Definizione: E’ una forma di nefropatia che è aumentata molto di incidenza negli ultimi anni; il mezzo di contrasto è un farmaco o sostanza iniettata per via endovenosa o endoarteriosa o presa per os che serve per std organi o apparati con metodi radiologici; la nefropatia è data solo da m.d.c. e.v. o endoarteriosi.
Questa nefropatia viene identificata come quadro di I.R.A. o peggioramento funz renale pre-esistente con aumento creatininemia di 0,5 mg/dl o superiore al 25% del valore prima dell’esame che si verifica al max entro 24-72 ore da esame con m.d.c. in assenza di fattori causali alternativi.
Rappresenta la 3°causa di I.R.A. nei pz ospedalizzati ed aumenta tempo ospedalizzazione e mortalità pz. Il perché dell’aumento freq. è dovuto ad uso sempre più freq. degli esami contrastografici e della radiologia interventistica (endoprotesi, angioplastica coronarica etc).
Basti pensare che oggi sono affetti da IRC da stadio 3-5 circa 4 milioni persone, e che l’ IRC è la condizione di rischio maggiore per sviluppare la nefropatia da mdc. E’ l’unica forma di I.R. che posso prevenire.
Il rischio di sviluppare questa nefropatia non esiste nei soggetti senza fattori di rischio predisponenti mentre la % aumenta fino a 45-50% nei soggetti ad alto rischio. Altro fattore da correlare è quello da correlare con tipo di procedura diagnostica.
Fattori di rischio:
• I.R.C.: è la condizione necessaria affinché si possa manifestare questa malattia; pz cn normale funz renale non sviluppano nefropatia; aumenta il rischio di 21 volte. Infatti l’incidenza è trascurabile se la funzione renale è buona o se hanno modesta I.R. (volume filtr glom > 60ml/min) mentre aumenta in modo proporzionale al deficit funzionalità renale….incid > 50% in pz con creatininemia > 4,5mg/dl specie se associo a diabete mellito
• Diabete mellito: di solito si associa a IRC
• Dose e tipologia del mdc
• Somministraz ravvicinata del mdc (3-5gg)
• Disidratazione
• Età avanzata (>75aa)
• Scompenso cardiaco classe NYHA 3-4
• Esposizione a farmaci nefrotossici (FANS, aminoglicosidi etc)
• Sepsi
• Ipotensione acuta
• Trapianto renale
• Mieloma multiplo
• Patologie vascolari
L’incidenza di questa nefropatia è trascurabile se la funzione renale è buona o se vi è la presenza di una modesta IR (volume filtrato glomerulare > 60 ml/min) metto in atto misure preventive anche se l’incidenza è trascurabile. Comunque l’incidenza di questa nefropatia aumenta in modo significativo ad aumentare del grado di deficit funzionalità renale….incid è > 50% in pz con creatininemia >4,5 mg/dl specie se ci associo il DM.
La clinica di questa forma in realtà non c’è ma è solo con attenta sorveglianza valutando a 24-72 ore valori di creatininemia dopo l’esame contrastografico riesco a scoprire i pz che sviluppano la nefropatia da mdc; è una forma reversibile e benigna che torna a normalità dopo qualche gg….comunque vi è una percentuale non trascurabile di pz dove la somministrazione del mdc peggiora molto la funzione renale tanto da dover ricorrere alla dialisi, e in questi casi alcuni recuperano la funzione renale e altri no.
Patogenesi: non è ancora ben chiarita e questo rende conto dell’incertezza che esiste ancora e il non unanime consenso sulle misure di supporto per questa nefropatia. 2 sono gli aspetti fondamentali:
1- danno ischemico
2- danno citotossico da meccanismi ossidativi
Il mdc dopo essere stato iniettato raggiunge il rene e provoca il danno al 1° passaggio nel rene (quando esistono fattori di rischio) attraverso una vasocostrizione a livello della midollare renale + danno diretto citotossico a livello dell’ epitelio tubulare renale; la porzione più vulnerabile è la zona più esterna della midollare renale (parte iniziale discendente ansa Henle); il danno inizia già dopo 2 ore da iniezione del mdc e vedo alterazioni a microscopia ottica ed elettronica dell’epitelio tubulare (vacuolizzazione o edema interstiziale) e quando rivaluto dopo 24-48 ore ho già la necrosi tubulare.
Come identifico pz a rischio?
Attraverso
• anamnesi: valutare presenza diabete, IRC e altri fatt rischio, se pz nell’ultimo periodo ha già avuto diminuzione funzione renale…..bisogna stimare il rischio
• valutazione clinica: pz disidratato, ipoteso, se ha urgenza dell’esame x cercare di rimandarlo
• determinazione funzione renale (eseguire creatinina sierica che è il marcatore più usato per valutare normo o ipofunzionalità renale; altrimenti più sensibile perché la posso relazionare a stadi di IRC è la VGF stimato, x la quale esistono diverse formule quali Crockfolt-Gault e MDRD abbreviata (oggi più usata)).
Una volta stimato il rischio di sviluppare nefropatia da mdc devo attuare strategie di prevenzione danno renale (applicare a pz con VGF< 60 ml/min/1,73m2, ossia pz con IRC stadio 3 o moderato)…questa non è una regola fissa perché anche pz con IRC lieve possono svilupparla se vi sono condizioni cliniche compromesse….
Strategie di prevenzione:
• collaborazione nefrologo-radiologo per cercare nel pz ad alto rischio di fare esami senza mdc
• Sospensione farmaci nefrotox almeno 48 ore prima esame contrastografico (FANS, aminoglicosidi, met-formina (in questo caso ho alto rischio di far sviluppare acidosi lattica con elevata mortalità))
• Determinare funzione renale dosando creatinemia e ricontrollare dp 24-48 ore
• Evitare più esami contrastografici insieme in meno di 72 ore
• NON dare mdc se creatininemia è aumentata negli ultimi 6 gg a meno che non sia assolutamente necessario
• Utilizzare il più basso volume di mdc compatibile cn un esame di buona qualità (5ml x Kg/creat sierica
• Usare mdc ipoosmolari non ionici riservando uso di quelli isoosmolari non ionici solo per pz ad altissimo rischio per via del costo elevato
Oltre a queste misure vi sono sostanze farmacologiche che posso dare a questi pz che sono prive di effetti collaterali e che antagonizzano effetto vasocostrittore e citotossico del mdc, da usare soprattutto e non solo nel pz ad alto rischio:
• Idratare adeguatamente il pz cn soluzione fisiologica (1ml proKg/ora almeno 2 ore prima esame anche se meglio 6-12 ore e continuare x 6-12 ore dopo esame contrastografico….NB: attenzione a pz cn scompenso cardiaco nel quale devo diminuire la dose x ora e dilazionare nel tempo)
• Somministrare acetilcisteina (Fluimucil) 2,4 g da assumere il giorno prima e il giorno stesso ha dato ottimi risultati
• Somministrazione di bicarbonato di Na 100-200 cc 1molare 1 o 2 ore prima dell’esame utile perché alcalinizza le urine e diminuisce nefrotox del mdc
Tutte queste strategie le posso attuare nel pz con esame programmato ma in urgenza non posso
Prevenzione nel pz in urgenza
Questi sono pz pericolosi perché non ho tempo di attuare tutte le strategie preventive e ho tempo di venie a conoscenza della funzionalità renale….Comunque si attuano delle strategie:
• Somministrare 500cc fisiologica + acetilcisteina per fiale nella fisiologica + bicarbonato di Na da fare in 30 min (dopo fatto esame si continua a idratare x altre 6-12 ore)
• Acetilcisteina per os
Questo sarebbe l’iter adeguato da seguire ma l’amministrazione sanitaria riconosce come improprio il ricovero per fare esami contrastografici e per questo le misure profilattiche sono da attuare a domicilio….bere 1 l acqua almeno la sera prima + 1l la mattina prima dell’esame e continuare ad idratare il pomeriggio
Oggi il ricovero è riconosciuto solo nei pz ad alto rischio…
I mezzi di contrato utilizzati
Oggi a disposizione una serie di mdc da usare nei pz ad elevato rischio: mdc isoosmolari
Da tenere presente che danno è dose dipendente
Es di quantità usate:
• Tc addome: 70-80ml
• Coronarografia: 2-3 volte in più e se in corso dell’esame devo mettere uno stent allora arrivo a 500ml
I danni li posso vedere anche nei pz che fanno Tc addome ma danni maggiori nelle coronarografie e nell’ interventistica endovascolare
Il razionale è sempre di idratare il pz perché così diluisco il mdc e contrasto vasocostrizione indotta da mdc e con la somministrazione di bicarbonato di Na alcalinizzo le urine diminuendo azione citotossica sulle cellule dell’ epitelio tubulare e sempre grazie all’idratazione riesco ad aumentare l’eliminazione del mdc perché aumento la diuresi e compenso anche il meccanismo di danno indotto da diuresi osmotica da mdc.
Perchè acetilcisteina?
Perché danno citotossico è mediato da agenti ossidanti e acetilcisteina è potente antiossidante; il suo uso è per lo più come mucolitico e nell’intossicazione da paracetamolo
E’ mezzo ideale per prevenire nefropatia da mdc:
• azione vasodilatante renale
• facilmente somministrabile
• pochi effetti avversi
• costo basso
Nefropatia da mdc si verifica in soggetti con IR e se il pz è in dialisi non dovrei temerla teoricamente però capita che pz in dialisi devono fare esami con mdc.
E’ noto che più dell’ 80% mdc rimosso dalla dialisi e in questi soggetti metto in atto dei provvedimenti.
Siccome soggetti in dialisi tendono a ipoK, la somministrazione del mdc essendo osmoticamente attivo potrebbe causare puntate iperK importanti e per evitare ciò posso fare:
• seduta dialisi prima dell’esame con mdc (ideale), il pomeriggio prima e poi ridializzarlo dopo 24 ore controllando Kaliemia
• subito dopo esame con mdc
Nel pz con DM se faccio dialisi preventiva o successiva riesco ad evitare nefropatia da mdc? No non prevengo nefropatia da mdc
In passato nei pz ad altissimo rischio di nefropatia da mdc in passato si preferiva fare, dove possibile, la RMN con gadolinio anziché altri esami. Il gadolinio non da IR ma altro: infatti si è visto che può causare una patologia, scoperta 10 aa fa, chiamata fibrosi nefrogenica sistemica condizione rara ma invalidante e mortale che si verifica nei pz che hanno IRC avanzata (VGF<30ml/min/1,73m2- stadio 4-5 IRC); questa condizione porta ad attivazione e proliferazione dei fibroblasti cutanei e viscerali (cuore, polmoni, muscoli); la mortalità è del 4%, ed è dovuta al fatto che il gadolinio essendo eliminato per via renale se lo do a pz con diminuita funzionalità renale rimane in circolo per molto più tempo del normale permettendogli di liberarsi dal guscio chimico che lo contiene andando ad attivare i fibroblasti.
Questa condizione non ha a che vedere strettamente con IRC però può dare problemi medico legali perché se ho pz con VGF<30ml/min e devo scegliere tra mdc ionico e gadolinio dovrei scegliere il mdc ionico perché la funzione renale la posso sostituire (dialisi) mentre questa patologia ha 4%mortalità.
