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Sclerodermia – Definizione
La sclerodermia è una malattia cronica autoimmune del collagene, caratterizzata da eccessiva formazione di tessuto connettivo fibroso ialinizzato che causa fibrosi vascolare e perivascolare con danni ischemici multiorgano. Si tratta di una connettivite grave caratterizzata inizialmente da danno polidistrettuale vascolare.
Si ha poi un’attivazione dei fibroblasti, soprattutto della cute, con accumulo di collagene e quindi fenomeni sclerotici prima limitati alla cute e poi estesi agli organi interni (per questo è meglio nota come Sclerosi Sistemica).
Sclerodermia – Epidemiologia
è una malattia diffusa in tutto il mondo. Come spesso accade nella malattie autoimmuni, colpisce le donne prevalentemente con un rapporto 4:1, in una fascia d’età compresa prevalentemente tra i 30 e i 50 anni.
Sclerodermia – Eziologia e Fattori di rischio
Sebbene l’eziologia precisa non sia ancora conosciuta, varie ipotesi sono state suggerite come fattori scatenanti la patologia:
- Infezione virale da CMV (gli anticorpi anti Scl-70 riconoscono epitopi del virus) o parvovirus B-19;
- Probabile influenza degli estrogeni sulle risposte immunitarie anomale (questo spiegherebbe la netta prevalenza per il sesso femminile);
- Alcune esposizioni ambientali, in particolare è stato osservato il rischio aumentato per il cloruro di vinile, il triptofano (associato all’EMS (Eosiniphilia-Myalgia Syndrome) ), polveri di silicio…
- Alcuni polimorfismi associati a chemochine, citochine, endotelina, ecc…
- Alcuni farmaci, tra cui la più importante è la bleomicina.
Sclerodermia – Patogenesi
Si riconoscono 3 fasi che determinano gli aspetti caratteristici della sclerodermia:
- Vasculopatia;
- Autoimmunità cellulare e umorale;
- Fibrosi progressiva viscerale e vascolare;
Innanzi tutto c’è un danno endoteliale con attivazione linfocitaria;
Il danno endoteliale è la causa del Raynaud, una manifestazione precoce e strettamente correlata alla sclerodermia; questo sembra essere dovuto inizialmente all’alterazione del sistema nervoso autonomo che diviene ipersensibile alla stimolazione adrenergica.
Il fenomeno di Raynaud secondario alla sclerodermia è ben più grave di quello primario, in quanto è spesso irreversibile e associato a modificazioni funzionali e strutturali.
Il danno endoteliale determina una produzione disregolata di vasoldilatatori (NO e prostacicline) e vasocostrittori (endotelina 1) e aumenta la permeabilità nei confronti delle cellule leucocitarie. C’è un intenso richiamo di leucociti, soprattutto T helper di tipo 2 accompagnato dall’iperproduzione di citochine e chemochine fibrogenetiche (TGF-β, CTGF, PDGF).
Si ha quindi l’attivazione fibroblastica con iperproduzione di collagene e fibrosi perivascolare, ispessimento dell’intima e attivazione piastsrinica, fino a creare dei veri e propri fenomeni ischemici precoci.
Quando c’è un danno della parete il fenomeno ha un andamento peggiore perchè c’è un ispessimento della parete, dovuto all’infiammazione, che viene infiltrata di cellule mononucleate; quindi è più facile avere quadri perduranti nel tempo ovvero fenomeni ischemici gravi.
Sclerodermia – Classificazione
La classificazione della Sclerodermia distingue una forma limitata (Limited Cutanous Systemic Sclerosis: lcSSc) e una forma diffusa (Diffuse Cutaneous Systemic Sclerosis: dcSSc)
| Sclerodermia Sistemica Limitata (lcSSc) | Sclerodermia Sistemica Diffusa (dcSSc) |
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Le due categorie si distinguono anche per quelle che sono le manifestazioni cliniche, come descritto nella tabella sottostante:
Sclerodermia – Clinica
1) PELLE: la forma localizzata è caratterizzata dalla morfea, generalizzata o lineare. Le prima è caratterizzata da delle lesioni rotondeggianti chiazzate che possono essere presenti in vari distretti, come petto, collo o spalle.
La forma lineare invece colpisce prevalentemente gli arti e la regione frontale dove assume un aspetto “en coupe de sabre” (a colpo di sciabola).
Le lesioni caratteristiche della lcSSc sono caratterizzate da un ispessimento della cute, in maniera simmetrica e bilaterale. Cominciano dalle estremità degli arti fino a quelle prossimali.
La sclerosi cutanea determina deformazioni degli arti e del volto, con aspetti tipici quali:
- sclerodattilia e atteggiamento in flessione (mani ad artiglio): pallore, ispessimento e fibrosi facilmente verificabili data l’impossibilità di sollevare la cute in pliche;
- facies amimica (facies sclerodermica), caratterizzata da cute tesa e liscia, naso affilato e riduzione della rima labiale;
- ulcerazioni dei polpastrelli e delle nocche;
- teleangectasie;
- periungueali;
- edema non improntabile;
- perdita dei follicoli piliferi, ghiandole sebacee e sudoripare;
- calcinosi cutanea;
- riassorbimento osseo e acro-osteolisi;
-
- Teleangectasie
2) FENOMENO DI RAYNAUD: si distingue da quello primario per l’irreversibilità e la maggiore aggressività;
Questi che abbiamo visto caratterizzano la forma localizzata della sclerodermia; vedremo adesso i caratteri della forma diffusa:
3) POLMONE: l’interessamento polmonare è la principale causa di morte dei pazienti affetti da sclerodermia; può essere caratterizzata da:
- Fibrosi Interstiziale;
- Ipertensione polmonare (probabilmente dovuta alla fibrosi e all’azione dell’endotelina 1 che induce proliferazione della muscolatura liscia delle aa.polmonari);
4) TRATTO GASTROINTESTINALE:
- Esofago sclerodermico: si accumula tessuto fibroso nella parete e l’organo diventa rigido e aperistaltico –> disfagia, rigurgiti e dolore retrosternale;
- Costipazione o diarrea, malassorbimento;
5) CUORE (ne risente anche dell’ipertensione polmonare):
- Versamenti pericardici;
- Aritmie;
- Insufficienze valvolari;
- Scompenso cardiaco;
6) RENE: la crisi renale sclerodermica è caratterizzata dalla comparsa improvvisa di queste condizioni:
- Ipertensione maligna (rara ma temibile);
- Insufficienza renale rapidamente progressiva;
- Proteinuria
7) ARTICOLAZIONI: Artralgie
Sclerodermia – Diagnosi
criteri
- Criterio Maggiore: Infiltrazione cutanea prossimale (dita) => sufficiente per la diagnosi; Il In assenza è necessario che sia presente la sclerodattilia + almeno un altro criterio minore
- Criteri Minori:
- Sclerodattilia
- Ulcerazioni
- Cicatrici dei polpastrelli
- Fibrosi polmonare ad entrambe le basi
Esami di LABORATORIO
Anche nella sclerodermia, che è una patologia autoimmunitaria, come in tutte le connettiviti sono presenti anticorpi antinucleo. La formazione di autoanticorpi è il marker dell’autoimmunità presente in questa patologia.
- VES e fibrinogeno;
- Ricerca degli ANA (in particolare anti-centromero, frequenti nella CREST e a pattern nucleolare)
- Ricerca degli anti-ENA (in particolare Scl-70)
- Indici di funzionalità epatica e renale
Valutazione dermatologica
– Score di Rodnan che valuta tramite il pinzamento della cute (plicometria, con un punteggio da 0 a 3) l’indurimento cutaneo in 17 sedi distinte (punteggio massimo 17×3 = 51).
Valutazioni seriate con questo score possono aiutare definire lo stadio della malattia e il suo andamento nel tempo.
– Biopsia cutanea: lieve infiltrato mononucleato perivascolare e perinervoso del derma profondo; fibre collagene aumentate; epidermide assottigliamento dell’epidermide; vasi meno numerosi con parete ispessita.
Valutazione vascolare
– Capillaroscopia: ci permette di valutare eventuali tortuosità ed ectasie, flusso rallentato e densità capillare ridotta; ispessimento dell’intima ed infiltrazione da parte dei CD4+
Valutazione polmonare
- Prove di funzionalità respiratoria;
- Imaging del torace (RX e TC);
- Broncoscopia e BAL (per valutare la presenza di cellule infiammatorie ed escludere un quadro infettivo);
- Emogasanalisi;
- Cateterismo cardiaco destro (metodo diretto di diagnosi di ipertensione polmonare);
Valutazione cardiologica
- ECG e ECG Holter;
- Ecocardiogramma;
Valutazione GASTROINTESTINALE
- Manometria esofagea 24ore (peristalsi ridotta o assente nei 2/3 distali, onde di ampiezza ridotta, ipotonia del LES)
- EGDS, coloscopia, imaging e test di malnutrizione (per escludere altre patologie)
Valutazione ARTICOLARE
- Elettromiografia (per escludere polineuropatie)
- RX osteoarticolare
Sclerodermia – Prognosi e terapia
La prognosi purtroppo, dopo l’accertamento dell’ipertensione polmonare (misurata attraverso il cateterismo cardiaco destro), nonostante molte delle nuove cure, non supera i 2 anni.
Non esiste una terapia per la sclerodermia. La terapia è SINTOMATICA!
Terapia comportamentale
Evitare l’esposizione al freddo ed astenersi dal fumo
Terapia per la fibrosi
è una terapia puramente palliativa, che ritarda l’insorgenza della fibrosi, ma non la guarisce:
- IFNγ (non ha ottenuto i risultati sperati, nonostante sia il principale agente antifibrosante conosciuto);
- D-penicillamina;
- Farmaci di nuova generazione (es: Bosentan, un inibitore dell’endotelina);
Terapia per la sintomatologia sistemica
- Calcio antagonisti e altri vasodilatatori (nifedipina, losartan, prostaglandine, bosentan, sildenafil) : controllano il fenomeno di Raynaud;
- ACE inibiori: controllano la crisi renale;
- Gastroprotettori: proteggono dal GERD e i disturbi esofagei;
- Analgesici: per il dolore
- Cortisonici e immunosoppressori (MTX, ciclofosfamide): per le fasi precoci della malattia soprattutto e per il mantenimento; non dimentichiamo che ci troviamo di fronte ad una patologia autoimmune
Sclerodermia – Bibliografia
- Harrison’s, “Principles of Internal Medicine”, 2012 XVIII Edizione, McGraw Hill
- P.L.Amerio, “Dermatologia e Venereologia”, 2009 II Edizione, Edizioni Minerva Medica
- http://www.reumatologia.org/patologia04.htm
