Soluzione al seguente caso clinico: caso clinico medicina interna#1
Risposte al sondaggio
Il caso clinico all’apparenza può sembrare semplice, ma nasconde diverse insidie. Le risposte sono tutte potenzialmente giuste, ma solo una effettivamente è appropriata al contesto clinico.
Consigliare il riposo
Questa era certamente sbagliata.
Il quadro clinico è chiaro, il paziente è affetto da più patologie che richiedono una valutazione attenta. Inoltre, anche a cospetto di un paziente particolarmente lamentoso, non bisogna mai sottovalutare i sintomi del malato, indagando sempre ed escludendo patologie che possono mettere a repentaglio la vita. Bisogna anche considerare l’età avanzata che si associa ad una sintomatologia dolorosa che spesso non si correla con la gravità della patologia scatenante.
Sospensione amiodarone + beta-bloccante + visita endocrinologica
Risposta sbagliata.
L’amiodarone è un antiaritmico di III classe che viene usato nei disturbi del ritmo cardiaco tra cui la fibrillazione atriale nella sua forma parossistica e persistente. In un paziete con diagnosi di fibrillazione atriale parossistica, mai consigliare la sospensione di un antiaritmico senza prendere alcun provvedimento terapeutico sostitutivo. La FA è una patologia potenzialemente mortale che richiede sempre un approccio terapeutico. Inoltre ricordiamo che il paziente, di sua spontanea volontà, prendeva a suo piacimento il farmaco che, per espletare la sua attività antiaritmica, richiede un dosaggio e una modalità di somministrazione rigorosi (nel caso specifico una dose di carico da 600mg per 2 settimane fino al raggiungimento di una efficacia terapeutica, seguita da una terapia di mantenimento di 200mg per 5 giorni alla settimana).
Questo farmaco può causare sia ipertiroidismo che ipotiroidismo oltre a disturbi extrapiramidali, aritmie cardiache, bradicardia e prolungamento del QT, patologie polmonari (fibrosi polmonare).
Il beta-bloccante potrebbe essere una scelta alternativa all’amiodarone, ma non per il trattamento di un ipotetico ipertiroidismo (che in un paziente anziano senza il dosaggio del TSH non è sempre di facile diagnosi), ma in questo caso per la terapia antiaritmica. Il sotalolo è il betabloccante non selettivo utilizzato nel trattamento della fibrillazione atriale parossistica e persistente, al dosaggio di 80mg per 2/3 volte al dì o 160mg per 2 volte al dì, e trova indicazione nei pazienti con concomitante ipertensione arteriosa e/o malattia coronarica.
Ricordiamo che al polso e all’auscultazione, il paziente era francamente aritmico. Il sospetto quindi cade sulla FA, ma non è possibile avere la certezza assoluta senza un tracciato ECG.
Inolte, oltre a non sapere il tipo di aritmia, non sappiamo neanche da quanto tempo il paziente è in aritmia. Quest’ultimo è un dettaglio da non sottovalutare, in seguito vedremo il motivo. Per questo motivo questa risposta è sbagliata in quanto potrebbe rivelarsi un azzardo.
Invitiamo il paziente a prendere con regolarita l’amiodarone come da schema terapeutico
Per lo stesso motivo, detto poco sopra, sottovalutare la durata dell’aritmia potrebbe essere un rischio pertanto, anche questa risposta, è sbagliata.
Inviare il paziente al pronto soccorso
Risposta esatta.
Che tipo di aritmia ha il paziente? Da quanto tempo? Non è possibile dare una risposta certa con le armi a nostra disposizione.
Il sospetto che il paziente abbia avuto un episodio aritmico ci viene suggerita non solo dalla sintomatologia (senso di sfarfallio nel petto), ma anche dall’aumento della diuresi (1,5 litri) subito dopo l’episodio. Questo fenomeno, che si presenta spesso nelle aritmie atriali, si spiega con l’aumento della frequenza di contrazioni del miocardio atriale tale da causare uno stato di perenne contrazione in sistole con conseguente secrezione dei peptidi natriuretici da parte dei miocardiociti atriali sottoposti allo stress meccanico. I peptidi natriuretici, come suggerito dal nome, favoriscono la natriuresi e la diuresi diminuendo così la pressione del sistema cardiovascolare e la sollecitazione a carico del muscolo cardiaco.
Una fibrillazione atriale che dura da più 48 ore ha un elevato rischio tromboembolico; in questo caso non conosciamo l’esatta durata della fibrillazione atriale, ma sappiamo che il paziente da tempo non assume con regolarità l’amiodarone. Al momento della visita il polso del paziente è irregolare. In questo lasso di tempo si ha tempo a sufficienza per la formazione dei trombi a livello dell’auricola atriale sinistra.
Pertanto il paziente viene inviato al Pronto Soccorso dove viene sottoposto ad un ecocardiografia trans-toracica (la trans-esofagea è da preferire in questi casi), che non documenta trombi a livello atriale. Viene somministrata Seleparina endovena (0,6ml/5700ui) e infine cardioversione farmacologica con Amiodar endovena (3 fiale da 150mg).
Il paziente viene adeguatamente cardiovertito e dimesso con la terapia in corso.
Nota: le più recenti linee guida suggeriscono, nei pazienti con fibrillazione superiore alle 48 ore o di cui non si conosce l’esatto esordio, terapia anticoagulante nelle 3 settimane precedenti e nelle 4 settimane seguenti alla cardioversione (elettrica o farmacologica).
Approfondimenti:
European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747 doi:10.1093/eurheartj/ehs253. Linee guida per la fibrillazione atriale
