Difetti refrattivi: La miopia

Miopia – Definizione

La miopia è un’ametropia sferica in cui, in condizione di riposo accomodativo, i raggi luminosi che provengono da una distanza infinita vanno a fuoco in un punto posto davanti alla retina. Il diottro oculare equivale ad una lente positiva troppo forte rispetto alla lunghezza dell’occhio. La miopia è considerata, insieme all’astigmatismo e all’ipermetropia una forma di aberrazione semplice.

Miopia – Epidemiologia

La miopia è la prima causa di ipovisione prima dei 50 aa.

 

Miopia – Ipotesi eziopatogenetiche

È stata accertata una trasmissione autosomica dominante a penetranza incompleta della miopia.

Una causa esterna legata allo sviluppo della miopia è quella legata al continuo stress a livello sclerale prodotto dalla convergenza dei muscoli extraoculari e all’aumento del tono del muscolo ciliare, situazioni che si hanno durante la convergenza accomodativa associata alla lettura da vicino. Questo aiuterebbe a spiegare la comune associazione dell’insorgenza della miopia con l’età scolastica.

 

Classificazione	Eziologia	Forma	Clinica	Anatomia patologica
assiale	Aumento dell’asse antero-posteriore del bulbo (si ricorda che in un adulto la lunghezza media è di circa 24 mm, e ad ogni aumento di 1 mm corrispondono 3 D di miopia).   Esordio in età scolare, progredisce alla pubertà e generalmente si arresta intorno ai 25 anni.	Lieve	Si stabilizza su un valore massimo di 6D. Visus OO: 10/10 con correzione	Non si osservano alterazioni del fondo oculare
		Progressiva o degenerativa	Continua ad evolvere indipendentemente dai processi di accrescimento. Raggiunge anche valori superiori alle 20-25D VOO < 10/10.   NB dopo le 15 diottrie si entra nell’ipovisione	Lesioni degenerative corio-retiniche, modificazioni anatomiche del bulbo (cono di ectasia posteriore). L’occhio appare grande e prominente, la camera anteriore profonda, il muscolo ciliare ipotrofico, la sclera assottigliata
rifrattiva	Determinate dalla variazione morfologica e/o funzionale degli elementi del sistema diottrico oculare (cornea-cristallino)	D’indice		Aumento indice di refrazione del nucleo del cristallino (cataratta nucleare) o riduzione dell’indice di refrazione della corteccia del cristallino
		Di curvatura
				Incremento della curvatura corneale o lenticolare per cause congenite o acquisite (microcornea, cheratocono…)
		di rapporto
				dislocazione congenita o acquisita della lente
transitoria		Iperglicemia	Sbalzi glicemici determinano la comparsa acuta di miopia bilaterale di 2-3 D. La normalizzazione della glicemia induce la sua regressione
		Traumatica per contusioni	miopia di 1-6 D risolvibile in 10-15gg (miopia di Frenkel)	Spasmo del muscolo ciliare
		Farmaci	Sulfamidici, cortisonici e antinfiammatori non steroidei (fans) possono dare origine a miopia a rapida insorgenza e regressione, di entità variabile da 1 fino a 6-7D	Il meccanismo fisiopatologico più probabile è riconducibile ad edema del corpo ciliare

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NB in condizioni di emmetropia vale il rapporto:  Lunghezza assiale bulbo/curvatura cornea = 0,71

 

 

In base alle diottrie viene distinta in lieve (< 3D), media ( 3D < m <6D) e severa (> 6D).

 

Miopia – Fisiopatologia dell’accomodazione

nel miope si ha uno scarso tono accomodativo (muscolo ciliare rilassato) e una scarsa convergenza.

 

Miopia – Clinica

• La miopia lieve non corretta può portare disturbi astenopeici quali: fatica, facile esauribilità visiva, blefariti e cefalea
• Visione sfocata per lontano (ogni punto luminoso, al di la del Punto Remoto, corrisponde un cerchio di diffusione); visione per vicino conservata (ogni punto luminoso posto a distanza al massimo pari al Punto Remoto, è percepita con assoluta nitidezza).
• I miopi cercano di ottenere l’effetto ‘apertura stenopeica’ strizzando le palpebre; questo giustifica anche perchè vedono meglio di giorno (pupilla in miosi per la luce solare), rispetto alla notte (pupilla in midriasi).
• Lo scarso uso dell’attività accomodativa nella visione per vicino induce disturbi dell’equilibrio muscolare in senso exoforico inizialmente ed exotropico successivamente (sia per lontano che per vicino in fase avanzata), per il venir meno degli stimoli di convergenza.
• Miopia e tono oculare: In caso di miopia elevata un tono normale è da considerarsi patologico (un tono di 20mmHg in una miopia di 15 è patologico)!

 

Focus on:

punto prossimo (PP): minima distanza in corrispondenza della quale un occhio riesce a discriminare 2 punti come entità separate.  quando subentra la presbiopia, si colloca ad una distanza maggiore nell’ipermetrope, e ad una minore nel miope.

punto remoto (PR):  massima distanza in corrispondenza della quale un occhio riesce a distinguere chiaramente un oggetto.

PP – PR = ampiezza accomodativa (escursione massima)

 

Classificazione in base alle complicanze

• non patologica
• patologica: quando subentrano le complicanze corioretiniche/degenerazione maculare miopica o stafiloma miopico (il rischio aumenta dopo le 8 diottrie); di solito subentrano dopo i 40 aa. La distensione della sclera posteriore (da miopia elevata) causa, il diradamento dei coni e la riduzione della vascolarizzazione ematica retinica, con conseguente maculopatia e riduzione dell’acuità visiva!   Le alterazioni che possono interessare il polo posteriore sono essenzialmente di due tipi:

• Distrofiche: stafiloma miopico (sfiancamento del bulbo oculare, accompagnato da una serie di alterazioni degenerative della coroide e della retina), rotture della membrana di Bruch, atrofia corioretinica, distacco di retina, tilted disk syndrome
• Essudative: neovascolarizzazione coroideale o CNV. Con il passare del tempo la membrana neovascolare diventa iperpigmentata e costituisce la lesione classicamente nota come macchia di Fuchs.

 

Classificazione stafiloma di Curlin

• tipo 1: interessamento di tutto il polo posteriore
• tipo 2: interessamento della sola macula
• tipo 3: interessamento peripapillare
• tipo 4: interessamento temporale rispetto al nervo ottico

 

Follow-up del miope elevato

visita oculistica periodica con esame angiografico ed oct

 

Miopia Non patologica – Correzione 

• Occhiali: la correzione ottica si ottiene con lenti divergenti o negative
• LAC: morbide o rigide (queste ultime sono indicati per cheratocono ed astigmatismi marcati)
• Ortocheratologia: si è dimostrata utile nel controllo della progressione miopica nel bambino.
• Chirurgia:
  1)    modificando la forma della cornea (chirurgia cherato-rifrattiva): https://e-medico.it/articoli/61-oftalmologia/chirurgia-refrattiva
  2)    sostituendo il cristallino con una lente intraoculare (chirurgia rifrattiva lenticolare) – di solito si fa contestualmente all’intervento di cataratta (per approfondimenti: https://e-medico.it/articoli/61-oftalmologia/15-cataratta)
  3)    aggiungendo una lente intraoculare inserita tra la cornea e il cristallino, davanti o dietro l’iride e senza rimuovere il cristallino (di solito si opta per questa tecnica per miopie elevate, superiori a 8 diottrie, in cui la chirurgia rifrattiva è insufficiente; a volte si associano le 2 tecniche).

 

correzione ottica

Se il difetto è lieve: correzione in toto specie nel bambino (scongiurare le ambliopie refrattive).

Nell’adulto invece è meglio prescrivere una correzione lievemente inferiore alla totale, vista la minore plasticità.

Se il difetto è elevato e la correzione non è ben tollerata, si prescrive la massima correzione sopportata; successivamente si aumenta il potere.

Le lenti a contatto sono indicate in tutte le forme soprattutto in quelle elevate, in quanto non provocano il rimpicciolimento delle immagini retiniche

 

Bibliografia

1. ‘Oftalmologia clinica – 4 edizione – Editore Monduzzi – Autori: S. Miglior – L. Mastropasqua’
2. ‘ I vizi di refrazione – 4 edizione – Edizioni Minerva Medica. Autore: G.P. Paliaga’
3. http://www.dottorlovisolo.com/2010/articolo.asp?idart=684

   Per approfondimenti su altri vizi refrattivi si rimanda a:

   https://e-medico.it/articoli/61-oftalmologia/169-cheratocono-kc

   https://e-medico.it/articoli/61-oftalmologia/14-astigmatismo