Alterazioni del campo visivo: lo scotoma

Scotoma – Definizione

Area di cecità all’interno del campo visivo.

Scotoma – Classificazione clinica

1. relativi: percepiti come riduzione acuità visiva  o della visione dei colori. All’esame del CV vengono percepite solo alcuni stimoli.
2. assoluti: perdita completa della visione. all’esame del CV non vengono percepiti stimoli luminosi. Lo scotoma assoluto può essere:

• positivo: il pz percepisce zone nere; di solito si associa a patologie retiniche
• negativo: il pz non percepisce delle zone; di solito si associa a patologie della via ottica (es: glaucoma). NB esiste uno scotoma assoluto negativo fisiologico che corrisponde alla papilla ottica (emergenza del nervo ottico)

Scotoma – Classificazione morfologica

• centrale: se coinvolge il punto di fissazione

 

• pericentrali: se circondano il punto di fissazione
• centro cecali: tra il centro e la macchia cieca
• pericecali: circonda e ingloba la macchia cieca
• para cecali: ai lati della macchia cieca
• arciforme: scotoma curvilineo che dal settore nasale si porta alla macchia cieca; può esser superiore od inferiore e nel suo tragitto descrive l’area di Bjerrum.
• anulare: è una forma avanzata in cui si restringe generalizzato del Campo visivo.

Scotoma – Principali cause

Segue un elenco delle principali patologie con i relativi difetti del CV:

1. neurite ottica retrobulbare (sclerosi multipla, intossicazione di etambutolo): scotoma centro-cecale con esame del fundus nella norma
2. papillite: scotoma centrale con ingrandimento della macchia cieca ed alterazione all’esame del fundus
3. neurite ottica ischemica: emianopsia altitudinale monolaterale
4. adenoma ipofisario: emianopsia temporale bilaterale
5. maculopatia: scotoma centrale! Se la maculopatia è da clorochina lo scotoma è perifoveolare.
6. arteriti: scotoma centrale
7. glaucoma: inizialmente scotoma nasale (salto nasale di Ronne) -> scotoma arciforme -> scotoma anulare (si ricorda che la terapia antiglaucomatosa ha lo scopo di impedire la progressione nella perdita di CV non di permettere il recupero)
8. pseudotomur cerebri (edema cerebrale di origine ignota): emianopsia binasale

 

Scotoma – diagnosi

Perimetria o campo visivo= metodica strumentale consistente nella stimolazione  luminosa localizzata della retina, tramite proiezione o accensione di mire su uno schermo antistante al pz, e nella successiva rilevazione delle risposte volontarie alla percezione di tali stimoli (in altri termini è lo studio topografico della sensibilità luminosa misurata in decibell).

Il perimetro più diffuso è quello di Humphrey.

 

 

 

 

 

Fattori che alterano l’attendibilità dell’esame

1. Ptosi → abbassamento della palpebra: se è marcata da coprire il foro pupillare, oppure il naso molto prominente bisogna segnalarlo nel referto
2. Diametro pupillare: soprattutto negli anziani dove c’è una miosi senile (normalmente è 3,5-3,6mm), oppure una pupilla molto dilatata a causa di uso di sostanze stupefacenti.
3. Effetto apprendimento: il pz più volte esegue l’esame, più “impara” ad eseguirlo correttamente.
4. Effetto fatica: tipica del pz anziano
5. Effetto demotivazione
6. Macchia cieca: ci deve essere per forza in tutti i pz.; negli ipermetropi l’area cecale è molto molto più piccola del normale → la macchina non la riesce a trovare

 

Parametri per valutare l’attendibilità dell’esame

1. % di falsi positivi: quando il pz riferisce di aver percepito uno stimolo senza che esso sia realmente stato proiettato dal pc. Se tale % è alta è indice di inattendibilità!
2. % di falsi negativi: quando il pz non percepisce uno stimolo soprasoglia nello stesso punto in cui aveva precedentemente percepito uno stimolo di intensità inferiore. Una % alta non è indice di inattendibilità.
3. perdite di fissazione: quando la stimolazione luminosa è proiettata sull’area cecale; indica scarsa collaborazione del pz.

 

Programmi perimetrici

1. a campo pieno o a 120p: indicato per studi neurologici (lesioni chiasmatiche e retrochiasmatiche), screening, primo esame, traumi, medicina legale (patenti, invalidità, aggravamento della patologia), sospetta retinopatia pigmentosa  → NON è di soglia, dà il visto (cerchietto), non visto (quadratino nero)
2. 30°-2 centrali: usato al 99% per il glaucoma; 4 lucine arancioni → sensibilità foveale massima
3. 10°-2 centrali: indicato nello stadio terminale del glaucoma (campo visivo tubulare); poco usato perché compreso nel 30-2.

 

Indici perimetrici

1. MD o Mean Deviation (deviazione media): è la media delle differenze fra i valori soglia del pz con quelli ritenuti normali per quell’età (normale per valori compresi tra -2 e +2 dB)
2. PSD o Pattern standard Deviation (deviazione standard dal modello): è la deviazione standard (in dB), delle differenze di sensibilità rilevate in ogni singolo punto rispetto ad un campione normale di riferimento corretto per età