La diagnostica per immagini nell’iter diagnostico della colica renale

La Colica Renale  è una sindrome dolorosa acuta caratterizzata da un violento dolore lombare irradiato classicamente lungo il decorso dell’uretere, al testicolo omolaterale nell’uomo, alle grandi labbra della vulva nella donna.

Tra le urgenze urologiche è quella che più frequentemente si osserva nell’ambito della diagnostica per immagini.

 

Colica Renale Clinica

dolore a sede lombo-iliaca con tipica irritazione inguino-genitale, provocato dalla distensione acuta uretero-pielica legata alla presenza del calcolo (ostacolo al deflusso => situazione di stasi e dilatazione delle vie escretrici).

Si associano sudorazione profusa, stato di agitazione, nausea, microematuria e/o macroematuria.

Nella maggior parte delle coliche renali il quadro clinico si risolve spontaneamente, o con l’ausilio della sola terapia medica, attraverso l’espulsione della causa dell’ostruzione in oltre 2/3 dei casi. Ciò avviene nei primi 3-4 giorni dall’insorgenza della sintomatologia.

Negli altri casi si opta per una sorveglianza clinica associata ad un follow-up ecografico per evitare il pericolo di una idronefrosi ingravescente o di altre complicazioni.

 

Colica Renale Cause di distensione delle vie urinarie

• Calcolosi (la più frequente)
  • I calcoli di ossalato di calcio sono responsabili del 90% dei casi. Sono radiopachi e visibili anche quando sono di piccole dimensioni. Meno frequentemente si formano calcoli di acido urico che invece sono radiotrasparenti.
  • Cisti parapieliche (mimano una dilatazione delle vie escretrici, perché sono formazioni a contenuto liquido nella pelvi renale)
  • Nefroptosi (kinking -inginocchiamento- ureterale)
  • Displasia del giunto pielo-ureterale
  • Neoplasie uroteliali
  • Neoplasie extra-uroteliali infiltranti le vie urinarie
  • Fibrosi retroperitoneale
  • Compressioni ab estrinseco

 

 

 

 

 

 

Diagnosi Differenziale

DD con altre patologie che presentano dolore acuto al fianco (con irradiazione anteriore ed in basso)

• Colica biliare
• Colecistite
• Aneurisma Aorta Addominale
• Appendicite (prevalentemente a dx)
• Pancreatite
• Diverticolite (prevalentemente a sx)
• Versamento pleurico
• Occlusione intestinale
• Massa surrenalica
• Massa annessiale
• Ernia inguinale
• Ematoma

 

Colica Renale Iter Diagnostico

In seguito ad un’analisi estemporanea delle urine finalizzata alla ricerca di ematuria, leucocituria e cristalluria (reperti che orienterebbero concretamente verso l’origine renale della sintomatologia), ci si avvale della diagnostica per immagini al fine di:

• confermare la diagnosi clinica e di laboratorio di colica reno-ureterale
• identificare la sede e la natura dell’ostacolo
• raccogliere gli elementi necessari per l’impostazione della terapia più idonea
• follow-up dei pazienti trattati con terapia medica

 

Metodiche d’Imaging

1. Rx apparato urinario
2. Ecografia
3. Rx urografia (studio delle vie escretrici) / TC (ha sostituito l’urografia)

 

I primi due esami ai quali il paziente viene sottoposto sono ECOGRAFIA e RX DIRETTA APPARATO URINARIO. Questi due esami combinati consentono di risolvere i 2/3 dei casi. L’urografia era ampiamente utilizzata in passato, ma attualmente con l’ecografia e la TC multidetettore il percorso diagnostico è cambiato.

 

Pro e contro della “diretta dell’apparato urinario”

• la radiopacità dei calcoli determina un’elevata capacità di riconoscimento compatibilmente con le dimensioni del calcolo
• identifica calcoli che si attestano almeno intorno a 1-2 mm, mentre la “renella” (o sabbia renale) non è identificabile.
• la presenza di calcificazioni vascolari nel piccolo bacino (fleboliti o calcificazioni arteriose) e l’impossibilità di verificare i rapporti del calcolo con la via escretrice rende ragione della percentuale di falsi positivi (circa 30%)
• non consente la visualizzazione della “calcolosi radiotrasparente”
• possibili sovrapposizioni ossee (apofisi trasverse delle vertebre lombari e osso sacro)

 

Pro e contro della “ecografia”

L’ecografia è un’indagine che può essere eseguita nell’arco di pochi minuti, non impiega radiazioni ionizzanti ed è dotata di discreta sensibilità: permette di capire se è presente una uropatia ostruttiva in modo indiretto, evidenziando la dilatazione delle vie escretrici.

Per motivi anatomici risulta difficoltosa l’identificazione dei calcoli contenuti nell’uretere lombare, sacrale e pelvico prossimale, inoltre spesso risulta mascherato dal meteorismo anteposto (aria in addome). Gli ultrasuoni non possono definire la natura chimica del calcolo o la sua forma, mentre danno scarse informazioni sulle dimensioni. Sensibilità 96% per i calcoli renali, 37% per i calcoli ureterali (criticità della sede lombare, sacrale e pelvica), mentre è del 100% per i calcoli maggiori o uguali a 5 mm.

Come si vede il calcolo in ecografia? Immagine iperecogena che forma un menisco con cono d’ombra distale.

 

Idronefrosi Vs Cisti del Seno Renale

Formazioni che non confluiscono tra loro e sono separate da membrane => sono cisti parapieliche.

Altro segno differenziale => sono bilaterali nella grande maggioranza dei casi.

 

L’idronefrosi e/o idro-uretero-nefrosi (dilatazione della via escretrice) in assenza di litiasi (nell’11-35% dei casi) si verifica:

• quando il calcolo è stato appena espulso
• quando sono troppo piccoli da vedere
• nella patologia giuntale (displasia giunto-pielo ureterale) e quando c’è pielonefrite.

 

Calcoli Ostruttivi Vs Non Ostruttivi

Con il Doppler si valuta l’aumento di IR (Indice di Resistenza, ovvero delle resistenze dei vasi arteriosi intraparenchimali i cui valori normali si attestano intorno a 0,6-0,7). In presenza di ostruzione i valori sono > 0,70 (0,8 – 0,9 fino ad 1)

Falsi positivi in caso di ostruzioni parziali oppure di terapia con steroidi.

 

Inoltre in presenza di ostruzione si apprezza riduzione del jet ureterale (flash di colore dato dal transito dell’urina in vescica).

Falsi positivi: ostruzione di basso grado.

 

Se non si osserva un aumento dell’indice di resistenza, ci si orienta verso le cisti parapieliche.

 

L’urografia è stata ormai sostituita dalla TC, ma ci sono alcuni casi selezionati in cui la sua esecuzione è ragionevole:

• TC spirale negativa con clinica persistente
• TC spirale dubbia
• Pre-intervento chirurgico

 

L’esame urografico sfrutta il mdc iodato somministrato per via endovenosa e valuta l’opacizzazione della via escretrice. L’ultima radiografia viene fatta dopo l’atto emuntorio. In totale vengono eseguiti circa 5-6 radiogrammi.

La TC eseguita senza mdc permette di cogliere segni diretti e indiretti a conferma della diagnosi clinica.

Segni diretti: calcolo iperdenso e edema della parete ureterale

Segni indiretti:

• imbibizione grasso perirenale
• ispessimento edematoso fascia renale e setti reno-fasciali
• aumento di spessore e sfumata ipodensità del parenchima renale (“rene da colica”)
• dilatazione uretero-pielica
• ispessimento del tessuto adiposo anche periureterale.

 

La panoramicità della TC permette di valutare entrambi gli ureteri potendo così confrontare quello normale e l’altro dilatato.

L’esame eseguito col mdc si esegue solo se ci sono ulteriori dubbi e valuta non solo la via escretrice, ma anche tutto ciò che c’è intorno.

Per una migliore visualizzazione delle formazioni litiasiche è necessario aumentare i valori di finestra per il riconoscimento di piccoli puntini calcifici.

La natura del calcolo viene valutata attraverso una misurazione in Unità Hounsfield.

R => Densità media su dimensioni => U.H. su mm:

• minore di 80 (pH 5) = acido urico
• maggiore di 80 => ossalato di calcio (stragrande maggioranza dei casi)

 

Diagnosi differenziale con i fleboliti

• Segno dell’orletto di attenuazione (reazione infiammatoria, edema delle pareti) => i fleboliti non presentano mai questo aspetto.
  • Segno della “coda di cometa” (comet-tail sign) => tipico del flebolita, permette di distinguerlo dal calcolo ureterale. Si tratta di una “coda” di tessuto molle che si estende a partire da una calcificazione e rappresenta la parete venosa collassata o il vaso stesso trombizzato.
  • Il calcolo ha una densità omogenea, mentre il flebolita ha una densità NON omogenea, con la parte centrale caratteristicamente ipodensa.
  • Anche la posizione del calcolo ci aiuta a distinguerlo dal flebolita: per esempio se il calcolo è al di fuori del percorso dell’uretere non può trattarsi di calcolo)

Nota: a volte accade che la via escretrice perde la sua elasticità e c’è discrepanza tra le dimensioni del calcolo e l’uropatia.

 

Radiologia Interventistica: Nefrostomia Percutanea (o Pielostomia)

è una puntura delle cavità renali attraverso la cute della regione lombare allo scopo di realizzare una comunicazione stabile tra le vie urinarie e l’esterno.

 

Tecnica: il paziente viene posizionato su un lettino radiologico in posizione prona, successivamente con l’ausilio dell’ecografo o delle radiografie si individuano le cavità renali.

Si effettua un’anestesia locale nel punto prescelto (in genere sotto la 12 costa a 10-20 cm dalla colonna vertebrale, opure 1^o 2^ vertebra lombare) e si inserisce un ago di Chiba (21-22 G), dotato di mandrino estraibile, in direzione cranio-caudale e latero-mediale allo scopo di pungere il calice renale inferiore. Quest’ultimo risulta il più adatto a garantire un accesso anatomicamente favorevole per eventuali successive manovre. Inoltre il polo inferiore è anche il meno vascolarizzato e con tale approccio si riduce il rischio di sanguinamento).

Estratto il mandrino e verificata l’uscita di urina, di inietta il mdc iodato per eseguire la pielografia.
Successivamente si applicherà un catetere di drenaggio e un sacchetto raccoglitore delle urine (il diametro del catetere dipende dall’urina, piccolo se è limpida, più grande se è torbida o purulenta).