Cross linking e cheratocono

Cross Linking – Definizione

Il cross linking è una tecnica  utilizzata nei pazienti affetti da cheratocono che prevede l’instillazione a livello corneale di vitamina B2 e la successiva irradiazione di raggi ultravioletti di tipo A.

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Cross Linking – Meccanismo d’azione

L’applicazione del cross linking sulla cornea rinforza la struttura proteica centrale, aumentando i collegamenti incrociati (cross-links) tra le molecole di tropocollagene, gli “agganci” naturali, una sorta di ponti all’interno delle molecole proteiche che costituiscono l’impalcatura connettivale della cornea e che risultano deboli o assenti nel cheratocono.

 

 

 

 

 

 

Cross Linking – Indicazioni 

• cheratocono pediatrico alla diagnosi (stadio I e II)
• cheratocono progressivo nell’adulto
• ectasia post chirurgia refrattiva
• infezioni

 

Cross Linking – Modalità d’esecuzione

instillazione Riboflavina e successiva  stimolazione con raggi Uv.

Cross Linking – Protocolli

Con disepitelizzazione o Epi-Off

trattamento a bassissimo dosaggio di radiazioni ultraviolette, previa disepitelizzazione corneale (o senza  in casi selezionati) ed applicazione di un preparato in gocce oculari di vit. B2 ogni 2 min. circa, per la durata di 30 minuti.

Effetti collaterali: dolore post operatorio (pari ad una PRK), edema corneale transitorio, calo del visus nei primi 2 mesi.

Controindicazioni al trattamento:

• soggetti in età inferiore ai 14 anni e superiore ai 40 anni,
• quei pazienti che manifestino stabilità clinico-strumentale acclarata negli ultimi 6-12 mesi
• occhi con storia di pregressa cheratite erpetica
• presenza di  opacità cicatriziali corneali e strie di Vogt marcatamente evidenti alla lampada a fessura e verificate anche con microscopia confocale per la tipizzazione dell’orientamento. In questa situazione sono da escludere dal trattamento soggetti con strie di Vogt a distribuzione o pattern reticolare o intrecciate evidenti all’esame della cornea mediante microscopia confocale => rischio potenziale di haze (opacità)
• cornee con pachimetria inferiore a 400 micron (in questo caso si può ricorrere al CXL transepiteliale)
• pazienti affetti da grave occhio secco (riduzione del film lacrimale > 50%)

 

Senza disepitelizzazione o Epi On

collirio costituito da Riboflavina 0,1% in associazione con sostanze facilitanti (enhancer) che permettono alla Riboflavina stessa di penetrare all’interno dello stroma corneale anche con epitelio integro (RICROLIN TE®, Sooft Italia S.p.A.).

L’esecuzione del trattamento senza la rimozione dell’epitelio e con il silicon corneale ring si è rivelata estremamente semplice ed ha evidenziato, sia per il paziente che per il chirurgo, diversi vantaggi:

• Il trattamento di Cross Linking corneale con RICROLIN TE non richiede una sala operatoria.
• Si possono trattare anche cheratoconi con spessore corneale minimo di 380 micron e probabilmente anche meno.
• Mantenimento del visus pre-operatorio.
• Possibilità di trattare pazienti sotto i 10 anni.
• Assenza di dolore post-trattamento.
• Assenza di complicanze dovute alla disepitelizzazione.
• Il silicon corneal ring permette l’eliminazione del blefarostato e il miglioramento della compliance del pz grazie ad un minimo ammiccamento dell’occhio.
• Il silicon corneal ring trattiene il RICROLIN TE® e ne aumenta il tempo di contatto con l’epitelio corneale.
• Il silicon corneal ring protegge il limbus corneale e le cellule staminali dalla irradiazione UV
• non servono LAC post operatorie

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Iontoforesi

La iontoforesi, una nuova tecnica  di permeazione rapida dello stroma corneale con riboflavina che si basa sull’applicazione di un  campo elettrico a bassa intensità a farmaci provvisti di carica ionica permette di coniugare l’efficacia e la sicurezza della tecnica transepiteliale ad una maggiore facilità e rapidità di trattamento.

Cross Linking –  Follow-up

Valutazione durante i controlli:

• Acuità visiva
• Topografia: studio mappe differenziali
• OCT: evidenzia la “demarcation line” ovvero la profondità e la regolarità della linea di trattamento

 

Cross Linking –  cenni storici e curiosità

L’idea di questo approccio conservativo per la cura del cheratocono è nata in Germania alla metà degli anni ‘90 ad opera di un gruppo di ricercatori dell’Università  tecnica di Dresda guidati da Gregor Wollensak, Theo Seiler ed Eberhard Spoerl con lo scopo di rallentare o bloccare  la progressione del cheratocono evitando o ritardando il ricorso alla cheratoplastica.

La base di partenza è clinicamente e scientificamente supportata dal fatto che i giovani pazienti diabetici non risultano quasi mai affetti da cheratocono o nei rarissimi casi pre-esistenti all’esordio della malattia diabetica non dimostrano alcuna  progressione grazie all’effetto cross linkante naturale del glucosio il quale induce un incremento della resistenza corneale in questi soggetti mediante glicosilazione delle  molecole di collagene (cross linkig chimico).

Possiamo quindi rilevare l’esistenza di un cross linking fisiologico età-dipendente, un  cross linking patologico dismetabolico (diabete mellito di tipo I) ed un cross-linking terapeutico fotobiologicamente indotto.

 

Bibliografia

1. http://www.dottorlovisolo.com/blog/?p=1071
2. http://also.it/documenti/3-Consenso-InformatoSOI-al-Cross-linking.pdf
3. Corso “Cheratocono e Cross-linking” Congresso Sitrac 2017