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CICLOPLEGIA – PREMESSA
L’accomodazione modifica la situazione refrattiva oculare. L’aumento del potere del cristallino tende a neutralizzare le ipermetropie e ad aumentare le miopie!
I valori refrattivi oggettivi (non falsati dall’accomodazione) si ottengono tramite la paralisi farmacologica del muscolo ciliare: cicloplegia
CICLOPLEGIA – PRINCIPALI FARMACI
Segue un’analisi ed un confronto tra i farmaci in grado di indurre cicloplegia ed i farmaci midriatici di comune uso clinico.
| Farmaci | Cicloplegici | Midriatici |
| Effetto | bloccano il processo accomodativo agendo a livello del muscolo ciliare | Dilatano la pupilla |
| Tutti i cicloplegici sono iridoplegici e midriatici, ma non è vero il contrario (non tutti i midriatici sono cicloplegici). L’effetto midriatico si instaura prima di quello cicloplegico. | ||
| Meccanismo d’azione | sono anticolinergici (bloccano i recettori muscarinici |
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| esempi |
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Esistono 2 tipi di agonisti alfa-adrenergici:
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| indicazioni | Esame dell’acuità visiva abolendo l’accomodazione |
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Va sottolineato che la presenza di midriasi non indica necessariamente un sufficiente grado di cicloplegia in quanto dura più a lungo e può essere causata da basse dosi del farmaco.
La midriasi ottenuta con i farmaci atropino-simili non è massimale e può essere aumentata associando farmaci adrenergici come la fenilefrina.
CICLOPLEGIA – GUIDA ALL’USO
Prima di instillare questi farmaci controllare sempre:
– PIO (pressione intra oculare): deve esser nella norma
– camera anteriore: deve esser normo profonda; se bassa c’è il rischio di chiusura d’angolo! la grandezza dell’angolo e della profondità della camera anteriore si valutano alla lampada a fessura con la manovra di Van Herick oppure con la gonioscopia
– pupilla: deve esser normoreagente agli stimoli luminosi
– il paziente non deve esser allergico ai farmaci midriatici/cicloplegici e non deve esser sotto terapia con pilocarpina
CICLOPLEGIA – EFFETTI INDESIDERATI
- Comparsa di aberrazioni che alterano la misura della refrazione, in quanto l’eccessiva apertura pupillare fa si che i raggi provenienti da uno stesso punto luminoso vengano messi a fuoco a livelli differenti a seconda che vengano rifratti dalle porzioni periferiche o centrali del diottro oculare.
- possono risultare alterati i valori e l’asse degli astigmatismi (attenzione soprattutto a quelli inferiori ad 1D che spesso scompaiono con la fine dell’effetto del cicloplegico)
- cicloplegia incompleta che lascia un residuo accomodativo
- diverso grado di residuo accomodativo nei due occhi (anisocicloplegia)
- glaucoma acuto se la camera anteriore è bassa
- segni di intossicazione generale: rossore in volto, secchezza mucose, aspetto febbricitante, difficoltà a reggersi in equilibrio
CICLOPLEGIA – LA DIATRIBA SI/NO ALL’USO
Da una parte vi sono strenui partigiani della cicloplegia, che sostengono che tutti i soggetti in età pre presbiopica debbano essere sempre esaminati dopo aver paralizzato l’accomodazione; dall’altra ci sono alcuni rifrazionisti che negano l’utilità dell’uso di qualsiasi tipo di cicloplegico.
Per esempio nelle linee guida alla rifrazione utilizzate dagli optometristi (test dei 21 punti, analisi grafica, ecc.) la cicloplegia è del tutto ignorata. La ragione di questo “disprezzo” sta negli effetti indesiderati sovra elencati.
In mezzo alle due opinioni si colloca la maggioranza di chi pratica la rifrazione, che ritiene che un uso razionale e selettivo di un cicloplegico sia una importante variante delle tecniche disponibili per valutare lo stato rifrattivo dell’occhio.
In linea di massima, vi è un unanime accordo nel praticare la rifrazione in cicloplegia in tutti i soggetti:
- da sottoporre a chirurgia refrattiva
- al di sotto dei 3-4 anni di età
- che presentino un visus insoddisfacente o uno strabismo nonostante la correzione,
- non collaboranti (soggetti con problemi neurologici, simulatori)
CICLOPLEGIA – ANALISI DEI PRINCIPALI FARMACI
Atropina o ‘bella donna’
è il cicloplegico più potente, l’azione cicloplegica si instaura dopo 1-3 ore e dura per 12-24 ore. Di solito si consiglia 3 applicazioni al giorno per 3 giorni prima dell’esame.
Ciclopentolato
cicloplegico ad azione rapida (20 min) e di durata breve (1 ora).
Si effettuano di solito 2 instillazioni. a distanza di pochi minuti.
Disponibile alle concentrazioni di 0,5% ed 1%.
Nome commerciale: Ciclolux (1%)
Tropicamide
cicloplegico ad azione rapida (20 min) e di durata molto breve (30 min).
Si effettuano di solito 2 instillazioni a distanza di pochi minuti.
Disponibile alla concentrazione di 1%.
Fenilefrina
determina a livello oculare vasocostrizione e midriasi (agendo sul muscolo radiale dell’iride).
Il suo impiego in oftalmologia e’ dovuto alla rapidità del suo effetto e alla durata di azione moderatamente prolungata. In effetti alla concentrazione del 2,5% la midriasi viene ottenuta in un arco di tempo compreso fra 15 e 60 minuti, periodo che si riduce ulteriormente aumentando la concentrazione del farmaco.
Per ottenere la dilatazione della pupilla e’ sufficiente di solito la somministrazione di 1-2 gocce di fenilefrina al 10%, preceduta dall’instillazione di un anestetico topico. Eventualmente ripetere il trattamento dopo 10-30 minuti.
Per quanto riguarda l’azione decongestionante sono in commercio in Italia colliri contenenti fenilefrina alle concentrazioni dello 0,12%, 0,125%, 0,2%.
Nome commerciale: Visumidriatic
Bibliografia
- ‘Oftalmologia clinica – 4 edizione – Editore Monduzzi. Autori: S. Miglior – L. Mastropasqua’
- ‘ I vizi di refrazione – 4 edizione – Edizioni Minerva Medica. Autore: G.P. Paliaga’
- http://www.torrinomedica.it/farmaci/schedetecniche/Visumidriatic_Fenilefrina.asp#axzz2VQ8aJh8j
- http://www.torrinomedica.it/farmaci/Schedetecniche/Atropina_Solfato_5_F_0_5_Mg_1_Ml.asp#axzz2VQ8aJh8j
