L'Imaging dell'encefalo: TC ed RM a confronto

L’imaging dell’encefalo vede, attulamente, la Tc e la Rm come metodiche di scelta.L’esame radiografico non ha in effetti un ruolo importante, potendo solo identificare eventuali fratture o tumori ossei, così pure lo studio ecografico , utilizzato per uno studio ‘indiretto’ dell’encefalo, mediante la valutazione dei vasi epi-aortici e carotidei in particolare.

In questa mini guida cercherò di

– chiarire quando è preferibile optare per lo studio imaging dell’encefalo con TC o per quello di RM,

– come fare per riconoscere se un immagine TC o RM sia con o senza mezzo di contrasto

– distinguere un’immagine pesata in T1 da una pesata in T2

Esame TC o di RM?

Quando ci si trova di fronte ad una sospetta patologia encefalica la scelta dell’ imaging dell’encefalo è tra TC e RM.

In generale i vantaggi della TC rispetto alla RM sono

-esame più rapido

-minor costo

– più ampia disponibilità sul territorio

– possibilità di continuare a monitorare pazienti critici

-maggiore sensibilità nell’evidenziare piccole componenti calcifiche intralesionali

-maggiore sensibilità nell’evidenziare lesioni emorragiche acute

Per tutti questi motivi l’imaging dell’encefalo con TC si preferisce nelle patologie encefaliche ad insorgenza acuta , come ad esempio in caso di trauma, insorgenza improvvisa di cefalea grave, coma acuto, stroke acuto .

Una delle poche situazioni acute in cui è preferibile eseguire un imaging dell’encefalo mediante esame Rm è il caso di una sospetta compressione spinale; in pazienti che si presentano con comparsa improvvisa di deficit neurologici come parestesie perdita del controllo sfinterico e debolezza agli arti inferiori è dunque l’RM lo studio di scelta.

L’Rm ha un ruolo di primo piano nelle patologie encefaliche non acute per una serie di motivi

-possibilità di acquisizione multiplanari

-migliore distinzione fra sostanza bianca e grigia

-miglior capacità di differenziare sanguinamenti subacuti da quelli cronici (grazie alla degradazione dell’emoglobina)

-possibilità di evidenziare dettagli anatomici non visibili con l’imaging tc

Le situazioni in cui l’esame di scelta risulta l’Rm sono quindi lesioni neoplastiche, infezioni , traumi non acuti,storia di crisi epilettiche,demenza.

In generale , nella scelta tra TC o RM ci si può rifare alla regola delle 48 ore:

Se la sintomatologia è insorta da meno di 48 ore -> Imaging di scelta è la TC senza mezzo di contrasto. Qualora l’esame di base faccia sospettare un ascesso o un tumore, a meno che non vi siano specifiche controindicazioni, si procede con l’esame TC con mezzo di contrasto che permette di ottenere maggiori informazioni in base a come la lesione in questione assume il mezzo di contrasto .

Se invece si sospetta una lesione ischemica acuta ,il mezzo di contrasto è controindicato, poiché potrebbe extravasare nel parenchima cerebrale, non più protetto dalla barriere ematoencefalica lesa dall’insulto ischemico , e quindi causare danni nelle zone parenchimali perilesionali.

-Se la sintomatologia è presente da più di 48 ore ->

l’esame di scelta è quello di RM,completato con l’esame con mezzo di contrasto ( il gadolinio in questo caso ) qualora si sospetti una neoplasia primitiva o secondaria o in caso di anamnesi positiva per crisi epilettiche o presenza di sintomi neurologici focali.

Imaging con o senza contrasto?

Con il termine’ enhancement’ si intende una maggiore evidenza della lesione rispetto al parenchima circostante in seguito alla somministrazione del mezzo di contrasto intravenoso.

In Tc il constrast enhancement si verifica per l’aumenta attenuazione dei raggi X da parte del mezzo di contrasto iodato .

In RM il mezzo di contrasto (il gadolinio) determina un accorciamento del T1 della lesione che diventa iperintensa.

In pratica, per capire se un’immagine sia con o senza contrasto, è bene ricercare quelle strutture che in condizioni normali mostrano enhancement

-in tc queste sono i vasi cerebrali e la dura madre

-in Rm ci si può aiutare guardando la mucosa nasale ( che diviene iperintensa) e l’ipofisi.

Il motivo per cui in Rm, nonostante l’infusione del mezzo di contrasto , i vasi restino privi di segnale, è spiegato con il fenomeno del ‘vuoto da flusso ‘ : tanto in T1 che in T2, i vasi risultano privi di segnale perché i protoni in esso presenti si muovono troppo rapidamente rispetto al tempo di ripetizione della sequenza e quindi non generano alcun segnale . Si comprende quindi come, in caso di stenosi o trombi intravascolari, il flusso ematico non è più rapido e quindi diventa in grado di produrre un segnale intravasale.

Nello studio con il mezzo di contrasto si distinguono due fasi : la prima – intravascolare e la seconda- interstiziale.

La fase intravascolare, per le ragioni spiegate prima, è visibile solo in TC e non in RM; permette di valutare la vascolarizzazione encefalica e la minore presa di contrasto da parte della sostanza bianca rispetto a quella grigia, essendo questa costituita da cellule con metabolismo quattro cinque volte più attivo .

La fase interstiziale è visibile sia in TC che in RM e per comprenderne il significato si deve considerare che , in condizioni normali, l’encefalo è protetto dalla barriera emato -encefalica , che impedisce al mezzo di contrasto di penetrare nel parenchima; l’extravasazione di mezzo di contrasto è dunque indicativa di danno di barriera.

In generale il danno di barriera si ha in caso di flogosi acute ( malattie demielinizzanti come sclerosi multipla) neoplasie ( vasi tumorali privi di BBB) e ischemia acuta (per danno ipossico dei vasi).

Tuttavia, ci sono delle zone che mostrano enhancement anche in condizioni normali ovvero l’area postrema e la ghiandola pituitaria: entrambe queste zone fungono da ‘chemocettori’ ovverosia svolgono le loro funzioni ( regolazione della concentrazione sierica di diversi ormoni e dei livelli di eventuali tossici dannosi ) in base a modificazioni del contenuto chimico del sangue che quindi deve necessariamente venirvi a contatto .

IMMAGINE T1 O T2 ?

In generale, possiamo dire che l’imaging in T1 fornisce maggiore informazioni anatomiche mentre le sequenza T2 permettono una più accurata valutazione delle lesioni, per capie quest’ultimo aspetto si deve considerre come, in pratica, tutte le lesioni infiammatorie o neoplastiche determinano un aumneto della permeabilità di membana, con conseguente fuoriuscita di soluti e proteine nell’interstizio , aumento dell’osmolarità e rischiamo di acqua nel tessuto ; questo aumenteo del contenuto di acqua determina un aumento di segnale nelle sequenza T2 .

Per capire se l’immagine che stiamo guardando è pesata in T1 o in T2 si possono fare due cose:

-la prima, è vedere il tempo di eco e il tempo di ripetizione utilizzati nella sequenza

Nelle sequenza T1 il TR è corto (<800msec) cosi come il TE (<30msec)
Nelle sequenze T2 il TR è lungo (>2000msec) cosi come il TE(>60msec)

-La seconda è considerare che l’acqua, incluso il liquor, appare ipointensa( scura) nelle sequenza T1 e iperintensa ( chiara) in T2. Al contrario il grasso, appare iperintenso in T1 e ipointenso in T2.

Ecco che quindi se i ventricoli appaiono iperintensi ,si può affermare di trovarsi di fronte ad un immagine pesata in T2, in caso siano ipointensi l’immagine in questione sarà pesata in T1, mentre la mielina,e quindi la sostanza bianca, ricca di lipidi, apparirà ipeintensa in T1 e ipointensa in T2 rispetto alla sostanza grigia.

Nelle immagini sottostanti si nota la presenza di una lesione intracranica , con marcato effetto massa ( spostamento della linea mediana controlateralmente e ostruzione dei ventricoli ) ipointensa in T1 (Ipercellularità) iparintensa in t2 ( danno di barriera ) e con contrast enhancement nell’immagine post contrasto: si tratta di un glioblastoma multiforme.