Difetti Refrattivi: Astigmatismo

Astigmatismo – Definizione

L’astigmatismo è un difetto di rifrazione  (aberrazione semplice) in cui il diottro oculare (di solito la cornea) presenta un potere differente nei vari meridiani (NB la cornea non ha una morfologia sferica ma torica). Gli oggetti puntiformi non vengono mai percepiti come punti ma come una immagine complessa, ovvero un conoide di Sturm: delimitata da 2 linee perpendicolari tra loro e separate da un intervallo focale. L’accomodazione non può, al contrario dell’ipermetropia, modificare il vizio rifrattivo, però può indurre uno spostamento del conoide di Sturm, in modo da collocare sulla fovea o una delle due linee focali del cono o il cerchio di minore diffusione, posto a metà strada tra le due linee focali.

L’astigmatismo viene considerato, insieme ad ipermetropia e miopia, una forma di aberrazione semplice.

Poiché sulla retina giunge un’immagine deformata, il soggetto percepisce un’immagine più o meno annebbiata. La massima deformazione si ha agli estremi del cono, mentre l’immagine è meno deformata all’interno.

NB esiste un astigmatismo fisiologico di 0,5 D con asse 180° che non necessita di correzione in quanto compensato da un astigmatismo intraoculare di 0,5 D con asse 90°.

Astigmatismo – classificazione 

– Regolare: se il meridiano meno curvo e quello più curvo sono ortogonali tra loro! Si corregge con lente. Ulteriore suddivisione in:

• A. secondo regola: se il meridiano più curvo è quello verticale (o uno a lui vicino). NB sottostima la Pio.
• A. contro regola: se il meridiano più curvo è quello orizzontale. NB sovrastima la Pio

– Irregolare: i 2 meridiani sono obliqui! Si corregge con Lac rigide. Deriva da: cheratocono, cheratoplastiche, suture, pterigio, cerchiaggio sclerale, degenerazione di Terrien (ulcera paralimbare)

A seconda di dove si localizza il cono di Sturm si distinguono:

A. Semplice	quando una delle 2 linee focali cade sulla retina; l’altra a seconda se cade davanti o dietro determinerà se l’astigmatismo è miopico od ipermetropico	Es: S 00 Cil -1
A. Composto	quando entrambe le linee focali cadono davanti (astigmatismo miopico) o dietro (A. ipermetropico) la retina	Es: S – 1 Cil -1
A. Misto	quando una linea cade davanti e l’altra dietro la retina	Es: S +0,5 Cil -1

 

Classificazione astigmatismo corneale

• Astigmatismo cheratometrico: è una forma di astigmatismo totale che deriva solo dalle misurazioni anteriori  (astigmatismo posteriore è stimato). Si misura con lo IOL master. Trasforma le curvature in diottrie (moltiplicando per l’indice cheratometrico).
• Astigmatismo corneale anteriore (misurato con il raggio di curvatura): come il suddetto ma l’indice è 1,376. è parzialmente compensato da quello posteriore. l’aging comporta un aumento o switch verso il controregola.
• astigmatismo corneale posteriore: è quasi sempre contro regola (meridiano più curvo verticale – il contrario della superficie anteriore perché posteriormente la cornea ha un potere negativo). ha un potere medio di 0,5D a 180 (negli occhio con un astigmatismo superiore a 1D). è direttamente proporzionale a quello anteriore (maggiore l’anteriore, maggiore il posteriore)
• astigmatismo corneale totale: si misura solo con le scheimpflug camera. Nel pentacam si chiama “total cornea rehfractive power”, nel sirius “wavefront analysis).

Confronto tra astigmatismo Keratometrico (KA) ed astigmatismo corneale totale (TCA)

Nell’80% dei casi vale la seguente regola:

• secondo regola: KA sovrastima TCA di 0,22 D
• Controregola KA sottostima TCA di 0,21 D
• obliquo: KA sovrastima TCA TCA di 0,13 D

L’astigmatismo corneale dei soggetti sani passa da secondo regola (WR) a contro regola (AR) col passare degli anni. l’astigmatismo corneale dopo chirurgia della cataratta mostra lo stesso spostamento da WR a contro regola (AR) osservato nei sani.

Sistema internazionale e TABO

Esistono due sistemi per riportare la posizione dell’asse dell’astigmatismo.
Nel TABO (acronimo di Technischer Ausschuss fur BrillenOptik, Comitato Tecnico per le Lenti Oftalmiche), si posiziona il valore 0° in ambedue gli occhi sul lato sinistro del paziente e il valore 180° in ambedue gli occhi sul lato destro. In questo modo, un astigmatismo asse 45° sarà orientato nasalmente nell’occhio destro e temporalmente nell’occhio sinistro.
Nel Sistema Internazionale (SI) invece, gli zeri sono posti entrambi nasalmente.
Quindi nell’occhio destro la posizione dello 0 del sistema internazionale coincide con quella dell Tabo, invece nell’occhio sinistro no.

Cataratta ed ectopia del cristallino sono causa di astigmatismo lenticolare

Quest’ultimo è di solito contro regola (orizzontale) e di circa 2D; esiste un astigmatismo totale, che è dato dall’insieme di quello corneale e di quello lenticolare, che possono sommarsi o sottrarsi tra loro.

Astigmatismo refrattivo TOTALE: superficie anteriore cornea + superficie posteriore cornea + astigmatismo lenticolare + vitreo-retina (es tilted disk)

Per la valutazione: tomografo + aberro metro per valutare il cristallino.

Valori cheratometrici K: espressi come raggi di curvatura (mm) o come valori diottrici D.

 

Astigmatismo – segni e sintomi

• Lieve (entro le 2 D): comportano un calo del visus
• Moderati-severi (> 3 D): astenopia accomodativa = iperemia congiuntivale e blefarite (dovuti al continuo cambio di messa a fuoco), lacrimazione, cefalea, possibile diplopia. Se presente nei bambini, può portare ad ambliopia astigmatica.
  Se elevato, nel bambino si corregge tutto, nell’adulto si corregge progressivamente.

Astigmatismo – valutazione 

1. Oftalmometro di Javal: ha per principio di funzionamento la proiezione di due mire sulla superficie corneale, sdoppiate da un prisma, e la misurazione della distanza tra queste due mire è usata per determinare il raggio di curvatura corneale. NB misura solo l’astigmatismo della superficie anteriore della cornea, non quello totale. Siccome è attendibile solo nei pz con cornea regolare, si preferisce nella pratica clinica la topografia corneale.
2. Topografia corneale computerizzata: permette lo studio della morfologia, della curvatura e del potere diottrico della superficie corneale anteriore. L’astigmatismo tipicamente è rappresentato come una clessidra la cui direzione angolare indica l’asse. Ha sostituito l’oftalmometria (o cheratometria), e diversamente da quest’ultima, permette di studiare l’intera superficie e non solo la zona ottica centrale. Rappresenta il gold standard nella diagnosi e nel monitoraggio del cheratocono e nel follow up nei pz operati di chirurgia refrattiva.
3. Tavole astigmometriche: si proiettano ai pz croci nere su sfondo bianco variamente orientate sui diversi assi
4. Cilindri crociati

 

Astigmatismo – Correzione

• Occhiali
• LAC: morbide o rigide (queste ultime sono indicati per cheratocono ed astigmatismi marcati)
• Ortocheratologia
• Chirurgia:
  1) chirurgia rerattiva
  2) impianto di IOL torica previa asportazione del cristallino
  3) Incisioni rilassanti limbari

NB alla prescrizione:

• nel bambino: il difetto si corregge completamente (si sfrutta la sua plasticità neuronale)
• nell’adulto che non ha mai portato correzione: il difetto, soprattutto se marcato, si corregge progressivamente in quanto la correzione completa può non esser tollerata.
  La regola in questo caso è: sottocorrezione del cilindro (1/3 del valore), mentre la sfera si ricava sommando algebricamente la sfera rilevata alla metà del valore cilindrico non corretto.

 

 

Bibliografia

1. ‘Oftalmologia clinica – 4 edizione – Editore Monduzzi – Autori: S. Miglior – L. Mastropasqua’
2. ‘I vizi di refrazione – 4 edizione – Edizioni Minerva Medica. Autore: G. P. Paliaga’
3. http://www.amedeolucente.it/astigmatismo.html
4. http://www.oculandia.it/astigmatismo
5. https://e-medico.it/articoli/61-oftalmologia/169-cheratocono-kc
6. https://e-medico.it/articoli/61-oftalmologia/chirurgia-refrattiva
7. www.aiccer.it