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Tumore di Wilms – Definizione ed Epidemiologia
Il Tumore di Wilms, anche conosciuto come nefroblastoma è una neoplasia renale infantile, uni o bilaterale correlabile a mutazioni congenite del tratto genitourinario. Possiamo definire tre caratteristiche che influenzano l’andamento epidemiologico del Tumore di Wilms:
- Età: questo tumore colpisce principalmente bambini al di sotto dei 15 anni con un’età media alla diagnosi compresa tra i 2 ed i 5 anni, in generale ben il 75% dei casi insorge prima dei 5 anni di età, si tratta quindi di una neoplasia tipicamente infantile.
- Sesso: è più frequente tra le femmine rispetto ai maschi.
- Razza: ha incidenza più alta in indivui di origine africana, mentre ha incidenza molto più bassa tra gli asiatici, gli europei sono in posizione intermedia.
Circa il 10% dei Tumori di Wilms hanno carattere bilaterale e si sviluppano contemporaneamente nei due reni o in tempi diversi (crescita sincrona o metacrona).
Tumore di Wilms – Eziopatogenesi
Il Tumore di Wilms può essere:
- Sporadico.
- Secondario a sindromi dismorfiche o malformative.
Sebbene spesso si presenti in maniera sporadica, il Tumore di Wilms derivato da sindromi malformative ha una grande importanza diagnostica e prognostica in quanto queste permettono lo screening mirato dei pazienti che le presentano e quindi un tempestivo intervento in caso della sua insorgenza. Le sindromi malformative principalmente predisponenti all’insorgenza del Tumore di Wilms sono:- Sindromi con eccessivo accrescimento: come la sindrome di Beckwith-Wiedemann, patologia da errato imprinting coinvolgente il locus WT2, caratterizzata da splancnomegalia e citomegalia delle cellule corticali del surrene; altri esempi sono l’emipertrofia isolata, la sindrome di Perlman (caratterizzata da gigantismo fetale, ritardo mentale ed anomalie congenite multiple), la sindrome di Sotos (gigantismo cerebrale) ed infine la sindrome di Simpson-Golabi-Behemel (macroglossia, macrosomia, anomalie renali e scheletriche con aumentato rischio di carcinomi embrionari).
- Sindromi senza eccessivo accrescimento: come la sindrome WAGR (tumore di Wilms, Aniridia, anomalie Genitorurinarie, Ritardo mentale) nella quale assieme al gene PAX6 è coinvolta la mutazione del locus WT1. Da menzionare anche la sindrome di Denys-Drash (disgenesia gonadica con nefropatia ad esordio precoce caratterizzata da sclerosi mesangiale diffusa) dove abbiamo una mutazione dominante negativa di WT1. Altri esempi possono essere la sindrome di Bloom, la sindrome di Alagille, la sindrome di Li-Faumeni e la trisomia 18.
In generale è coinvolto il locus WT1 presente sul cormosoma 11, la cui mutazione (con meccanismo double hit o meno) si manifesta nel 15% delle forme sporadiche ed in alcune suddette sindromi, esso può agire sia da attivatore che da soppressore trascrizionale giocando un ruolo fonamentale nel corretto sviluppo genitourinario. Sono stati identificati altri due loci, WT2 e WT3, dei quali però non si conoscono ancora completamente le funzioni, ma si sospettano essere correlati come WT1 al corretto sviluppo dell’apparato genitourinario.
Tumore di Wilms – Segni e Sintomi
La patologia può risultare paucisintomatica per gran parte della sua evoluzione e solo in fase avanzata può presentare una massa palpabile addominale che si può accompagnare ad ematuria e dolore lombare.
Tumore di Wilms – Anatomia patologica e Stadiazione
Macroscopicamente vedremo una massa rotonda ben demarcata con colorito marrone-grigiastro di consistenza molle con foci di necrosi ed emorragia. Invece microscopicamente noteremo tessuto fibro-mixoide, cellule progenitrici piccole con scarso citoplasma 
ed anche cellule epiteliali formanti strutture renali immature e displastiche. In genere al Tumore di Wilms si associano tumori secondari, non è certo se dovuti all’azione del tumore di Wilms oppure della terapia.
La stadiazione è la seguente:
STADIO I: capsula intatta, tumore limitato al solo rene ed asportato con successo, nessuna diffusione ematica o metastasi, nessuna cellula tumorale ritrovata sui margini di resezione.
STADIO IIA: tumore esteso oltre il rene verso i vicini tessuti molli (grasso perineale, ureteri, surrene, vasi renali).
STADIO IIB: fissurazione intraoperatoria con estensione al fianco.
STADIO IIIA: tumore esteso oltre il rene verso i linfonodi dell’ilo e paraaortici, vena cava, muscolatura, organi addominali.
STADIO IIIB: rottura intraoperatoria con disseminazione intraperitoneale.
STADIO IV: presenza di metastasi ematogene.
STADIO V: tumore bilaterale.
La sopravvivenza a 2 anni dopo l’ntervento chirurgico varia dal 50% nei casi con istologia più sfavorevole a ben 80% nei casi meno gravi. Le metastasi si realizzano per via ematogena, più spesso al polmone.
Tumore di Wilms – Diagnosi
I mezzi diagnostici sono essenziali per consentire un corretto screening dei pazienti con sindromi malformative a rischio; importante è la rilevazione della’acido vanilmandelico (VMA), catabolita delle catecolammine, rilevabile nelle urine del paziente con Tumore di Wilms, accompagnato dalla rilevazione nelle stesse di ematuria, quest’ultima però non sempre presente. Il primo esame strumentale utilizzato è l’ecotomografia successiva ad una Rx addome. Seguono poi:
- Rx torace
- Scintigrafia
- TAC
- RMN
Si discute poi sull’impiego della cavografia e arteriografia. L’urografia è ormai in disuso.
Non è raro che la massa tumorale cresca molto velocemente in poco tempo, spesso a causa di un’emorragia interna alla massa che la 
dilata all’improvviso. Spesso la massa invade la vena cava e la trombizza del tutto, costringendo la genesi di molteplici circoli collaterali; a volte questi trombi sono molto lunghi, fino anche a raggiungere l’atrio destro, nel quale sono osservabili per via strumentale.
Tumore di Wilms – Terapia
I principali presidi terapeutici sono:
- Chirurgia
- Chemioterapia
- Radioterapia
Nel trattamento di stadi avanzati (IV-V) sarebbe opportuno impiegare una terapia preoperatoria che agevoli la successiva asportazione chirurgica e riduca il rischio di rottura intraoperatoria della massa.
La terapia preoperatoria può constare di:
- Chemioterapia
- Radioterapia
- Embolizzazione dei vasi renali
- Biopsia
- Stadio IV o V
- Massa non asportabile nell’immediato
- Presenza di trombo endocavale
L’impiego di questa terapia non solo facilita l’asportazione del tumore, ma riduce anche la necessità di approntare successivamente una terapia postoperatoria riducendo il volume della neoplasia prima dell’intervento.
La chirurgia impiegata per l’asportazione del Tumore di Wilms secondo protocollo AIEOP è la nefrectomia radicale extrafasciale associata alcampionamento dei linfonodi regionali o alla linfadenectomia retroperitoneale monolaterale.
Possono sussitere criteri di inoperabilità, alcuni dei quali possono comunque essere indicazione per una terapia preoperatoria, tra i quali:
- Trombosi cavale
- Alto rischio di rottura
- Adenopatie retroperitoneali
- Stadi avanzati (IV o V)
Risulta utile associare una corretta terapia farmacologica con l’uso di vincristina ed actinomicina D con buoni risultati specialmente negli stadi più precoci, infatti via via che il tumore evolve la sua sensibilità può diminuire fino a giungere ad una resistenza completa soprattutto al IV ed al V stadio.
