Osteoporosi

Definizione: per osteoporosi si intende una condizione predisponente al rischio di frattura per una diminuita resistenza ossea. Si tratta, quindi, di un fattore di rischio e non di una malattia. Diventa tale solo nel momento in cui si subisce la frattura.

Fattori di rischio per l’osteoporosi

Genetici o costituzionali:

• Razza caucasica o asiatica
• Familiarità materna
• Basso BMI
• Menopausa precoce
• Menarca tardivo

Aspetti generali (nutrizionali, stile di vita, etc.):

• Amenorrea secondaria
• Basso introito di calcio
• Sedentarietà
• Insufficiente attività fisica
• Fumo, eccesso caffeina e alcol
• Alimentazione: Alimenti da evitare o limitare:
  SALE: Un eccessivo consumo di sale favorisce, non solo l’ipertensione, ma anche la perdita di calcio con le urine. Si consiglia di ridurre progressivamente (in modo da abituare il palato senza che il gusto ne soffra) l’aggiunta di sale ai piatti sino ad utilizzarlo nelle quantità minime possibili
• ALCOOL: L’alcool interferisce con la buona salute dell’osso attraverso diversi meccanismi. Evitare le bevande alcoliche o comunque non assumere oltre un bicchiere di vino o una birra piccola od un bicchierino di superalcolico al giorno, a maggior ragione se hai più di 65 anni.

 

I fattori geneticamente determinati sono poco importanti (pesano meno del 3% sul totale).

Importante è, invece, conoscere il picco di massa ossea da giovani (a partire dai trent’anni). Con l’invecchiamento, in particolare nella menopausa, abbiamo un’accelerazione della perdita ossea. Infatti esiste una finestra di rischio corrispondente ai 2 anni che seguono la menopausa, superata la quale si stabilisce la stessa situazione presente, più o meno, nei maschi.

INDICE FRAX

Si tratta di un sistema per calcolare il rischio assoluto di fratture da osteoporosi in donne e uomini per i successivi 10 anni. Non è uno strumento diagnostico, bensì semplicemente un ausilio per il medico al fine di effettuare una scelta chiara per il trattamento del paziente. Questo indice è nato dalla consapevolezza che molte fratture si verificano anche in persone con valori di densità ossea sopra la soglia di ≤2,5 T-score (valore di densità ossea che definisce l’osteoporosi).

Le informazioni richieste dal questionario sono:

• Menopausa
• Età
• Sesso
• Nazionalità
• Peso
• Altezza
• Score della mineralometria ossea mediante DEXA (non risulta affidabile nell’artrosi)
• Eventuale terapia con steroidi
• Familiarità per fratture (genitori)
• Frattura pregressa
• Artrite reumatoide
• Fumo
• Abuso di alcol

Limiti del FRAX:

• Considera nel calcolo solo le fratture di femore e non quelle vertebrali;
• Non tiene conto che per alcuni fattori di rischio è importante il rapporto dose-risposta;
• Non considera i fattori di rischio legati alle cadute.

Eziologia dell’osteoporosi

Ogni 3 mesi il nostro organismo subisce un ricambio osseo pari ad ¼ del totale. Si parla di rimodellamento parcellare (il tessuto osseo viene ricostituito nello stesso tempo in cui viene riassorbito), un processo non visibile, del quale non ci accorgiamo grazie ai fini meccanismi di regolazione. Quando c’è un problema a carico di questi meccanismi di regolazione si può avere un danno.

• Osteoporosi primaria:
  • Osteoporosi della postmenopausa (tipo I): si hanno un decremento degli estrogeni ed una diminuita attività osteoblastica con prevalenza di quella osteoclastica (IL-6): il rimodellamento osseo porta ad un aumento del riassorbimento di calcio (e riduzione della produzione di paratormone);
  • Osteoporosi dell’età senile (tipo II): la riduzione della sintesi di vitamina D e l’incapacità di idrossilarla nel rene portano ad un diminuito assorbimento intestinale di calcio con conseguenti ipocalcemia, aumento del paratormone ed aumento del riassorbimento osseo.

• Osteoporosi secondaria:
  • malattie non ossee, endocrine: disfunzioni tiroidee, ipogonadismo, alterazione dell’asse ipotalamo ipofisario (stress nelle atlete), iperprolattinemia (la ridotta produzione di estrogeni porta ad una diminuita attività osteoblastica), diabete mellito I e II, gravidanza ed allattamento, mieloma multiplo, disturbi del collageno, Artrite Reumatoide, iperparatiroidismo.
  • farmaci ed agenti tossici:
    • glucocorticoidi (il cortisolo inibisce l’assorbimento intestinale di calcio, altera l’idrossilazione della vitamina D e causa depressione osteoblastica): si associano soprattutto al rischio di frattura vertebrale, il quale aumenta solo quando si supera la “dose bassa”, che per convenzione è ≤ 7 mg di prednisone equivalente/die;
      PERO’, INDIPENDENTEMENTE DALLA DOSE, SE UN PZ E’ IN TERAPIA CORTICOSTEROIDEA DA PIU’ DI 3 MESI E’ OPPORTUNO CHE INIZI UN TRATTAMENTO CON ANTI-RIASSORBITIVI (BIFOSFONATI)
    • anticonvulsivanti (aumento metabolismo della vitamina D)
    • anticoagulanti: eparina
    • diuretici non tiazidici
• immobilizzazione:  GLI ARTI CHE PER UN DATO PERIODO DI TEMPO NON VENGONO MOSSI VANNO INCONTRO AD UN CERTO GRADO DI OSTEOPOROSI LOCALIZZATA; col movimento viene esercitata una trazione dai parte dei tendini sul periostio, a livello del quale l’osso possiede dei meccanocettori che “sentono” il movimento e stimolano l’apposizione ossea.
• malnutrizione e malassorbimento
• insufficienza renale

Fisiopatologia dell’osteoporosi

L’osso osteoporotico non ha un ridotto contenuto minerale, bensì un ridotto numero di trabecole (caratterizzate da osso spugnoso e non da corticale ossea). Si tratta di strutture mineralizzate sottoposte al massimo del rimodellamento ed in maniera continuativa. Perché? Se ci fosse una piccola fessurina, questa ridurrebbe la stabilità dell’intero osso. Quando prevale l’assorbimento rispetto all’apposizione (disaccoppiamento), la quantità di trabecola tende a ridursi ad un piccolo filamento, il quale può rompersi facilmente determinando una predisposizione alla frattura. Vi sono, infatti, rapporti molto stretti tra la densità dell’osso e la qualità dello stesso (l’importante è il come viene distribuita la quantità di osso).

Determinanti della qualità:

• architettura
• turnover delle strutture
• accumulo dei microdanni
• mineralizzazione
• qualità della matrice

Determinanti della densità

Ricordiamo che un’elevata densità non è garanzia di resistenza, per cui non viene considerata come un buon fattore di rischio. È solo un dato fra gli altri.

SE PERDIAMO IN QUANTITA’ POSSIAMO ESSER MENO RESISTENTI, MA NON E’ ANCORA DETTO CHE SI FRATTURI L’OSSO; SE, INVECE, PERDIAMO IN ARCHITETTURA E’ PIU’ FACILE CHE SI ABBIANO SCOMPAGINAMENTO E FRATTURA.

Quando prevale il riassorbimento sull’apposizione abbiamo perdita di massa ossea. Questo processo può essere in parte corretto, però se la trabecola si rompe totalmente il danno è irreversibile e la frattura non viene riparata.

Per approfondire i rapporti che regolano osteoblasti ed osteoclasti, attraverso il sistema RANK-RANKL e l’osteoprotegerina (OPG), si rimanda al seguente link:

https://e-medico.it/articoli/63-reumatologia-e-immunologia/68-sistema-rank-rank-ligando-il-ruolo-dellosteoprotegerina-opg

Nell’anziano c’è un’osteopenia nella quale si parla di “obesità del midollo”, a causa proprio dell’aumento del tessuto adiposo a livello midollare.

Segni e sintomi dell’osteoporosi

Decorre per anni in maniera asintomatica. Spesso si manifesta direttamente con fratture patologiche, con dolore acuto (frattura di femore e polso, tipica del tipo II) o lento progressivo (frattura vertebrale, cifosi con deformazione a cuneo del corpo vertebrale, tipica del tipo I). Nelle fratture della colonna non sempre c’è dolore!

 

DIAGNOSI

1. valutazione clinica (incluso indice FRAX)
2. valutazione della densità minerale tramite DEXA (vedi giù)
3. esecuzione di esami radiologici (Rx,mfx,qct): indicati nelle repentine riduzioni di statura (1-2 cm/anno), nelle quali vi può essere un crollo vertebrale con evidenza di rarefazione ossea; La RADIOLOGIA EVIDENZIA LA PRESENZA DI FRATTURE VERTEBRALI E LE DIFFERENZIA DA FRATTURE DA ALTRA CAUSA. Valutiamo il collo del femore, L2, L3, L4.
   Nota: la radiografia dello scheletro mostra una diminuzione della massa ossea solamente quando il contenuto minerale osseo scende al di sotto del 30%! In fase conclamata osserviamo:
   • ipertrasparenza dei corpi vertebrali;
   • noduli di Schmorl (figura sottostante): si tratta di protuberanze della cartilagine del nucleo polposo del disco intervertebrale nell’interno della spugnosa del corpo vertebrale sottostante; se tale lesione interessa più dischi si arriva a una vera cifosi;
     
   • immagini di minus a livello dei dischi vertebrali: le fratture vertebrali possono sfociare in deformazioni a lente biconcava (cedimento della parete centrale) o deformazioni a cuneo (cedimento della parete anteriore); se, invece, a cedere è tutto il corpo vertebrale si parlerà di schiacciamento vertebrale.
      
4. Scintigrafia ossea con bifosfonati marcati con 99mTc: permette di confermare fratture traumatiche spontanee e microfratture non evidenziate alla radiografia;
5. Esecuzione di test di laboratorio: ricerca dei telopeptidi del collageno, fosfatasi alcalina ossea.

Densitometria ossea: corrisponde alla Mineralometria Ossea Computerizzata (MOC) con tecnica DEXA (Dual X-ray Absorptiometry). Le tecniche densitometriche utilizzano una sorgente radiante a raggio fotonico o a raggi X (DEXA), e si basano sul principio che l’attenuazione del fascio di raggi è strettamente correlata alla densità del tessuto osseo attraversato. Conseguentemente, il grado di attenuazione del fascio è indicativo del grado di mineralizzazione dell’osso. Quanto più il tessuto osseo è mineralizzato tanto più il fascio radiante viene attenuato, e viceversa.

Tale tecnica fornisce una misura lineare della densità minerale ossea (BMD, gxcm³). L’esame può essere eseguito a livello dell’avambraccio (polso), della colonna lombare, del femore o dell’intero scheletro. La MOC-DEXA utilizza i raggi X, ma la dose di radiazione utilizzata per l’esame è bassissima, molto minore di quella di una normale radiografia, e infinitamente minore di quella di una TAC, per cui non ci sono problemi di alcun tipo per la ripetibilità della MOC nel tempo. Solo questo esame permette di fare con precisione la diagnosi di osteopenia o di osteoporosi.

INTERPRETAZIONE DELLA DENSITOMETRIA: si valuta la quantità di perdita rispetto ad una popolazione di controllo, infatti il valore ottenuto di Bone Mineral Density viene paragonato ai:

–        valori medi della popolazione giovane adulta (T-score)

–        valori medi della popolazione dello stesso sesso ed età (Z-score)

Individui che hanno un punteggio di BMD compreso tra – 1 e – 2,5 deviazioni standard sono definiti osteopenici, individui con valori superiori a -2,5 DS sono definiti osteoporotici.

BMD: tanto  più diminuisce e tanto più velocemente aumenta il rischio di frattura, infatti per ogni deviazione standard (DS) di riduzione della BMD, il rischio di fratture raddoppia!

É importante il confronto fra BMD e T-score (della popolazione giovane-adulta) e fra BMD e Z-score (della popolazione anziana), tuttavia quest’ultimo non ha lo stesso valore predittivo, per il rischio di fratture, del T-score.

La frattura al polso incide molto meno sul rischio di mortalità rispetto a quella di femore o di fratture multiple della colonna vertebrale. Il rischio cumulativo a 10 anni va da 1,8 a 4,5.

L’osteoporosi di solito è generalizzata, con una certa variabilità, ma interessa sempre più distretti

Diagnosi Differenziale:

• osteomalacia
• morbo di Paget
• osteogenesi imperfetta
• iperparatiroidismo
• neoplasie colonizzanti lo scheletro

TERAPIA CLASSICA:

ANTI-RIASSORBITIVI (inibiscono la produzione di osteoclasti):

• SERMs (modulatori selettivi del recettore per gli estrogeni): raccomandati al posto della terapia ormonale sostitutiva (rischio cardiovascolare e oncogenico); il raloxifene è il più usato di questa categoria;
• Bisfosfonati: aledronato e risedronato.

DOPPIA AZIONE SULL’OSSO: il ranelato di stronzio è l’unico farmaco approvato per pz > 70 anni.

Agenti anabolizzantià Teriparatide, derivato del PTH

 

Effetto collaterale importante dei bifosfonati: osteonecrosi della mandibola a seguito di interventi odontoiatrici in pazienti già in terapia con farmaci che influenzano l’osteoclastogenesi. Per approfondimenti:

https://e-medico.it/articoli/85-farmacologia/bifosfonati-ed-osteonecrosi-della-mandibola

 

TERAPIA D’AVANGUARDIA:

• DENOSUMAB: anticorpo monoclonale anti RANKL, grazie al quale non si ha passaggio da precursore a osteoclasto;

Agenti anabolizzanti:

• SCLEROSTINA, media la risposta ossea allo stress meccanico, probabilmente attraverso il segnale Wnt/Beta catenina; inibiscono questa via che porta alla formazione di osteoclasti;
• un antagonista del recettore sensibile al calcio (CaSR, regola l’attività dell’osteoblasto nell’osteoclastogenesi).

 

Quantità di calcio richiesta presenta due picchi:

–        fase di massima crescita 9-18 anni

–        > 50 aa

La dose raccomandata è di circa 1200 mg/die; si dà il calcio citrato (non ha bisogno d essere assunto con i pasti!) e dà meno fastidio. LA DOSE VA COMUNQUE FRAZIONATA DURANTE LA GIORNATA! SOMMINISTRATO TUTTO ASSIEME NON VERREBBE ASSORBITO.

Per la vit. D si raccomandano almeno 400 unità/die.

La vit. D dà effetti benefici non solo sull’osso ma anche su altri tessuti, mentre il calcio non è detto che intraprenda le vie metaboliche che desideriamo! INFATTI, la vit. D NON dovrebbe essere somministrata in associazione con grandi quantità di calcio.

PERCHE’? Perchè può portare ad effetti collaterali, quali il depositarsi a livello delle placche aterosclerotiche, aumentando così il rischio di infarto miocardico (soprattutto se somministrato a donne in menopausa). Il calcio va somministrato solo quando c’è una grossa evidenza di carenza e malassorbimento, ALTRIMENTI SI DEPOSITA NEI DISTRETTI SBAGLIATI!

Oggi vogliamo raggiungere almeno i 75 nmol/ml (30 ng/ml) di vit. D. Soltanto livelli più elevati si associano a rischio di ipercalcemia. Oggi si utilizzano mega-dosi trimestrali (non più quotidiane o settimanali). Trattamento indicato in soggetti con carenza di esposizione solare (ricordiamo l’idrossilazione del precursore a livello cutaneo; basterebbero 10-15 min di sole, anche solo su mani e viso, per 2-3 volte a settimana).

PREVENZIONE DEL RISCHIO DI RICADUTE: è una condizione imprescindibile soprattutto nei pazienti più anziani (evitare rampe di scale nelle abitazioni, tappeti, discontinuità, etc.).