Aneurisma Aorta Addominale o AAA

Aneurisma aorta addominale – Definizione

L’Aneurisma Aorta Addominale è un’abnorme dilatazione segmentaria di un tratto aortico (oltre 3 cm)
Richiami di anatomia: l’aorta addominale inizia oltrepassato il diaframma è termina sopra l’ombelico, davanti a S3.

Aneurisma aorta addominale – Epidemiologia

Più frequente negli uomini, con maggiore incidenza nella tarda età.

Si dividono in:

• veri = è sempre possibile rinvenire le tre componenti del vaso: intima, media e avventizia (tuttavia c’è una degenerazione)
• falsi o pseudo aneurisma =  è un ematoma organizzato (una soluzione di continuo della parete arteriosa con conseguente stravaso ematico che viene delimitato da una lamina connettivale periavventiziale e non da componenti vasali -> massa pulsatile)
• ectasia = dilatazione fisiologica aging dipendente

Aneurisma aorta Addominale – Eziologia

• Aterosclerosi (90% dei casi)
• arteriti di Takayasu
• eventi traumatici
• malattie ereditarie del connettivo (Marfan ed Ehler-Danlos)
• infettiva: luteica e tubercolare (rare)
• variante infiammatoria della forma aterosclerotica: risposta autoimmune verso i componenti della placca. Si caratterizza per l’aumento dello spessore di parete,  per il coinvolgimento delle strutture adiacenti che si presentano edematosi, per l’aumento della VES e per la lombalgia cronica.

 

Aneurisma aorta Addominale –  Fattori di rischio

• ipertensione
• ipercolesterolemia
• fumo (attiva enzimi proteolitici che degradano la parete aortica)
• BPCO
• aterosclerosi

Aneurisma aorta Addominale –  anatomia patologica

Vengono classificati a seconda della forma:
–    sacciforme o sacculare: che si sviluppa a spese di una parte limitata di circonferenza del vaso espandendosi in senso eccentrico

–    fusiforme: che coinvolge nella dilatazione l’intero lume e si estende lungo il suo asse longitudinale; maggiormente soggetto, rispetto al sacciforme, alla rottura (per dissecazione)

•    le dimensioni degli aneurismi variano in maniera direttamente proporzionale alle dimensioni del vaso
•    la sede dell’aneurisma più frequente è l’aorta addominale in sede sottorenale; seguono gli aneurismi viscerali (splancnici e renali) eperiferici (cervicali e degli arti).

La prevalenza degli aneurismi dell’aorta addominale in sede sottorenale è dovuta anche a fattori di ordine anatomico: l’aorta sovrarenale è in pratica un segmento fisso mentre quella sottorenale è abbastanza mobile, infatti ha davanti a sé soltanto il foglietto peritoneale posteriore ed è compresa fra due punti fissi: le arterie renali e l’origine delle arterie iliache comuni. Di conseguenza, sotto la spinta della gittata cardiaca, ha la tendenza ad aumentare la propria curvatura e a protrudere anteriormente.

 

Aneurisma dell’aorta addominale – Segni e sintomi

Asintomatico (70% dei casi): al max si apprezza una massa pulsante addominale.
Sintomatico:

• pre rottura: può simulare una lombalgia/colica renale, si può apprezzare una pulsazione addominale espansiva, sincrona con il polso, modificata dagli atti respiratori, e non trasmessa! Se in rapida espansione può dare una epigastralgia importante.
• trombosi: favorita dal ristagno e dalla bassa velocità di flusso
• embolia: comporta claudicatio intermittens acuta
• compressione: ureteri (idronefrosi), grosse vene (edema), strutture nervose, vertebre (lombalgia), intestino (sub occlusione)
• fissurazione: fase prerottura
• rottura => emorragia: shock, dolore in sede lombare o addominale (dipende dal punto di rottura), massa pulsatile addominale <= presentazione tipica (50% dei casi).
  –    nel retro peritoneo (prognosi migliore)
  –    nel peritoneo: peritonite, si associa a mortalità del 95%. Anche qui shock e dolore violento con ileo paralitico e distensione addominale (possibile vomito e nausea).
• Forme rare:
  –    nella cava: comporta la formazione di fistole artero-venose e formazione di uno shunt; come risultato si ha un sovraccarico cuore dx e cuore polmonare acuto o scompenso cardiaco congestizio
  –    nel duodeno: comporta la formazione di fistole aorto-enteriche che si manifestano con ematemesi

Focus on: retro peritoneo

è la regione anatomica dell’addome delimitata anteriormente dalla sierosa, posteriormente dalle strutture muscolari della parete addominale posteriore (ileo psoas, quadrato dei lombi, fascia prevertebrale, superiormente dal diaframma e inferiormente dal pavimento pelvico; in questa sede il sangue è frenato dal grasso (l’ematoma infarcisce i tessuti linfograssi). Il retro peritoneo contiene: reni, uretere, vescica, pancreas, grossi vasi (aorta, cava, iliache), catene simpatiche, plesso lombare e sacro-coccigeo.

Focus on: segno di DeBakey = se l’aneurisma è sottorenale, si può apprezzare alla palpazione un solco tra la massa pulsante e l’arcata costale.
Focus on: presentazioni atipiche della rottura di AAA: lipotimia, confusione mentale, coma, emorragia intestinale (fistola aorto-duodenale), fistola aorto-cavale

 

Aneurisma dell’aorta addominale –  Diagnosi

nelle fasi iniziale è occasionale durante visite di controllo, oppure per riscontro di masse palpabili.
Esame obiettivo: ispezione, palpazione, auscultazione (soffio continuo con rinforzo sistolico)

Diagnosi strumentale

1. Rx addome
2. Ecocolor doppler = mette in evidenza le turbolenze del flusso, diametri ed eventuale trombosi
3. Angiografia: non per la diagnosi, ma per pianificare il posizionamento di un endoprotesi
4. Angio-TC con mdc = mette in evidenza lume residuo e lume totale (NB l’angiografia mette in evidenza solo il lume residuo)

Aneurisma dell’aorta addominale –  Algoritmo gestionale

Diametro (cm)	Rischio rottura a 5 aa	Trattamento
< 4		sorveglianza ogni 2-3 anni
4-5,4	20%	sorveglianza (tac o doppler/6-12 mesi)
>5,5	40%	chirurgia
> 7	>70%

 

La chirurgia è indicata anche in caso di embolie ripetute e forte dolore.

 

Aneurisma dell’aorta addominale –  Terapia chirurgica

– Trattamento endovascolare: esclusione aneurisma mediante posizionamento di uno stent-graft (tubo metallico che esclude la sacca aneurismatica dal circolo).

Le complicanze legate al trattamento endoprotesico sono:
•    migrazione distale della protesi di almeno 5 mm => re intervento
•    la separazione tra le differenti componenti dei device porta alla formazione di un endoleak (RIFORNIMENTO DELLA SACCA ANEURI-SMATICA ESCLUSA DALLA PROTESI) di tipo 3 ad alto rischio di rottura.

per approfondire il trattamento endovascolare: link

– laparotomia xifo-pubica => clampaggio aortico => asportazione aneurisma e sangue => sutura/innesto di protesi. Questa opzione trova applicazione solo nelle emergenze e nelle sindromi pre-blowout dell’aaa, per via dell’alto rischio di SCA. In elezione si usa solo in casi particolari soprattutto quando si ha a che fare con variabili anatomiche e secondi interventi per deiescenza o leaking della protesi.

NB se le condizioni emodinamiche del pz sono gravi, si bypassano eco e tc e si va direttamente all’intervento.