Nevralgia del trigemino (o malattia di Trousseau)
Definizione, nevralgia del trigemino: lesione dolorosa delle radici del n. trigemino. La nevralgia del trigemino è compresa nelle algie facciali di origine neurologica.
Epidemiologia, nevralgia del trigemino: in 3 casi su 4 compare dopo i 50 aa. (frequentemente dopo i 65 aa.); l’inizio prima dei 20 aa. è infrequente.
La femmina è più colpita del maschio.
È riconosciuta una familiarità, con: inizio precoce e frequente bilateralità.
Eziologia/fattori di rischio, nevralgia del trigemino:
La patologia, se “pura” è considerata idiopatica o “essenziale”.
Possibili fattori favorenti:
- Una lesione espansiva che comprima la radice sensitiva del trigemino: colesteatoma, aneurisma del tronco basilare, meningioma dell’angolo ponto-cerebellare
- Danno meccanico isolato favorito dall’avanzamento dell’età: innalzamento della rocca petrosa, calcificazioni della dura madre, il contatto con branche arteriose resesi ateroma tose o che sono anormalmente sinuose (chiamata in causa l’a. cerebellare posteriore); tutti questi fattori possono danneggiare la guaina del nervo.
- Causa centrale: insorgenza di scariche parossistiche epilettiformi nei neuroni del nucleo della radice discendente del n. trigemino.
- La nevralgia del trigemino può costituire un epifenomeno della Sclerosi Multipla
Segni e sintomi, nevralgia del trigemino:
Dolore: di tipo discontinuo, parossistico, a “scossa elettrica”, caratteristicamente a salve (serie limitata nel tempo di scariche dolorose). L’intensità del dolore appare notevole!-> è stata soprannominata: “la malattia del suicida”!
La sintomatologia perdura per un tempo che varia da: secondi a un massimo di 2 minuti.
Il dolore è originariamente unilaterale. È possibile una succedaneo coinvolgimento del lato prima sano, che è riconosciuto essere indipendente dalla malattia primaria.
Riguarda una sola branca del trigemino: solitamente la branca mascellare (e specificamente il n. mascellare superiore); alternativamente può essere coinvolto il n. mandibolare. Eccezionale è il coinvolgimento della branca oftalmica.
Nonostante il dolore sia solitamente spontaneo esistono “zone trigger” che si attivano in occasione di stimolazioni: la parola, la masticazione, un contatto colla cute, od un soffio d’aria, , causando dolore.
Come conseguenza di quanto detto il pz. è spesso i stato di allerta, vivendo in maniera ansiosa la propria condizione.
Manifestazioni motorie: sussulti muscolari che si presentano frequentemente come uno spasmo che deforma il volto (“tic doloroso della faccia”)
Mancano altri deficit sensitivi e motori neurologici: la negatività dei quali è un elemento importane nella diagnosi differenziale!
La nevralgia può associarsi alla SM, essendono un raro sintomo di tipo sensitivo, ed in questo caso è bilaterale.
Recentemente è stata descritta una variante della malattia: nevralgia del trigemino a tipica o di tipo 2:essa è caratterizzata dalla presenza di un dolore sottostante grave ed inflessibile, che ricorda il dolore emicranico.
Evoluzione, nevralgia del trigemino: l’evoluzione della malattia è discontinua: periodi di remissione si alternano a fasi di ripresa; con il tempo la malattia si aggrava e le fasi di remissione si distanziano fra di loro e tendono a scomparire.
Algoritmo diagnostico, nevralgia del trigemino: la diagnosi è eminentemente clinica;
per approfondire: RM e angiografia; la RM può escludere l’eventuale presenza di SM o tumore.
Diagnosi differenziale, nevralgia del trigemino:
- Nevralgie dette sintomatiche (ovvero secondarie) del trigemino: lesione della radice sensitiva al livello dell’angolo ponto-cerebellare da parte di un tumore (in genere un neurinoma dell’acustico) o per malformazione vascolare, ; compressione delle fibre sensitive all’ingresso del ponte o nella radice discendente del trigemino (da sclerosi multipla, sindrome di Wallenberg, siringobulbia o tumore del tronco cerebrale); lesioni del ganglio di Gasser da tumore o infiammazione (nevralgia posterpetica); lesioni delle branche periferiche da tumore od infiammazione; si può inoltre osservare una neuropatia trigeminale in corso di malattia sistemiche: Sindrome di Sjogren e sclerodermia, oltreche in corso di SM.
In questi casi esiste un substrato doloroso o parestetico costante, con un deficit sensoriale sempre riscontrabile, ed in aggiunta è finanche diminuito il riflesso corneale!
- Cause oculari: glaucoma, o tumori
- Cause dentarie: pulpite, dente incluso; S. di Costen: sofferenza dell’articolazione temporo-mandibolare per via di una mal occlusione dentaria
- Cause mascellari
- Cause sinusali
- Dolore mascellare in caso di infarto cardiaco.
- Nevralgia posterpetica
- Cefalea a grappolo.
Terapia, nevralgia del trigemino :
– trattamento di prima scelta medico: impiego di antiepilettici: carbamazepina (60% di buoni risultati, 20% di risultati apprezzabili, 20% di insuccessi per intolleranza), oxcarbazepina, gabapentin e clonazepam. Il loro impiego è coerente con una causa centrale della patologia trigeminale!
Buoni risultati ottenuti anche col baclofen per la correzione dei tic e degli eventuali spasmi dolorosi.
Gli antidepressivi triciclici (amitriptilina e nortriptilina) vengono impiegati nel caso di dolore costante o presenza di bruciore.
Tecniche complementari possibilmente associate alla farmacoterapia:
- l’agopuntura,
- il biofeedback,
- la terapia vitaminica,
- la terapia nutrizionale,
- la stimolazione elettrica delle terminazioni nervose.
– Chirurgia: nei casi refrattaria alla terapia medica;
- La rizotomia: intervento in cui vengono distrutte fibre nervose accuratamente selezionate. La rizotomia per la nevralgia del trigemino può causare una menomazione sensoriale di entità variabile e l’intorpidimento facciale. Per curare la NT è possibile ricorrere ai seguenti tipi di rizotomia:La decompressione micro vascolare; è il tipo di intervento più invasivo per la nevralgia del trigemino, ma presenta le minori probabilità di ricomparsa del dolore. paziente viene praticata una piccola incisione dietro l’orecchio. Il chirurgo osserva il nervo trigemino al microscopio e riesce a spostare i vasi sanguigni che lo comprimono, infine colloca un cuscinetto tra il nervo e i vasi sanguigni. Diversamente da quanto accade con la rizotomia dopo quest’intervento non rimane alcun intorpidimento al volto.
- La compressione con palloncino: consiste nel danneggiare la guaina isolante dei nervi che sono coinvolti nelle sensazioni di contatto con il volto.
- L’iniezione di glicerolo: l’iniezione di glicerolo inumidisce il ganglio (la parte centrale del nervo, da cui vengono trasmessi gli impulsi nervosi) e danneggia la guaina isolante delle fibre del nervo trigemino.
- La rizotomia a radiofrequenza. Il paziente viene anestetizzato e poi gli viene inserito un ago cavo nella guancia: l’ago deve raggiungere la base del cranio, dove è presente l’apertura attraverso la quale fuoriesce il nervo trigemino. Il paziente viene svegliato e attraverso l’ago viene fatta passare una corrente elettrica di lieve intensità, che provoca un leggero bruciore. Spostando l’ago si cerca di provocare il bruciore nella zona colpita dalla nevralgia: quando la si raggiunge il paziente viene sedato e parte del nervo viene riscaldata gradualmente con un elettrodo che danneggia le fibre nervose.
- La radiochirurgia stereo tattica: usa le tecniche di imaging computerizzate per concentrare i fasci di radiazioni nella zona in cui il nervo trigemino fuoriesce dal tronco encefalico. In questo modo si forma lentamente una lesione del nervo, che interrompe la trasmissione degli impulsi dolorosi.
- La neurectomia: consiste nel recidere parte del nervo, può essere eseguita durante l’intervento di decompressione microvascolare, se non viene trovato alcun vaso sanguigno che comprima il nervo trigemino. Durante la neurectomia possono anche essere recise le branche del nervo trigemino che interessano il volto. Se viene svolta durante l’intervento di decompressione microvascolare, la neurectomia causerà un intorpidimento permanente nella zona del volto interessata dal nervo o dalla branca che è stata recisa. Tuttavia, se l’operazione è effettuata sul volto, il nervo può “rigenerarsi” e con il tempo la sensibilità può ritornare.
