Tumori cerebrali

Premessa: con questo articolo non si vuole esaurire la trattazione dell’argomento in toto, ma si vogliono esaminare prevalentemente gli aspetti radiografici.

I tumori cerebrali primitivi  sono neoplasie relativamente rare con un’incidenza  in Europa pari a  5 casi ogni 100.000 abitanti .Sono responsabili del 2 % di tutte la morti per cancro in Europa.Le manifestazioni cliniche sono conseguenti all’effetto massa  (per la non espandibilità della scatola cranica) e comprendono  cefalea, alterazioni del visus con diplopia o riduzione del campo visivo, nausea con vomito a getto, comparsa di crisi epilettiche ,turbe motorie e sensitive.

Il  ruolo del radiologo nello studio di queste neoplasie è quello di:

– Riconoscere la lesione tumorale e classificarla

– Caratterizzarne il comportamento biologico e il grado di malignità

– Identificarne la sede

– Ricercare  la presenza  di  segni  di “effetto massa” conseguenti alla presenza  di una lesione intracranica occupante spazio

Classificazione : esistono molte classificazione dei tumori cerebrali , ma la più utilizzata è quella dell’Oms di seguito riportata:

Comportamento biologico  e grado di malignità.

Si distinguono quattro gradi di malignità in base alla modalità di accrescimento del tessuto tumorale e alla sopravvivenza post operatoria

–Grado I:  tipico delle neoplasie benigne  l’accrescimento  è di tipo espansivo e la resezione completa è facile da ottenere.

–Grado II : tipico delle neoplasie a grado di malignità intermedio  l’accrescimento è espansivo o infiltrante e questo rende difficile la resezione chirurgica completa. La sopravvivenza post operatoria va dai tre ai cinque anni.

–Grado III:  Il comportamento biologico è maligno, l’accrescimento di tipo infiltrante e la prognosi post operatoria va dai due ai tre anni di sopravvivenza.

–Grado IV :  caratteristico delle neoplasie più aggressive, l’accrescimento  è rapido e distruente , i  margini infiltranti e la sopravvivenza post-operatoria è  di 6-15 mesi .

Localizzazione.

In base alla loro localizzazione  le neoplasie cerebrali vengono distinte in  intraassiali  ed  extra assiali; le prime comprendono le metastasi e i tumori cerebrali primitivi che si originano e si sviluppano nel contesto del nevrasse  (quindi encefalo e midollo spinale) , mentre le seconde comprendono  tutte le neoplasie che si sviluppano al di fuori del nevrasse  come ad esempio i meningiomi, i tumori derivanti dalle guaine dei nervi periferici e dalle strutture ossee.

Una lesione può essere considerata intra-assiale se:

-espande le circonvoluzioni cerebrali adiacenti;

-se non è possibile evidenziare una separazione della lesione dalle leptomeningi;

-se la dura, ipointensa  è individuabile sul margine esterno della massa.

L’altra distinzione è quella in neoplasie  sopra e sottotentoriali  in riferimento al tentorio del cervelletto:  le prime sono più frequenti negli adulti, le seconde sono più tipiche  dell’età pediatrica

Segni di effetto massa.

Con “effetto massa ” si intende la variazione di forma e di volume dei ventricoli cerebrali e degli spazi subaracnoidei  che si verifica per la presenza della massa tumorale che si accresce nel  contesto del parenchima cerebrale. Nei casi più gravi  il tumore e l’edema reattivo dei tessuti circostanti può essere tale da determinare un’erniazione  cerebrale, ovvero la dislocazione da un compartimento endocranico all’altro di strutture nervose, vascolari  e liquorali.

-I tumori sovratentoriali tendono a spostare controlateralmente il terzo ventricolo, i ventricoli laterali ed il corpo calloso. L’edema determina un’obliterazione degli spazi subaracnoidei con conseguente  “cancellazione ” delle circonvoluzione cerebrali.

-I tumori sottotentoriali determinano invece spostamento del IV ventricolo.Spesso   può associarsi la dilatazione dei ventricoli laterali e del III ventricolo  per  occlusione del le vie di deflusso liquorale da parte della neoplasia ( si parla di idrope triventricolare).

Le tecniche di imaging più utilizzate per la diagnosi dei tumori cerebrali sono la tomografia computerizzata  e la risonanza magnetica.

Le alterazioni che si devono ricercare per identificare una neoplasia cerebrale sono principalmente:

-Aumento della cellularità: evidenziabile come una zona di aumentata densità alla TC,  ipo-isointensità nelle sequenze pesate in T1  e lieve iperintensità nelle sequenze T2.

-Aree di neoangiogenesi : visibili come  aree di iperdensità in TC e ipeintensità nelle immagini pesate in T2

-Zone di necrosi : ipodense in TC , ipointense nelle sequenze T1 e iperintense in T2.

-Zone con alterato contrast- enhancement:  per far questo  è necessario  studiare  le immagini ottenute dopo somministrazione di mezzo di contrasto  (sequenze T1 post-contrastografiche ). Le neoplasie   presentano vasi neoformati atipici , privi della barriera ematoencefalica,  ciò  determina la fuoriuscita nello spazio extravascolare del mezzo di contrasto che si evidenzia come un’area iperintensa nelle  sequenze post-constrastografiche in T1.

Tumori primitivi

Astrocitomi

Gli astrocitomi  originano dalle cellule gliali e rappresentano le più frequenti neoplasie primitive cerebrali. In ordine crescente di aggressività vengono distinti in quattro gradi

– gradio I :astrocitoma pilocitico

-grado II:  astrocitoma  fibrillare

-grado III: astrocitoma anaplastico

-grado IV: glioblastoma multiforme

L’astrocitoma pilocitico è più tipico dell’età infantile, presenta una crescita  di tipo espansivo che rende possibile  di eseguire una chirurgia  di tipo radicale. La prognosi è qiuindi  buona.

L’astocitoma fibrillare, più tipico dell’adulto,  ha un accrescimento lento ma può presentare  margini infiltranti cherendono difficile la resezione chirurgica  completa. Si presenta come un’ area  ipointensa nelle sequenze  T1 e  iperintensa in T2.Nell’immagine si evidenzia come, all’imaging contrastografico pesato in T1, i tumori di basso grado ( poco vascolarizzati) siano difficilmente visibili a differenza dei gliomi di alto grado (ricchi di vasi privi di BEE) che risultano iperintensi.