Sindrome da intrappolamento dell’arteria poplitea

Definizione

La sindrome da intrappolamento dell’arteria poplitea è una patologia rara dovuta a compressione estrinseca dell’arteria poplitea da parte di strutture muscolo-tendinee nella fossa poplitea. Tale condizione determina claudicatio inspiegata in soggetti prevalentemente giovani.

 Epidemiologia

• la sindrome da intrappolamento dell’arteria poplitea colpisce soprattutto soggetti giovani (età media 30 anni), in particolare tra quelli che praticano sport
• l’età media di presentazione, diminuisce negli sportivi che presentano masse ipertrofiche degli arti inferiori
• rapporto maschi/femmine 15:1
• anomalie anatomiche sono riscontrabili nel 3% della popolazione con interessamento bilaterale nei 2/3 dei casi; tuttavia, la presentazione clinica tipica della sindrome, è rara

 Eziologia

Nella sindrome da intrappolamento dell’arteria poplitea si determina una compressione ab estrinseco, per lo più reiterata durante la deambulazione, sull’arteria poplitea da parte di strutture muscolo-tendinee.

La causa è da ricercare negli alterati rapporti anatomici vigenti tra l’arteria poplitea e le strutture mio-fasciali circostanti; ciò è riconducibile ad anomalie di sviluppo e decorso dell’arteria poplitea, ma anche ad anomalie di decorso e inserzione della muscolatura e dei tendini. Infatti la compressione può verificarsi in tre punti all’interno del cavo popliteo:

• a livello prossimale in corrispondenza dell’emergenza dal canale degli adduttori di Hunter
• a livello intermedio in cui la compressione è causata dall’inserzione del capo mediale del muscolo gastrocnemio (forma più frequente)
• distale, causata da un anomala inserzione del muscolo soleo

Per quanto riguarda la forma più frequente di sindrome da intrappolamento dell’arteria poplitea, ovvero da compressione da parte del muscolo gastrocnemio, è possibile effettuare un ulteriore classificazione (in ordine di presentazione):

• tipo I, normale inserzione del muscolo gastrocnemio sul condilo femorale, ma dislocazione mediale dell’arteria poplitea (forma più frequente)

• tipo II, in cui vi è un anomala inserzione del capo medio del muscolo gastrocnemio, laterale rispetto al condilo femorale, con compressione dell’arteria poplitea tramite il margine laterale del capo medio del gastrocnemio stesso

 

• tipo III, fibre accessorie del muscolo gastrocnemio circondano e ricoprono l’arteria poplitea comprimendola

 

• tipo IV in cui l’arteria poplitea ha un decorso profondo nella fossa poplitea e viene compressa, durante il tragitto, dal muscolo popliteo profondo e/o da tralci fibrosi

 

• tipo V, in cui sia l’arteria che la vena poplitea sono coinvolte

• Anatomia normale

 

 Fisiopatologia

L’arteria poplitea è sottoposta ad uno stress meccanico che è causa di microtraumatismi a carico della parete vasale. A livello istologico avvengono importanti alterazioni strutturali quali:

• sostituzione della parete muscolare liscia con tessuto connettivo fibroso
• distruzione della membrana elastica interna
• ispessimento fibroso dell’intima

Queste alterazioni portano ad aterosclerosi precoce del vaso che esitano in quadri di stenosi e micro-embolizzazioni distali. Inoltre, l’indebolimento della parete arteriosa, è responsabile dell’aneurisma post-stenotico che può verificarsi in alcuni casi.

Clinica

La sindrome da intrappolamento dell’arteria poplitea può presentarsi secondo due modalità di esordio:

• acuta (evenienza rara)
• cronica (esordio subdolo e lentamente progressivo)
• asintomatica (assenza di sintomi, presenza di segni obiettivi e strumentali)

 

La modalità di presentazione è alquanto eterogenea con quadri variabili da paziente a paziente.

Sintomi

• parestesie a livello delle dita dei piedi
• torpore
• senso di freddo
• dolore/claudicatio intermittens (può presentarsi sia durante il gesto atletico che durante la camminata)

 Segni

• mediante la palpazione dei polsi, popliteo, pedidio e tibiale posteriore è possibile stabilire la presenza/assenza o diminuzione del polso ed eventuali variazioni dello stesso durante i movimenti di dorsi-flessione passiva e flessione attiva del piede
• la palpazione della fossa poplitea può mettere in risalto una massa pulsante nei casi di aneurisma post-stenotico
• all’ascultazione presenza di soffio che si propaga lungo il polpaccio

 Diagnosi strumentale

La diagnosi si basa soprattutto sull’uso di metodiche di diagnostica per immagini.

• ecocolor doppler; permette di valutare variazioni di flusso a paziente supino e in piedi facendo contrarre il tricipite della sura o durante manovre di dorsi-flessione attiva e passiva del piede. Documenta eventuali restringimenti del lume del vaso, la formazione di flusso turbolento e un aumento della velocità di picco a livello post-stenotico. Permette di diagnosticare l’eventuale formazione di un aneurisma

• arteriografia; documenta eventuali anomalie anatomiche di decorso del vaso (es. medializzazione come nel tipo I), di forma (aneurismi), localizza con precisione stenosi od occlusioni e la presenza di circoli collaterali. In caso di ostruzione completa non è possibile accertare il decorso del vaso a valle dell’ostruzione

 

• TC con mdc; in aggiunta all’esame precedente, permette  la ricostruzione 3D del decorso del vaso

 

•  RM con gadolinio; è il gold-standard. Conferma la diagnosi, permette la classificazione delle diverse varianti di intrappolamenti (I, II, III ecc.), del grado di lesione e da preziose informazioni in previsione dell’intervento chirurgico

Anche la risonanza magnetica è affetta da un certo numero di falsi positivi ovvero in quei soggetti dove la flessione plantare attiva può determinare diminuzione del flusso.

 Complicanze

• ectasia del vaso fino alla formazione di un aneurisma post-stenotico
• cisti avventiziale
• embolizzazione distale (distretto tibio-peroniero e tibiale anteriore)

 Diagnosi differenziale

Va fatta con tutte le patologie che possono causare claudicatio:

• malattia di Buerger
• stenosi del canale vertebrale
• arteriosclerosi calcifica della media di Monkeberg
• arteriopatia obliterante degli arti inferiori

Terapia

• Medica: viene effettuata nelle forme acute con embolizzazione del vaso e rischio di ischemia dell’arto. Si avvale dell’uso di agenti fibrinolitici.
• Chirurgica: è la terapia di scelta anche nei casi asintomatici con danno a carico dell’arteria. Le opzioni terapeutiche dipendono dal tipo di intrappolamento e prevedono:
  • resezione delle strutture muscolo-tendinee responsabili dell’intrappolamento, sezione definitiva del capo medio del muscolo gastrocnemio
  • tromboendoarteriectomia con innesto di patch
  • by-pass con vena autologa (safena)

 

Bibliografia