Terapia del Glaucoma Cronico: Dai colliri alla chirurgia

Terapia del Glaucoma – Premessa

Obiettivo della terapia è raggiungere la PIO target, ovvero quella che non fa peggiorare il campo visivo (obiettivo: bloccare la progressione del danno al campo visivo con una P compresa tra 14 e 17 mmHg – se si riesce a raggiungere valori inferiori a 14 mmHg, si ha l’optimum).  Questo vale anche nel glaucoma sine pressione.

Perché fare terapia precoce? Ogni 1 mmHg di riduzione della PIO dalla prima visita, si riduce il rischio di progressione del 19%!

Segue una analisi delle principali chance terapeutiche. 

Terapia del Glaucoma – Terapia medica  

Meccanismo	aumento deflusso trabecolare	aumento deflusso uveo-sclerale	diminuzione della produzione
Farmaci / Efficacia	parasimpaticomimetici (pilocarpina) agonisti adrenergici non selettivi	agonisti adrenergici α-2 selettivi
			β-bloccanti (timololo) => efficaci al 25% (secondo posto) inibitori anidrasi carbonica
	prostamidi (travoprost, latanoprost, bimatoprost): sono i più efficaci in monoterapia (30%)! (abbassano la Pio e garantiscono una curva tonometrica piatta nelle 24 ore)

L’effetto additivo massimo sulla PIO è max del 40% (valore inferiore alla somma dei singoli farmaci) => se l’obiettivo preposto è superiore, bisogna ricorrere a laser o chirurgia!

Terapia del glaucoma – Effetti collaterali dei colliri 

1. infiammazione delle ghiandole di meibonio (lesioni ben apprezzabili alla microscopia confocale)
2. diminuzione della stabilità del film lacrimale (Break up time e test di Shirmer sono ridotti nei pazienti con terapia antiglaucomatosa)
3. metaplasia squamosa dell’epitelio congiuntivale con diminuzione delle goblet cell

Terapia del glaucoma – Effetti collaterali delle prostaglandine

1. ciglia lunghe e dure
2. iperemia congiuntivale (occhio rosso)
3. cheratite superficiale
4. blefarite
5. allergie
6. macchie scure periorbitarie (il cosiddetto occhio a panda)
7. modificazioni del colore dell’iride

 

Terapia del glaucoma – Principali farmaci in commercio

nome commerciale	principio attivo
Timoptol	Timololo (β bloccante)
Nyogel	Timololo (β bloccante)
Alphagan	brimonidina tartrato (α agonista)
Combigan	Timololo (β bloccante) + brimonidina tartrato (α agonista)
Lumigan	Bimatoprost (prostaglandina)
saflutan	Tafluprost (prostaglandina)
xalatan	Latanoprost (prostaglandina)
Ganfort	Timololo (β bloccante) + Bimatoprost (prostaglandina)
Duotrav	Timololo (β bloccante) + travoprost (prostaglandina)
Xalacom	Timololo (β bloccante) + Latanoprost (prostaglandina)
Trusopt	Dorzolamide cloridrato (inibitori anidrasi carbonica)
Cosopt	Timololo (β bloccante) + Dorzolamide cloridrato (inibitori anidrasi carbonica)

 

Posologia

I colliri a base di prostaglandine si applicano 1 volta al giorno (1 goccia la sera).
Al contrario quelli a base di beta-bloccanti si applicano 2 volte al giorno (1 goccia la la mattina e una la sera).

NB i beta-bloccanti (es: timololo) sono controindicati nei pazienti con bradi-aritmie o problemi asmatici.

Terapia del Glaucoma – Terapia laser

• Angolo: trabeculo-plastica (LTP): si formano piccoli buchi sul trabecolato sclerotizzato per favorire il deflusso; indicato per il glaucoma primario ad angolo aperto
• Iride:
  – iridotomia laser: si forma un buco sotto lo spessore dell’iride per favorire il passaggio di liquido dalla camera posteriore all’anteriore => indicato per il glaucoma ad angolo chiuso (anche attacco acuto)!
  – Goniplastica: discissione delle membrane, dei residui mesodermici (goniotomia), delle aderenze iridee (sinechiotomia) o vitreali (vitrectomia) al fine di riaprire l’angolo irido-corneale => indicato nel glaucoma congenito
  – Pupilloplastica
• corpi ciliari: ciclofotocoagulazione = Consiste nel “bruciare” ed inattivare definitivamente i corpi ciliari, ovvero le strutture deputate alla produzione di umore acqueo. Questo viene ottenuto mediante l’applicazione di impulsi laser dall’interno dell’occhio o dall’esterno in prossimità del limbus sclero-corneale, sito in cui corrispondono all’interno i corpi ciliari stessi.
  In tal modo si assiste ad un crollo marcato della produzione di umore acqueo e ad un abbassamento della pressione intra-oculare, in tutte quelle forme di glaucoma che non hanno risposto sufficientemente a nessuna delle terapie standard a disposizione, e i quei casi di glaucoma terminale che causano gravi dolori (glaucoma neovascolare).
  Effetti collaterali: infiammazione e calo visivo che seguono il trattamento; è un intervento “da ultima spiaggia”.
• retina: panretinofotocoagulazione:  indicato per il glaucoma neovascolare (RD e DMLE)

Terapia del Glaucoma – Terapia chirurgica

Nel paziente glaucomatoso con inefficace controllo pressorio da parte dei collliri si valuta come prima opzione chirurgica l’intervento di  estrazione di cataratta.  Molte volte l’intervento di estrazione di cataratta è “terapeutico” per il glaucoma in quanto contribuisce ad abbassare la PIO (la IOL è più sottile del cristallino naturale e contribuisce a diminuire “i volumi” in camera anteriore con abbassamento della PIO); per tale motivo MAI anteporre la chirurgia del glaucoma a quella della cataratta.

 

Chirurgia del glaucoma: con e senza bozza.

Con bozza filtrante (tradizionali)

blebless surgery o chirurgie senza bozza (innovative)

Chirurgia perforante: trabeculectomia secondo Cairns(‘68) o fistolizzazione subcongiuntivale con formazione di bozza filtrante = bypass dalla camera anteriore allo spazio sottocongiuntivale  => questa fistola tende a cicatrizzare (più è anziano meno si richiude, più è giovane più si riduce) => si aggiungono antiblastici sotto congiuntivali o vicino la fistola (5-fluorouracile o mitomicina) Chirurgia non perforante (non viene aperta la camera anteriore, ma è meno efficace => è indicata nei pz con angolo aperto in cui la PIO non deve esser troppo bassa): Sclerectomia profonda Viscocanalostomia Impianti drenanti classici: indicati nei glaucomi recalcitranti (già operati 2-3 volte); la valvola di Baerveldt si mette sotto il muscolo (ci allontaniamo dal limbus per ridurre il rischio di cicatrizzazione) => bypass tra camera anteriore e spazio sottocongiuntivale! Impianti Ex-PRESS: Tutte queste tecniche hanno lo scopo di fare un bypass tra camera anteriore e spazio sottocongiuntivale. La bozza sottocongiuntivale (posizionata ad ore 12, si apprezza sollevando la palpebra superiore): La bozza (o serbatoio) sottocongiuntivale è una struttura destinata a “disfunzionare” (si richiude  soprattutto nei giovani che hanno una maggiore attività fibroblastica, ha durata maggiore invece negli anziani) per cui si fa un follow-up al pz per capire quando ciò stà per accadere ed intervenire tempestivamente! Management precoce della bozza mediante: OCT e microscopio confocale. Se si scopre precocemente invece di operare si può fare una semplice puntura di insulina! Esame OCT: La prima figura mostra una bozza funzionante, la seconda una bozza non funzionante La microscopia confocale: La prima figura mostra una bozza funzionante (ipercistica con connettivo lasso), la seconda una bozza non funzionante  (senza cisti e con connettivo non lasso) Gold standard: analisi combinata OCT/microscopia confocale NB ricapitolando: esistono 4 tipi di bozze: Cistiche, piatte, incapsulate e diffuse. Le non funzionanti sono: incapsulate e piatte. Complicanze bozza: ipotono, perdita di liquido dalla bozza per una incorretta chiusura (si vede il liquido pulire la fluoresceina applicata = segno di s), disfunzione dopo anni (si inizia con un massaggio e si valuta se il tono scende, altrimenti revisione di bozza con needing oppure revisione profonda)!

–  chirurgia trans-sclerale con femtolaser: assottigliare la sclera ed aumentarne la filtrazione. Tutto mediante robotica. La sclera è un pò porosa (cisti di acqueo), quindi posso tentare di assottigliare la sclera con il laser per aumentare la filtrazione dell’umore acqueo! Sono candidati a questo tipo di laser il glaucoma primario e quello secondario pigmentario e pseudoesfoliativo.VANTAGGI:  Non si tocca la congiuntiva  L’acqueo non tocca  dirett. la congiuntiva  Percolazione SELETTIVA di acqueo, privo di growth promoting substances SVANTAGGI:  meno efficace  l’effetto ipotensivo tende progressivamente a ridursi dopo pochi anni dal trattamento. –  Gold shunt (valvole d’oro) = valvola tra la camera anteriore e l’uvea (shunt sovracoroidale) –  Canaloplastica = dilatazione e tensionamento del canale di Schlemm mediante uno stent

 

Follow-up post chirurgico

Subito dopo la chirurgia, in genere l’occhio è ipotonico, quindi particolarmente soffice e vulnerabile nei confronti di traumi anche minimi; per questo motivo l’attività fisica va ridotta ai minimi termini, anche se è consentito camminare lentamente, guardare la televisione o leggere un libro utilizzando l’altro occhio, anche perché di solito la visione nell’occhio operato risulta annebbiata.

Nel post operatorio visite frequenti (ogni 4-6 settimane) per:

• Misurare la Pio e nel caso aggiungere farmaci
• Controllare la bozza (se cicatrizza o meno)

 

Bibliografia

1. ‘Oftalmologia clinica – 4 edizione – Editore Monduzzi – Autori: S. Miglior – L. Mastropasqua’
2. http://www.dottorlovisolo.com/2010/articolo.asp?idart=1094
3. http://www.quadernidellasalute.it/download/press-area/cartella-stampa/11-settembre-ottobre-2011/Prof.Leonardo-Mastropasqua.pdf
4. http://oftalmoprevenzione.xoom.it/glaucoma.htm
5. http://oftalmologia.unich.it/index.php/glaucoma