anche nelle forme contenute: si parla di necleotomia)
Nel caso di una stenosi del canale vertebrale: ancora terapia chirurgica; consiste in: laminectomia e decompressione delle strutture nervose.
A completamento della spiegazione si propone un video sulla cura della patologia:
[youtube http://www.youtube.com/watch?v=NHHv0nptK5k]
Bibliografia:
– A. Morlacchi- C. Mancini (2003), Clinica Ortopedica, Italia, Piccin
