Definizione: la chirurgia refrattiva è quella branca della chirurgia oftalmica che si occupa della correzione dei vizi di refrazione (miopia, ipermetropia ed astigmatismo).
Panoramica delle metodiche di chirurgia refrattiva:
- laser: PRK, LASIK, femtolaser (di solito si usano queste metodiche per difetti lievi)
- sostituzione o aggiunta di un cristallino artificiale (di solito si usano queste tecniche per i difetti elevati)
In questo articolo ci soffermeremo sulle metodiche laser, che vengono eseguite in regime ambulatoriale, senza ricovero, con anestesie topiche.
Per approfondire i difetti refrattivi si rimanda ai seguenti link:
Indice dei Contenuti
Esami preliminari e criteri di esclusione alla chirurgia refrattiva
Esami
- Topografia corneale/oftalmometria.
- Pachimetria: la cornea ha uno spessore medio di 550 micron, quando si opera bisogna lasciare almeno 350 micron
- Esame della refrazione naturale e corretta
- Pupillometria: la misura più importante è il diametro in condizione scotopica (al buio); se la pupilla è molto ampia e c’è un forte difetto da correggere può esser sconsigliata l’operazione
- Lampada a fessura ed esame del fundus
- Tonometria
- OCT
- BUT e Schirmer: l’intervento comporta secchezza oculare, quindi se c’è una sindrome da occhio secco, dopo l’intervento si ha un peggioramento del quadro clinico.
- Aberrometria: è un’indagine strumentale di ultimissima generazione che consente di studiare, misurare e classificare le aberrazioni ottiche, cioè distorsioni che subiscono i raggi luminosi, dovute ad imperfezioni dei mezzi rifrattivi oculari, a partire dal film lacrimale fino a giungere alla retina stessa
Criteri di esclusione
- Età inferiore ai 18 aa (necessita di una stabilità di gradazione da almeno 2 aa)
- Insufficiente spessore corneale
- Comorbidità (diabete, malattie del connettivo)
- Malattie oculari: glaucoma, cataratta, patologie degenerative corneali, cheratocono
- Gravidanza ed allattamento
Preparazione all’intervento laser
- sospendere almeno 2 settimane prima l’uso di lenti a contatto (LAC)
- sospendere almeno 3 giorni prima l’uso di trucchi per le palpebre
- sospendere l’uso di colliri
Metodica tradizionale di chirurgia refrattiva: laser ad eccimeri
Il laser ad eccimeri
- è un apparecchio che emette una radiazione ultravioletta ad alta intensità tale da ‘ablare o vaporizzare’ la superficie del materiale colpito
- viene utilizzato per modificare il profilo della cornea, appiattendone la parte centrale per correggere la miopia, la periferia per correggere l’ipermetropia, mentre nell’astigmatismo si interviene su un meridiano.
Tecniche:
- PRK o fotoablazione corneale di superficie: quando il laser agisce sulla superficie anteriore della cornea.
[youtube http://www.youtube.com/watch?v=ex8WwsJjfes]
- LASIK con microcheratomo: quanto il laser agisce all’interno della cornea, previo sollevamento di un sottile strato di tessuto corneale o FLAP corneale. Questa procedura è da preferirsi in caso di difetto refrattivo di grado medio-elevato. La principale complicanza è l’ectasia corneale (danno biomeccanico della cornea), seguono l’apoptosi e l’occhio secco (come conseguenza della distruzione delle fibre nervose). La dislocazione del flap si può avere anche dopo anni, specie in seguito a traumi.
[youtube http://www.youtube.com/watch?v=DrZONJtBS_Y]
Metodica d’avanguardia: il femtolaser
Il Femtolaser:
- è un velocissimo laser infrarosso gestito da un computer robot che trasforma il tessuto corneale in microbolle d’aria che confluiscono tra loro separando fettine di cornea in modo perfetto
- è in grado di modellare la geometria corneale sulla base delle esigenze del chirurgo, separando in modo estremamente accurato e preciso le lamelle collagene del tessuto stromale.
I vantaggi del Femtolaser
- Il laser ad eccimeri “abla” il tessuto corneale che viene ad essere distrutto e vaporizzato, il laser a Femtosecondi attraverso le procedure ReLEx (Refractive Lenticule Extraction) riesce a scolpire un lenticolo di tessuto all’interno della cornea sana che verrà poi asportato modificando così la geometria corneale in modo da correggere il difetto refrattivo.
- Si riduce significativamente lo spessore di tessuto corneale da asportare per la correzione del difetto miopico rispetto agli interventi con laser ad eccimeri tradizionali: in questo modo si riesce a trattare anche le miopie più elevate e pazienti con spessore corneale fisiologico basso, considerate finora controindicazioni assolute alla chirurgia refrattiva
- si riducono le aberrazioni indotte dal trattamento e di conseguenza migliora la qualità della visione notturna
- permette di fare cheratotomie curve per il trattamento dell’astigmatismo (il microcheratomo permetteva solo tagli orizzontali)
- comporta una minore infiammazione ed apoptosi stromale (la cornea rimane vitale)
- Il tutto avviene in maniera completamente automatizzata e robotizzata, il compito delicato del chirurgo è quello della accurata pianificazione pre-operatoria del trattamento
Tecniche
- Femto-lasik: il flap viene realizzato con il femtolaser; il principale vantaggio è la maggiore stabilitá bio meccanica della cornea (che non si aveva con il microcheratomo); Il flap con femtolaser è planare, omogeneo, piccolo, e i margini del taglio sono diretti verso il centro risparmiando le fibre periferiche, può essere ellittico (indicato negli astigmatismi importanti).
[youtube http://www.youtube.com/watch?v=ZpYlZoJHbHE]
- FLEx (Femtosecond Lenticule Extraction): si crea una lente sotto il flap che si estrae: tecnica utilizzata per astigmatismo e miopia, non ancora ipermetropia
[youtube http://www.youtube.com/watch?v=SsUjbZfxhoU]
- SMILE (Small Incision Lenticule Extraction): micro flap con estrazione della lente interna! Tutto ottenuto con femtolaser. Il vantaggio del micro taglio è che evito la denervazione. È una intrastromale pura!
[youtube http://www.youtube.com/watch?v=aZLJphcAMVQ]
Naturalmente questa nuova tecnica chirurgica non sostituisce il laser ad eccimeri nella pratica clinica ma ci consente di estendere le indicazioni a gruppi di pazienti che prima venivano esclusi.
Decorso post chirurgia refrattiva
Dopo l’intervento, che di solito dura 10-15 minuti, si applica una lente a contatto terapeutica per favorire la guarigione anatomica che avviene di solito in 3-5 giorni.
Effetti indesiderati
- Dolore: Si riscontra con maggior frequenza dopo PRK ed insorge durante le prime ore dopo l’intervento. In genere recede dopo somministrazione di analgesici.
- Lacrimazione e fotofobia: Si tratta di sintomi molto frequenti che in genere si manifestano nei primi giorni dall’intervento.
- Ipermetropia transitoria: Si verifica nella prime settimane dall’intervento e fa parte del normale decorso postoperatorio, tendendo alla completa scomparsa dopo uno-due mesi.
- Visione di aloni o raggi intorno alle luci: Si tratta di un fenomeno legato alla cicatrizzazione della cornea, si può verificare sia con la PRK che con la LASIK, e tende a regredire nel tempo.
- Ripresentazione del difetto miopico: Secondo un nuovo studio condotto in Spagna su 33 persone, dopo 15 anni nell’85% dei casi sono stati riscontrati difetti fino a ±2 diottrie* col laser a eccimeri (ricorrendo a una tecnica fotoablativa chiamata cheratectomia fotorefrattiva o PRK, con cui si “modella” la superficie oculare per compensare il difetto visivo). “La cheratectomia fotorefrattiva – affermanono i ricercatori sul British Journal of Ophthalmology – è una procedura sicura a lungo termine per i gradi di miopia attualmente ritenuti adatti al suo impiego, nonostante la sua efficacia diminuisca col tempo, specialmente nelle miopie elevate”.
- Tra gli inconvenienti che possono subentrare nel post operatorio vi è l’incompleta rimozione del difetto refrattivo, che può risultare diminuito rispetto al pre operatorio oppure corretto più del necessario (il paziente dovrà continuare a portare gli occhiali).
Bibliografia
- L’occhio, le sue malattie, le sue cure – Lucio Buratto
- http://www.oftalmologia.unich.it/index.php/servizi/terapia/laser/terapia-chirurgia-refrattiva/chirurgia-refrattiva-corneale
- http://bjo.bmj.com/content/early/2015/09/10/bjophthalmol-2014-306459
